Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf

| 4 3 |
Сахарный диабет 2-го типа
Целевые уровни показателей липидного обмена
Категория риска
Категория больных
Целевые значения
холестерина ЛНП, ммоль/л
1
Очень высокого риска
Больные с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, или с поражением других органов-мишеней
2
или с 3 и более большими факторами риска
3
, или раннее начало СД 1-го типа длительностью > 20 лет
< 1,4 (УУР А, УДД 2)
Высокого риска
Больные СД длительностью ≥ 10 лет без поражения органов- мишеней + любой другой дополнительный фактор риска
< 1,8 (УУР А, УДД 1)
Среднего риска
Больные молодого возраста (СД 1-го типа < 35 лет или СД
2-го типа < 50 лет) с СД длительностью < 10 лет без других факторов риска
< 2,5 (УУР А, УДД 1)
1
Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л х 38,6 = мг/дл.
2
Протеинурия, СКФ < 30 мл/мин./1,73 м
2
, гипертрофия левого желудочка или ретинопатия.
3
Возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение.
Изменение образа жизни:
• пациентам с избыточной массой тела рекомендуется субкалорийная диета (1200–1500 ккал в сутки) и режим питания (дробно, 4–5 раз в день), резкие нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны;
• снижение веса на 5–10% за 3–6 мес., в дальнейшем – индивидуально;
• отказ от курения;
• употребление алкоголя возможно в количестве 1 УЕ (15 г этанола) – для женщин,
2 УЕ – для мужчин (количество вина для мужчин – менее 280 мл, женщин – 140 мл, кратность – не ежедневно);
• ограничение потребления поваренной соли (до 5–6 г/сут.);
• регулярные аэробные физические нагрузки (предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю по 30–60 минут).
Направление в школу диабета
Медикаментозное лечение
(назначается и корректируется эндокринологом или терапевтом /ВОП)
Показания
к назначению/ группы
Препараты
по МНН (примерный
перечень)
Суточная доза
(мг)
Кратность
приема
(раз/сут.)
Длительность
действия
(часы)
Комментарии
Для снижения инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани,
а также подавления продукции глюкозы печенью
Тиазолидиндионы
Пиоглитазон
15–45 1
16–24
Противопоказаны при заболеваниях печени:
• отеках любого генеза; хронической сердечной недостаточности любого функционального класса;
• остром коронарном синдроме;
• ИБС в сочетании с приемом нитратов;
• кетоацидозе;
• в комбинации с инсулином
(за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности);
• при беременности и лактации
Розиглитазон
2–8 1–2 12–24

| 4 4 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Показания
к назначению/ группы
Препараты
по МНН (примерный
перечень)
Суточная доза
(мг)
Кратность
приема
(раз/сут.)
Длительность
действия
(часы)
Комментарии
Бигуаниды
Метформин
500–3000 1–3 8–12
Противопоказан при СКФ
< 30 мл/мин./1,73 м
2
(при
СКФ 30–44 мл/мин./1,73 м
2
максимальная суточная доза не должна превышать 1000 мг), при печеночной недостаточности; остром коронарном синдроме; заболеваниях, сопровождающихся тяжелой гипоксией: алкоголизме, ацидозе любого генеза – беременности и лактации.
Разрешен у детей с 10 лет.
Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств
Метформин пролонгиро- ванного действия
500–2550 1–2 12–24
Для стимуляции секреции инсулина
Препараты сульфо- нилмочевины
(ПСМ)
Глибенкламид
1,75; 3,5 1,75–14 1–2 16–24
Противопоказаны при почечной
(кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
Не назначают с другими ПСМ, глинидами, инсулином короткого и ультракороткого действия
Гликлазид МВ
30–120 1
24
Гликлазид
80–320 1–2 16–24
Глимепирид
1–6 1
24
Гликвидон
30–180 1–3 8–12
Глипизид
5–20 1–2 16–24
Глипизид ретард
5–20 1
24
Глиниды
Репаглинид
0,5–16 3–4 3–4
Противопоказаны при почечной
(кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
Не назначают с другими глинидами, ПСМ, инсулином короткого и ультракороткого действия
Натеглинид
120–480 3–4 3–4
Средства с инкретиновой активностью
Ингибиторы ДПП4
Ситаглиптин
25–100 1
24
Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную, с соответствующим снижением дозы (линаглиптин, эвоглиптин без снижения дозы).
С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности
(кроме саксаглиптина, линаглиптина), хронической сердечной недостаточности.
Противопоказаны при кетоацидозе; беременности и лактации.
Не назначают с препаратами аГПП-1
Вилдаглиптин
50–100 1-2 16–24
Саксаглиптин
2,5–5 1
24
Линаглиптин
5 1
24
Алоглиптин
12,5–25 1
24
Гозоглиптин
20–30 1
24
Эвоглиптин
5 1
24

