Файл: Введение. В представленном методическом пособии к аудиторной работе изложены темы по наиболее актуальным вопросам общей и частной реабилитологии. При разборе каждой темы уделяется большая роль медицинской сестры в том или ином аспекте реабилитации. Цель.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 950
Скачиваний: 34
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Заболевание чаще всего поражает молодых женщин, ведущих активную половую жизнь. В настоящее время не вызывает сомнения связь воспаления придатков с методом контрацепции. При пользовании ВМК риск развития острого сальпингита повышается в 1,5 - 4 раза. Что касается оральных контрацептивов, то многие исследователи считают, что их применение уменьшает риск развития воспаления. Заболевание нередко начинается после или на фоне менструации, вслед за инвазивными методами диагностики и лечения (выскабливание матки, гистеросальпингография, гистероскопия, гидротубация и т. д.), после хирургических вмешательств на половом аппарате. Больные жалуются на боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область крестца, на внутреннюю поверхность бедер, реже в прямую кишку. При наличии хламидийной и гонококковой инфекции больную могут беспокоить боли в правом подреберье за счет развития перигепатита, сопровождающего воспалительный процесс внутренних половых органов (синдром Фитц-Хью-Куртиса).
Появление болей сопровождается подъемом температуры тела от субфебрильных цифр до гипертермии, общей слабостью, головной болью, тошнотой, реже рвотой, вздутием кишечника. Большинство больных предъявляют жалобы на гнойные, сукровичные или кровяные выделения из половых путей.
Обострение хронического воспаления придатков имеет сходную клиническую картину, однако начало заболевания женщины часто связывают с переохлаждением организма, тяжелой физической работой, умственным переутомлением, стрессовыми ситуациями. Наряду с усилением болевого синдрома для данной группы больных характерны нарушения сна, аппетита, повышенная раздражительность; быстрая утомляемость, неадекватные эмоциональные реакции.
Формирование гнойного очага в придатках может происходить при первично возникшем воспалительном процессе. Этому могут способствовать: характер инфекции (ассоциации микробных факторов); наличие ВМК; сопутствующие генитальные и экстрагенитальные заболевания; неадекватная терапия.
Однако в настоящее время гнойные воспалительные очаги в придатках матки могут формироваться постепенно по мере углубления патологического процесса. При этом уменьшается продолжительность ремиссий заболевания и увеличивается частота рецидивов. Каждое последующее обострение протекает тяжелее предыдущего: сопровождается температурной реакцией, ознобами, интоксикацией. Возникают жалобы со стороны толстой кишки, возможно появление дизурических расстройств.
Диагностика острого поражения придатков основана на данных анамнеза, особенностях течения, результатах клинического, лабораторных и аппаратных методов исследования.
Изучая анамнез больной, следует обращать внимание на особенности половой жизни, предшествующие трансцервикальные диагностические и/или лечебные вмешательства, прерывание беременности, операции на гениталиях, наличие и длительность использования ВМК. Необходимо выявить возможную связь начала заболевания с менструальным циклом: восхождение инфекции в фазу десквамации. При наличии в анамнезе заболеваний со сходными клиническими проявлениями - уточнить длительность его течения, характер и эффективность терапии, предрасполагающие факторы (переохлаждение, переутомление и т. д.), наличие нарушений менструального цикла и бесплодия.
Больные с острым сальпингитом или сальпингоофоритом предъявляют жалобы на боли разной степени интенсивности в нижних отделах живота с характерной иррадиацией в область крестца, поясницы и внутренних поверхностей бедер, гораздо реже - в прямую кишку. Боли возникают довольно остро или усиливаются постепенно в течение нескольких дней. В 60 - 65 % случаев женщины отмечают повышение температуры тела и патологические выделения из влагалища: кровяные, сукровичные, гноевидные. На рвоту в начале заболевания жалуются многие больные, однако многократная рвота часто свидетельствует о распространении инфекции за пределы придатков. Жалоба на частое болезненное мочеиспускание может указывать на воспаление придатков, вызванное спе¬цифической инфекцией (гонококк, хламидии, микоплазма).
