Файл: Введение. В представленном методическом пособии к аудиторной работе изложены темы по наиболее актуальным вопросам общей и частной реабилитологии. При разборе каждой темы уделяется большая роль медицинской сестры в том или ином аспекте реабилитации. Цель.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 956
Скачиваний: 34
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Во много раз чаще эндометриты и эндомиометриты являются осложнением искусственных криминальных абортов, производимых вне больничного учреждения.
Нарушение целостности шеечного барьера, значительные дефекты эндометрия позволяют возбудителям инфекции достаточно легко проникать в ткани стенки матки. Их рост поддерживают фибрин, сгустки крови, очаги некроза и возможное присутствие элементов плодного яйца. В качестве возбудителей острых послеабортных эндометритов в настоящее время выступают как аэробы (энтерококки, кишечная палочка, стрептококки группы В, стафилококки), так и анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Чаще из полости матки высеваются энтерококки и Е. соli, бактероиды и фузобактерии. Тяжесть заболевания во многом зависит от характера микрофлоры и степени бактериальной обсемененности полости матки. Острый эндометрит с тяжелой формой клинического течения, как правило, обусловлен внедрением аэробно¬анаэробных ассоциаций: кишечной палочки, стрептококка группы В, фузобактерий, пептококка и пептострептококка в различных сочетаниях. Значение хламидийной инфекции в развитии острого эндометрита после искусственного аборта до сих пор точно не определено. Большинство исследователей считают,— что клиника воспалительного процесса, обуслов¬ленного хламидиями, характеризуется более затяжным течением и менее выраженной симптоматикой. Микоплазмы могут быть этиологическим фактором эндометрита после любых внутриматочных вмешательств, в том числе после искусственного аборта, еще чаще — после самопроизвольного выкидыша, который не столь уж редко ими провоцируется.
Клиника острого эндометрита или эндомиометрита после аборта имеет довольно типичную картину. Заболевание начинается на 2 - 5-е сутки после вмешательства, при этом раннее проявление симптомов свидетельствует о более тяжелом течении его. Общее состояние женщины ухудшается, нередки ознобы. Повышается температура тела от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии. Появляются боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Больная жалуется на гноевидные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей, причем обильное гнойное, слизисто-гнойное, гнойно-сукровичное отделяемое указывает на возможную хламидийную инфекцию; гнилостный характер жидких гноевидных, иногда пенистых, выделений свидетельствует о вероятности анаэробной флоры. При наличии, остатков плодного яйца может быть довольно значительное кровотечение.
Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и кровопотери. Однако в большинстве случаев они имеют обычный цвет кожных покровов; влажный язык; тахикардию, соответствующую температуре тела; не измененное АД. Бледность, выраженная тахикардия, гипотония являются следствием сильного кровотечения. Серый колорит кожи говорит об интоксикации. Живот остается мягким, болезненным при пальпации нижних отделов.
Гинекологическое исследование позволяет определить обычной формы болезненную матку, находящуюся в состоянии субинволюции. При наличии в полости матки остатков плодного яйца малых сроков беременности наружный зев шейки матки остается приоткрытым, при поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец, за внутренним зевом можно пальпировать ткани плодного яйца и сгустки крови. Тело матки имеет шаровидную форму, инволюция ее значительно задерживается. Патологические изменения придатков и параметрия отсутствуют. Во время первого обследования до назначения антибактериальной терапии необходимо произвести забор материала для выявления возбудителей заболевания. Клинический анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом и повышением СОЭ.
Как правило, эндометрит, явившийся осложнением самопроизвольного или искусственного аборта, произведенного в больничных условиях, при своевременно начатой и адекватной терапии протекает благоприятно и ликвидируется в течение недели. Однако нельзя упускать из вида возможность распространения инфекции и развития такого тяжелейшего осложнения, каким является септический (или бактериально-токсический) шок.