| 4 5 |
Сахарный диабет 2-го типа
Показания
к назначению/ группы
Препараты
по МНН (примерный
перечень)
Суточная доза
(мг)
Кратность
приема
(раз/сут.)
Длительность
действия
(часы)
Комментарии
Агонисты ГПП-1
Эксенатид для п/к инъекций
10–20 мкг
2 12
Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
Не назначают с препаратами иДПП-4
Эксенатид пролонгиро- ванного действия
(2,0 мг) для п/к инъекций
–
1 раз в неделю 168
Лираглутид для п/к инъекций
0,6–1,8 1
24
Ликсисенатид для п/к инъекций
10–20 мкг
1 24
Дулаглутид
(0,75, 1,5) для п/к инъекций
–
1 раз в неделю 168
Семаглутид
(0,25; 0,5; 1,0) для п/к инъекций
–
1 раз в неделю 168
Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Ингибиторы
НГЛТ-2
Дапаглифлозин 5–10 1
24
Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, снижении СКФ
< 45 мл/мин./1,73 м
2
(ипраглифлозин
< 30 мл/мин./1,73 м
2
).
Требуется осторожность при назначении: в пожилом возрасте
(см. инструкцию к применению); при хронических урогенитальных инфекциях – при приеме мочегонных средств.
Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств.
Совместимы с препаратами всех групп, в т. ч. инсулинами
Эмпаглифлозин 10–25 1
24
Канаглифлозин 100–300 1
24
Эртуглифлозин 5–15 1
24
Ипраглифлозин 50–100 1
24
Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике
Ингибиторы аглюкозидазы
Акарбоза
150–300 3
6–8
Противопоказаны при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации
Медикаментозное лечение
(назначается и корректируется эндокринологом или терапевтом/ВОП)

| 4 6 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Группа препаратов
Преимущества
Недостатки
Примечания
Инсулины
– человеческие
– аналоги
– Выраженный сахаро- снижающий эффект,
– снижают риск микро- и макрососудистых осложнений
– Высокий риск гипогликемии,
– прибавка массы тела,
– требуют частого контроля гликемии,
– инъекционная форма
Нет противопоказаний и ограничений в дозе
Группа препаратов
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Примечания
Инсулин растворимый
(человеческий генно-инженерный) короткого действия
Инсулин растворимый
Необходимость перекусов. Не применять с препаратами иДПП-4, аГПП-1, глинидами, сульфонилмочевины. Вводится дробно перед основными приемами пищи за 30–40 мин. до еды в п/к жировую клетчатку живота
Аналоги инсулина ультракороткого действия
Инсулин аспарт
Инсулин глулизин
Инсулин лизпро
Не применять с препаратами иДПП-4, аГПП-1, глинидами, сульфонилмочевины.
Можно вводить непосредственно перед приемом пищи или после еды.
Вводятся дробно перед основными приемами пищи, начало действия через 5–15 мин., пик действия через 1–2 часа, длительность действия 4–5 часов.
Перекусы не нужны
Инсулины средней продолжительности действия
Инсулин изофан человеческий генно-инженерный
Начало действия через 2 часа, пик действия через
6–10 часов, длительность действия 12–16 часов.
Вводится по времени, прием пищи после введения не требуется.
Перед введением следует тщательно перемешать
Длительного действия
(аналоги инсулина человека)
Инсулин гларгин
100 ЕД/мл
Начало действия через 1–2 часа, пик действия не выражен, длительность действия до 29 часов.
Вводится по времени, прием пищи после введения не требуется
Инсулин гларгин
300 ЕД/мл
Начало действия через 1–2 часа, пик действия не выражен, длительность действия до 36 часов.
Вводится по времени, прием пищи после введения не требуется
Инсулин детемир
Начало действия через 1–2 часа, пик действия не выражен, длительность действия до 24 часов.
Вводится по времени, прием пищи после введения не требуется
Сверхдлительного действия
(аналоги инсулина)
Инсулин деглудек
Начало действия через 30–90 мин., пик действия отсутствует, длительность действия более 42 часов.
Вводится по времени, прием пищи после введения не требуется
Готовые смеси инсулинов короткого действия и
НПХ-инсулинов
Инсулин двухфазный
(человеческий генно-инженерный)
Начало, пик и длительность действия такие же, как у инсулинов короткого действия и НПХ- инсулинов, то есть в смеси они действуют раздельно.
Перед введением следует тщательно перемешать
Готовые смеси аналогов инсулинов ультракороткого действия и протаминовых аналогов инсулинов ультракороткого действия
Инсулин лизпро двухфазный (ХумалогМикс
25, ХумалогМикс 50)
Инсулин аспарт двухфазный (Новомикс
30)
Начало, пик и длительность действия такие же, как у инсулинов ультракороткого действия и
НПХ-инсулинов, то есть в смеси они действуют раздельно.
Перед введением следует тщательно перемешать
Готовые комбинации аналогов инсулинов сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия
Инсулин деглудек + инсулин аспарт в соотношении 70/30
(Райзодег)
Начало, пик и длительность действия такие же, как у инсулинов сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия, то есть в комбинации они действуют раздельно
**Выбор режима инсулинотерапии и подбор суточной дозы осуществляет эндокринолог.
Запас инсулина должен храниться при температуре +2…+8
о
C. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, хранятся при комнатной температуре (до +30
о
C) в течение одного месяца. Перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру.
Для достижения целевых показателей HbA1c при неэффективности
или противопоказании приема других ССП (сахароснижающих препаратов**)