Состояние больной при негнойном остром сальпингите или сальпингоофорите остается относительно удовлетворительным. Проявления интоксикации обычно отсутствуют. Цвет кожных покровов и слизистых не изменен. Язык влажный. Частота пульса соответствует температуре тела. Артериальное давление в пределах нормы. Пальпация нижних отделов живота болезненна, однако симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При наличии гнойного процесса в придатках (пиосальпинкс, пиовар, тубовариальное образование или тубовариальный. абсцесс) общее - состояние больной оценивается как тяжелое или средней степени тяжести. Цвет кожных покровов в зависимости от выраженности интоксикации бледный с цианотичным или сероватым оттенком. Пульс частый, но обычно соответствует температуре тела; несоответствие этих параметров появляется при микроперфорации гнойника в брюшную полость. Имеется тенденция к гипотонии вследствие изменения волемических показателей: снижение объемов Циркулирующей крови, плазмы и эритроцитов.
Язык остается влажным. Живот мягкий, может отмечаться умеренное вздутие его нижних отделов. Симптомы раздражения брюшины при отсутствии угрозы перфорации не выявляются, однако пальпация области гипогастрия, как правило, болезненна. Нередко там же удается прощупать образование, исходящее из органов малого таза. Пальпаторная граница опухоли выше перкуторной за счет сращения тубовариального абсцесса с петлями кишки.
При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить гнойные, сукровичные, серозно-гнойные или кровяные выделения. Результаты бимануального исследования зависят от стадии, степени вовлеченности и длительности течения воспалительного процесса в придатках. На ранних этапах острого серозного сальпингита структурные изменения в маточных трубах могут не определяться; отмечается лишь болезненность области их расположения и усиление боли при смещении матки. Прогрессирование процесса ведет к увеличению воспалительного отека тканей, и начинают пальпироваться мягковатые болезненные трубы. Если происходит склеивание фимбрий и окклюзия интерстициальных отделов труб, то воспалительный экссудат скапливается в их просвете: формируются сактосальпинксы. Эти мешотчатые образования пальпируются сбоку и сзади от тела матки. Одновременное вовлечение в воспалительный процесс маточных труб и яичников приводит к образованию единого конгломерата неправильной формы и неравномерной консистенции. У боль¬ных с обострением длительно существующего сальпингоофорита, не сопровождающимся активацией эндогенной инфекции, бимануальное исследование выявляет утолщенные, малоподвижные, умеренно болезненные, тяжистые придатки. Для подобных случаев характерна резкая болезненность боковых стенок малого таза. Бимануальное исследование при гнойном воспалении придатков дает возможность обнаружить несколько увеличенную матку, болезненную, особенно при ее смещении, нередко спаянную в единый конгломерат с увеличенными придатками. В некоторых случаях увеличенные придатки можно пропальпировать отдельно сбоку и сзади от матки. Довольно часто из-за резкой боли не удается получить четких данных о состоянии придатков. Но следует помнить, что для гнойного воспаления придатков в стадии ремиссии воспалительного процесса характерны довольно четкие контуры, плотная консистенция, некоторая подвижность при достаточно выраженной болезненности. При остром течении воспалительного процесса придатковое образование имеет нечеткие контуры и неравномерную консистенцию; оно, как правило, неподвижно, тесно связано с маткой и резко болезненно, ткани, окружающие матку и придатки, пастозны.
Обязательное исследование крови, в том числе в динамике течения заболевания, помогает установить остроту течения воспалительного процесса. Увеличение количества лейкоцитов свыше 9. 109/л, СОЭ выше 30 мм/ч, положительная реакция на С-реактивный белок (++) свидетельствуют о наличии гнойного образования с активным воспалительным процессом.
