Файл: Введение. В представленном методическом пособии к аудиторной работе изложены темы по наиболее актуальным вопросам общей и частной реабилитологии. При разборе каждой темы уделяется большая роль медицинской сестры в том или ином аспекте реабилитации. Цель.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 957
Скачиваний: 34
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Вопросы:
-
Назовите особенности реабилитации онкобольных. -
Укажите этапы реабилитации онкобольных. -
В чем специфика реабилитационных мероприятий, применяемых по отношению к онкобольным. -
Что такое реконструктивная хирургия. -
Что такое ортезы, протезы и в чем их различие.
Список тем по УИРС:
-
Реконструктивная хирургия после мастэктомии. -
Виды органосохраняющих хирургических операций. -
Психологическая реабилитация онкобольных. -
Деонтология медицинского работника среднего звена.
Лекция №16: «Реабилитация пациенток в акушерстве и гинекологии».
(2 часа)
Значение изучения темы: Актуальность: Комплексная реабилитация больных с гинекологической патологией имеет большое значение в плане оздоровления данной нозологии.
Вопросы реабилитации в акушерстве и гинекологии актуальны, так как здоровье будущих матерей является одним из приоритетных направлений национального проекта « Здоровье».
Учебная цель: после изучения темы обучающийся должен:
Иметь представление: об основных методиках реабилитации больных с гинекологической патологией, реабилитацией в акушерстве и гинекологии.
Знать - виды, основные принципы реабилитации больных с гинекологической патологией, реабилитацией в акушерстве и гинекологии. Уметь - составлять реабилитационные программы на этапах медицинской реабилитации по вышеуказанным заболеваниям. -заполнять карту физической реабилитации
План:
-
Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов. -
Пельвиоперитонит и перитонит. -
Миома матки.
1.Воспалительные процессы органов малого таза (матки, придатков, брюшины) являются наиболее часто встречающимися гинекологическими заболеваниями. Свыше половины женщин, обращающихся за помощью в женскую консультацию, страдают воспалением внутренних половых органов и около 50 % из них требуют стационарного лечения. В структуре заболеваний гинекологического стационара, специализированного по оказанию скорой медицинской помощи, данная патология составляет от 17,8 % до 28%.
В настоящее время, благодаря разработке новых диагностических методов, расширились представления о возбудителях воспаления, о состоянии реактивности макроорганизма и, следовательно, об особенностях течения и эффективности лечения заболевания.
Спектр микробной флоры, вызывающей воспалительные процессы в половом аппарате женщин, весьма разнообразен. Не потеряла своего значения гонококковая инфекция.
По-прежнему значительна роль стафилококков и кишечной палочки. Из брюшной полости стафилококк удается высеять в 14,8 %, Е. соli в 8,9 % случаев. За последние годы заметно увеличилась доля неспорообразующей анаэробной флоры. Результаты исследований зарубежных авторов свидетельствуют о несомненной роли хламидийной инфекции в возникновении не только хронических, но и острых форм, воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин: культуральные или серологические исследования подтверждают наличие C. trachomatis в 18 - 46 % случаев. Воспалительные заболевания органов малого таза могут вызывать Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Удельный вес микоплазменных воспалений составляет 10 - 15 %.
Приведенные сведения отнюдь не исчерпывают всех возможных этиологических агентов, приводящих к воспалительным заболеваниям внутренних половых органов. Не столь уж редки случаи протозойных и вирусных инфекций, встречаются случаи актиномикоза придатков. Эндометриты и сальпингиты наиболее часто вызывают следующие виды микроорганизмов: гонококки, хламидии, аэробные и анаэробные стрептококки и стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, энтерококк, протей, бактероиды, микобактерия туберкулеза и актиномицеты.
Отечественные и зарубежные авторы единодушно подчеркивают, что в современных условиях к развитию воспалительных процессов нередко приводит смешанная флора, в том числе ассоциации аэробов и анаэробов, а также гонококк, который нередко сочетается с хламидийной инфекцией.
Проникновение инфекции в верхние отделы полового аппарата чаще всего происходит восходящим путем из влагалища и шейки матки. Подобным образом распространяется экзогенная инфекция, передающаяся половым путем (так называемые трансмиссивные заболевания): гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, вирусные и протозойные инфекции. Таким же путем в матку и ее придатки могут проникать представители эндогенной микрофлоры, вегетирующей во влагалище.