Эндометрит после криминальных вмешательств протекает тяжелее, что объясняется массивным поступлением микрофлоры в матку, возможным механическим и химическим повреждением стенок матки, токсическим воздействием используемых для прерывания беременности веществ на орга¬низм женщины, а также поздним обращением за медицинской помощью подобного контингента больных. Указанные моменты могут способствовать распространению инфекции, вплоть до ее генерализации, и поэтому требуют четких действий и мобилизации всех необходимых средств и методов терапии.
В связи с распространением внутриматочных противозачаточных средств нередко приходится иметь дело с больными, у которых воспалительный процесс половых органов развивается при ВМК. Наличие ВМК облегчает трансцервикальное прохождение бактерий, а реакция тканей вокруг контрацептива способствует острому течению воспалительного процесса с быстрым абсцедированием. Клинические проявления заболевания носили выраженный характер. Лечение острых эндометритов должно осуществляться в условиях стационара. Никакие соображения экономического порядка не должны приниматься в расчет, так как данная патология, как правило, встречается у женщин молодого возраста, стоит задача восстановить здоровье пациентки, сохранив ей репродуктивную функцию.
Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности и адекватности их проведения. Начинать терапию необходимо не мешкая, сразу при поступлении больной в стационар. Объем проводимого лечения должен быть достаточным для каждого конкретного случая заболевания, но не чрезмерным. Усеченный курс не препятствует дальнейшему распространению инфекции или способствует хронизации процесса. Излишние назначения медикаментозных средств, помимо больших денежных затрат, могут приводить к усилению нежелательного побочного действия их и аллергизации больных.
Принципы лечения больных с острым эндометритом и эндо- миометритом общие, они характеризуются комплексностью, этиологической и патогенетической обоснованностью, индивидуальным подходом. Больной необходимо обеспечить постельный режим на весь период высокой температуры тела. Диета должна быть богатой витаминами, легко усвояемой, не приводящей к нарушению функции кишечника. Периодическая аппликация холода на низ живота обладает противовоспалительным, болеутоляющим и гемостатическим эффектом, так как местная гипотермия способствует уменьшению гиперемии и гипергидратации тканей в очаге воспаления, локальному снижению обменных процессов и потребления кислорода, ослаблению аллергических реакций, усилению активности антибиотиков.
Склонность к быстрому распространению инфекции из матки на придатки, параметральную клетчатку и брюшину малого таза диктует необходимость раннего начала антибактериальной терапии. Начинать лечение нужно сразу же после взятия материала для бактериоскопического и бактериологического исследования, останавливая свой выбор на препаратах, к которым проявляет чувствительность флора, имеющая наибольшее распространение в современных условиях. Различные ассоциации грамотри- цательных и грамположительных аэробов и анаэробов, хламидий и гонококка представляют тот спектр возбудителей острого эндометрита, который необходимо перекрыть назначением антибиотиков. Этому требованию удовлетворяют тетрациклины, цефалоспорины, левомицетин. Для, усиления антибактериального действия, направленного против анаэробной неклостридиальной флоры, включают препараты метронидазола. Все указанные лекарственные средства при острых эндометритах применяют в средних терапевтических дозировках.
Для лечения гонорейного эндометрита в настоящее время продолжают использовать антибиотики пенициллинового ряда. Однако в связи с тем, что восходящая гонорея (особенно спровоцированная внутриматочными манипуляциями) часто протекает как смешанная инфекция, целесообразно сочетать эти антибиотики с сульфаниламидами, нитрофуранами, метронидазолом или применять антибиотики широкого спектра действия. В инфузионной терапии нуждаются не все больные. В случае выраженной интоксикации назначают коллоидные и кристаллоидные кровезаменители: гемодез, полидез, реополиглюкин, изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы.
Непременной, патогенетически обоснованной, составной частью комплекса мероприятий при остром эндометрите (как и при воспалении половых органов иной локализации) является десенсибилизирующая терапии. С этой целью можно использовать любые имеющиеся в распоряжении препараты: димедрол, фенкарол, дипразин, диазолин, супрастин, тавегил. В зависимости от степени тяжести заболевания их назначают внутрь или парентерально. В качестве антиаллергических средств можно использовать 10 % растворы кальция хлорида или глюконата, которые вводятся внутривенно по 5 - 10 мл. Препараты кальция находят широкое применение для лечения острых эндомиометритов еще и потому, что они обладают способностью уменьшать проницаемость сосудов, оказывать кровоостанавливающее действие, способствовать сокращению матки.