Необходимо тщательно изучить функцию почек у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки, особенно при наличии гнойных очагов. Исследование мочи выявляет начальные признаки почечной патологии, так называемый изолированный мочевой синдром. У больных с тубовариальным абсцессом он выражается в протеинурии, не превышающей 1 г/л, лейкоцитурии в пределах 15—25 в поле зрения; микрогематурии; появлении 1—2 гиалиновых и/или зернистых цилиндров. Появление мо¬чевого синдрома связано с интоксикацией, нарушением пассажа мочи, а в некоторых случаях свидетельствует о нерациональной антибиотикотерапии.
В наши дни трансабдоминальное ультразвуковое сканирование является распространенным методом исследования в гинекологической практике. Во многих случаях оно помогает диагностике острых воспалительных процессов внутренних половых органов, однако интерпретация эхограмм оказывается затрудненной если воспаленные маточные трубы увеличены незначительно, если в малом тазу существует обширный спаечный процесс или если у больной имеет место ожирение передней брюшной стенки. Когда при остром сальпингите удается визуализировать маточные трубы, то они имеют вид вытянутых неправильной формы однокамерных жидкостных образований с гомогенной внутренней структурой и тонкими стенками, расположенных сбоку или сзади от матки. Стенки пиосальпинкса имеют четкие контуры средней эхогенности, гнойный экссудат эхонегативен. Ультразвуковая дифференциальная диагностика пиовара и опухоли яичника практически невозможна из-за сходства их эхограмм, представленных округлой формы образованиями сниженной эхо-плотности с довольно четкой капсулой. Тубовариальный абсцесс лоцируется в виде неправильной формы многокамерного образования с нечеткими контурами. Более точная оценка состояния внутренних половых органов станет доступной после внедрения в практическую гинекологию трансвагинальной эхографии. С помощью данного метода появится возможность определить малейшие изменения в разных отделах маточной трубы и в структуре яичника, выявить границу между измененными придатками, распознать характер экссудата в них, детально изучить структуру тубовариального абсцесса.
В качестве дополнительного метода диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки довольно широко используется лапароскопия, с помощью которой можно не только уточнить диагноз и определить степень поражения маточных труб и яичников, но и получить материал для бактериоскопического и бактериологического исследования, разделить сращения, удалить скопления гноя, обеспечить подведение антибиотиков к очагу поражения и т. д. Риск лапароскопического исследования состоит в возможности распространения инфекции, что несколько ограничивает его применение.
Лапароскопическая картина дает четкое представление о характере и распространении воспалительного процесса в малом тазу. Гиперемированная, отечная, со слабой двигательной активностью маточная труба, из свободного ампулярного конца которой поступает мутное отделяемое, свидетельствует о наличии острого катарального сальпингита. При гнойном сальпингите на серозном покрове трубы можно увидеть фибри¬нозные или фибринозно-гнойные наложения и истекающий из ее просвета гной. Увеличение трубы с запаянным ампулярным концом указывает на формирование сактосальпинкса. Сделать вывод о наличии пельвиоперитонита позволяют гиперемия париетальной и висцеральной брюшины с участками кровоизлияний, фибринозных и/или гнойных наслоений; мутный, геморрагический или гнойный выпот в позадиматочном пространстве. При разрыве пиосальпинкса или тубовариального образования можно увидеть перфорационное отверстие; при обширном спаечном процессе об этом осложнении свидетельствует обильное поступление гноя из области измененных придатков.
Определенное значение для клиницистов имеет идентификация микробного фактора, вызвавшего острый воспалительный процесс. Более точное представление об этиологии заболевания можно получить при использовании культуральных методов исследования, как традиционных, так и с применением строгой анаэробной техники. Время, затраченное на бактериологическое исследование; окупается точностью получаемых результатов, обеспечивающих возможность эффективной коррекции антибактериальной терапии. Однако следует помнить, что достоверность результатов бактериологических анализов зависит не только и не столько от квалифицированной работы лабораторных служб, но и от правильности забора материала. Истинную причину воспалительного процесса отражают результаты исследования экссудата, взятого непосредственно из очага воспаления при чревосечении или лапароскопии. Несколько ниже достоверность исследования материала, полученного путем пункции заднего свода влагалища.