По современным представлениям, у больных и здоровых женщин, живущих половой жизнью, микрофлора влагалища характеризуется большим многообразием, отличаясь лишь количественным и качественным показателями. Она представлена аэробами как грамположительными (лактобактерии, коринебактерии, дифтероиды, разные виды стрептококков и стафилококков), так и грамотрицательными (кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей). Кроме того, из влагалища женщин выделяется и анаэробная флора, преобладающими видами которой являются пептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, лактобациллы и др. При этом анаэробная неспорообразующая флора заметно превалирует над аэробной.
Хотя микрофлора нижних отделов половых путей здоровых женщин относительно стабильна, однако существуют изменения в ее составе, связанные с менструальным циклом и другими особенностями макроорганизма. Так, в 1 фазе менструального цикла чаще, чем во II фазе, выделяют Е. соli, Bacteroides fragilis;; повышается интенсивность, роста микрофлоры во время менструации.
Механизм проникновения возбудителей из нижних отделов половых путей в маточные трубы до настоящего времени изучен, недостаточно. Предполагают наличие трех вариантов проникновения: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспортом за счет присасывающего эффекта брюшной полости.
Через неповрежденную защитную систему шейки матки довольно легко проникают гонококки, обладающие повышенной вирулентностью. Для инвазии гноеродной неспецифической инфекции требуются входные ворота, т. е. повреждение тканей. Эти условия создаются во время родов, абортов, таких инструментальных вмешательств, как гистеросальпингография, гистероскопия, гидротубация. Особое значение придается внутриматочной контрацепции. ВМК приводит к эрозированию поверхности эндометрия, локальному увеличению фибринолитической активности и продукции простагландинов, способствующих распространению инфекции.
В настоящее время многие авторы, обращают внимание на увеличение вероятности развития актиномикоза при использовании ВМК. На частоту выявления Actinomyces isгаеlii влияют тип контрацептива и длительность его пребывания в матке. Присутствие в ВМК меди способствует подавлению факторов, усиливающих рост этих анаэробных микроорганизмов. Шансы на развитие актиномикоза возрастают у женщин, пользующихся ВМК свыше 2 лет.
Инфицирование верхних отделов полового аппарата, в том числе маточных труб, яичников, брюшины малого таза, происходит восходящим путем; однако инфекция может распространяться через лимфатические и венозные сосуды матки, или через магистральный кровоток, а также - с соседних органов малого таза или брюшной полости. Следует отметить, что распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями в условиях раннего антибактериального лечения ограничено. В результате действия повреждающего агента наступает ответная реакция организма, как непосредственная - в очаге внедрения, так и общая - с вовлечением различных систем и органов. В очаге поражения развивается воспалительный процесс, выражающийся в деструкции паренхимы с высвобождением биологически активных веществ, в сосудистых реакциях с экссудацией, фагоцитозом, физико-химическими изменениями и параллельным усилением пролиферативных процессов. Характер микробной флоры влияет на характер патогенетических изменений в очаге поражения. Так, воспаление придатков, вызванное анаэробной инфекцией, протекает с обширной деструкцией ткани и образованием гнойников. Хламидийная инфекция приводит к усилению инфильтративных и пролиферативных процессов, способствующих развитию обширного спаечного процесса. Общая реакция организма женщины на внедрение инфекционного агента включает в себя изменение функций периферической и центральной нервной системы, гормонального гомеостаза, регионарной и общей гемодинамики и гемореологии. Воспалительные изменения женских половых органов существенно меняют иммунные и неспецифические защитные свойства организма. Как известно, состояние иммунитета оценивают по количеству и функциональной активности Т- и В- лимфоцитов. При остром воспалительном процессе внутренних половых органов на фоне относительного уменьшения количества лимфоцитов периферической крови происходят некоторое снижение содержания Т- лимфоцитов и выраженное повышение В-лимфоцитов. Для острого воспаления характерно уменьшение функциональной активности Т- лимфоцитов, которую можно проследить по снижению способности лимфо¬цитов к бласттрансформации, особенно при обострении длительно существующего хронического воспалительного процесса, особенно у женщин старше 35 лет, а также на фоне лейкоцитоза периферической крови. При остром течении воспалительных заболеваний внутренних половых органов существенно повышается содержание в сыворотке крови всех основных видов иммуноглобулинов. Для первичного острого воспаления характерно более выраженное повышение уровня 1дМ, а с увеличением длительности процесса возрастает содержание !^.