Включение в комплекс лечебных мероприятий утеротонических средств мотивируется тем, что они улучшают отток лохий, уменьшают раневую поверхность эндометрия, снижают резорбцию продуктов микробного и тканевого распада. Можно себе представить, что подобный механизм лечебного действия препаратов, сокращающих матку, оказывается эффективным при эндометритах. При миометритах сократительную способность метки корректировать трудно, а в случае вовлечения в воспалительный процесс маточных вен назначение сильно, быстро, но кратковременно действующих утеротонических средств может способствовать распространению тромбов. Для улучшения оттока лохий применяют сеансы лаважа, которые проводят ежедневно в течение 3 - 5 сут. Длительность процедуры 1 - 2 часа, расход жидкости - 500 - 1000 мл. Перед процедурой растворы охлаждают до 4 - 5°С.
Включение лаважа в комплекс терапии эндометритов, возникших после абортов поздних сроков, способствует ускорению подавления инфекционного начала и предупреждению контаминации, помогает беспрепятственному отхождению некротических масс и раневого экссудата, содействует инволюции матки, продолжительность стационарного лечения при этом сокращается на 1 - 2 сут.
ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ.
При воспалительных заболеваниях женских половых органов очаг поражения чаще всего локализуется в придатках матки. В качестве возбудителей заболевания выступает широкий спектр микроорганизмов. Довольно часто причиной острого сальпингита является гонококк. Необходимо учитывать, что в современных условиях гонококк может вызывать воспалительный процесс в ассоциациях с. другой флорой, например с хламидиями, или создавать условия для инвазии, в трубы других микроорганизмов, в том числе неспорообразующих анаэробов.
Хламидии, микоплазмы, разнообразные представители аэробной флоры (стафилококки, кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиелла и др.) могут служить этиологическим фактором развития острого воспаления придатков, выступая изолированно или в ассоциациях друг с другом, причем в последних случаях заболевание протекает значительно тяжелее. Анаэробы (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.), играя важную роль в развитии острого сальпингита, чаще всего являются вторичной инфекцией, приводящей к резкому ухудшению клинической картины заболевания.
В патогенезе острого воспаления придатков основное значение имеет восходящий путь распространения инфекции. Предрасполагающими факторами являются менструация, использование ВМК, различные трансцервикальные диагностические и терапевтические вмешательства, прерывание беременности. Воспалительный процесс начинается с эндо-сальпингита, затем последовательно вовлекаются подслизистый слой, мышечная и серозная оболочки. В просвете трубы скапливается серозный воспалительный экссудат, который по мере прогрессирования процесса может становиться гнойным. При адгезии маточного и ампулярного конца труб формируется мешотчатое образование (гидросальпинкс или пио- сальпинкс).
Клинический опыт и данные морфологических исследований свидетельствуют о том, что яичники реже вовлекаются в острый воспалительный процесс. Если же оофорит возникает, то, как правило, он является вторичным, т. е. следствием распространения инфекции из соседних органов и тканей (маточная труба, аппендикс, сигмовидная кишка, брюшина малого таза). В первую очередь развивается острый периоофорит, при котором поражается покровный эпителий; после овуляции в воспалительный процесс вовлекается корковый слой. На месте лопнувшего фолликула или в желтом теле может формироваться абсцесс, а при полном расплавлении ткани яичника - пиоварий. При наличии в яичнике гнойника в некоторых случаях происходит деструкция окружающей его ткани и образуется единая полость с пиосальпинксом - тубовариальный абсцесс.
Клиника острого воспаления придатков имеет выраженную картину. Наиболее тяжело протекают аднекситы, вызванные анаэробной инфекцией, особенно в ассоциации с Е. соН и стафилококком. Менее выраженной симптоматикой и более затяжным течением характеризуются воспалительные процессы, обусловленные хламидийной инфекцией, микоплазмами.