Клинические проявления воспалительных заболеваний малого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не только от характера инфекционного агента, возраста и предшествовавшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.
ЭНДОМЕТРИТ.
Острый эндометрит и эндомиометрит не относятся к часто встречающимся заболеваниям, требующим оказания экстренной помощи. Острые эндометриты и эндомиометриты диагностируются в 2,1 % случаев всех заболеваний или в 9,7 % - среди острых воспалительных процессов верхних отделов полового аппарата. Эндометриты часто сочетаются с поражением придатков матки, при этом яркие клинические проявления аднексита могут завуалировать признаки воспалительного процесса в матке, что, безусловно, отражается на статистических данных.
Этиология и патогенез. Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается вследствие восхождения инфекции через шеечный канал. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие высоковирулентные микроорганизмы, каким является гонококк. Обычно же проникновение бактерий в ткани эндо- и миометрия происходит при нарушении целостности шеечного барьера при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки шейки и тела матки, введение ВМК и других внутриматочных вмешательствах. Гематогенное, лимфогенное и контактное распространение инфекции на ткани стенки матки наблюдается значительно реже. Эндомиометрит в подобных случаях обязательно сочетается с воспалительными процессами внутренних половых органов иной локализации.
Клиника острого эндометрита во многом обусловлена характёром возбудителя заболевания, возрастом и состоянием здоровья женщины, особенностями предшествующих манипуляций на матке.
Гонорейный эндометрит в качестве изолированного заболевания наблюдается нечасто. Обычно заболевают молодые женщины, ведущие активную, часто беспорядочную половую жизнь. Начало воспалительного процесса в матке может быть спровоцировано родами, абортом, любыми внутриматочными манипуляциями. Однако, как указывалось выше, развитие, гонорейного эндометрита возможно при интактном цервикальном барьере. В подобных случаях начальные проявления заболевания, как правило, возникают в первые 14 дней менструального цикла и у части больных имеют достаточно выраженный характер: боль в нижних отделах живота, недомогание, головная боль, повышение температуры тела. Значительно чаще острый гонорейный эндометрит манифестирует только кровотечениями в виде затянувшейся менструации либо в виде кровяных выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных. Выделения нередко принимают сукровичный или гноевидный характер.
Общее состояние больных обычно оценивается как удов-летворительное. Пульс соответствует температуре тела. Живот остается мягким, безболезненным при пальпации, иногда отмечается умеренная болезненность над лоном. Вздутия кишок нет, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При осмотре наружных половых органов, влагалища и экзоцервикса можно выявить признаки гонорейного поражения нижних отделов мочеполового аппарата: уретрита, эндоцервицита, воспаления выводных протоков больших желез преддверия влагалища. Бимануальное исследование дает возможность определить обычное состояние шейки матки, некоторую болезненность тела матки, отсутствие изменений в придатках и параметрии. При первом обследовании больной до начала лечения необходимо произвести взятие материала из уретры, цервикального канала и прямой кишки для бактериоскопического и бактериологического исследования.
Часто приходится иметь дело с больными, страдающими острым эндометритом после самопроизвольного или искусственного аборта. В отечественном акушерстве самопроизвольным абортом принято считать прерывание беременности до 28-недельного срока. Выкидыш, совершившийся в первые 16 нед, т. е. до формирования плаценты, называется ранним; после этого срока - поздним. Эндометрит может осложнить самопроизвольный выкидыш любого срока.
Искусственное прерывание беременности в настоящее время производят разными методами:
1) так называемый мини-аборт, осуществляемый с помощью вакуум- аспирации при задержке месячных от 7 до20 дней;
2) традиционный аборт, производимый до 12-недельного срока путем расширения шейки матки и удаления плодного яйца кюреткой или вакуум - отсосом;
3) поздний аборт, выполняемый по медицинским показаниям с помощью интраамниального введения гипертонических растворов, внутривенного вливания простагландинов или окситоцина, операции малого кесарева сечения.
Все эти виды абортов могут осложняться острым эндометритом, частота которого зависит от срока и метода прерывания беременности, степени кровопотери, адекватности обезболивания. К предрасполагающим факторам относят общие заболевания (патология сердечно-сосудистой, дыха¬тельной, мочевыделительной, эндокринной и других систем и органов), воспалительные процессы половых органов в прошлом.