| 4 7 |
Сахарный диабет 2-го типа
Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов
Метформин
иДПП-4
ПСМ/
глиниды
ТЗД
иНГЛТ-2
арГПП-1
Базальный
инсулин
3
Инсулин
короткого
действия
3
Метформин
+
+
+
+
+
+
+
иДПП-4
+
+
+
+
НР
+
НР
ПСМ/
глиниды
+
+
+
+
+
+
НР
ТЗД
+
+
+
+
+
НР
1
НР
1
иНГЛТ-2
+
+
+
+
+
2
+
+
арГПП-1
+
НР
+
+
+
2
+
НР
Базальный инсулин
3
+
+
+
НР
1
+
+
+
Инсулин короткого действия
3

| 4 8 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Проблема
Рекомендованы (приоритет) Безопасны/нейтральны
Не рекомендованы
ХБП С 1-За
(СКФ > 45 мл/мин./
1,73 м
2
)
• иНГЛТ-2
• арГПП-1
(лираглутид, семаглутид)
• ПСМ (гликлазид MB)
• Метформин
• ПСМ
• иДПП-4
• арГПП-1
• ТЗД
• акарбоза
• инсулины
• ПСМ (глибенкламид при СКФ < 60 мл/мин./
1,73 м
2
)
ХБП С3б-5
(СКФ < 45 мл/мин./
1,73 м
2
)
• Метформин
(до ХБП СЗб)
• ПСМ (до ХБП С4)
• иДПП-4
• арГПП-1
(лираглутид, дулаглутид до ХБП С4)
• инсулины
• Метформин (при СКФ
< 30 мл/мин./1,73 м
2
)
• ПСМ (глибенкламид)
• иДПП-4 (гозоглиптин)
• иНГЛТ-2 (ипраглифлозин при СКФ
< 30 мл/мин./1,73 м
2
)
• арГПП-1 (при СКФ
< 30 мл/мин./1,73 м
2
)
• ТЗД
• акарбоза
Ожирение
• Метформин
• арГПП-1
• иНГЛТ-2
• иДПП-4
• акарбоза
Вызывают прибавку массы тела (но при клинической необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта)
• ПСМ
• ТЗД
• инсулины
Гипогликемии
Препараты с низким риском:
• метформин • иДПП-4
• арГПП- 1 • иНГЛТ-2
• ТЗД • акарбоза
Препараты с высоким риском:
• ПСМ/глиниды
• инсулины
Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП
Препараты
Стадия ХБП
Метформин
С 1–3*
Глибенкламид
(в т. ч. микронизированный)
С 1–2
Гликлазид и гликлазид МВ
С 1–4*
Глимепирид
С 1–4*
Гликвидон
С 1–4
Глипизид и глипизид ретард
С 1–4*
Репаглинид
С 1–4
Натеглинид
С 1–3*
Пиоглитазон
С 1–4
Росиглитазон
С 1–4
Ситаглиптин
С 1–5*
Вилдаглиптин
С 1–5*
Саксаглиптин
С 1–5*
Линаглиптин
С 1–5
Алоглиптин
С 1–5*
Препараты
Стадия ХБП
Гозоглиптин
С 1–3а
Эквоглиптин
С 1–4*
Эксенатид
С 1–3
Лираглутид
С 1–4
Ликсисенатид
С 1–3
Дулаглутид
С 1–4
Семаглутид
С 1–4
Акарбоза
С 1–3
Дапаглифлозин
С 1–3а
Эмпаглифлозин
С 1–3а
Канаглифлозин
С 1–3а
Ипраглифлозин
С 1–3
Эртуглифлозин**
С 1–3а
Инсулины, включая аналоги
С 1–5*
Примечания
*При ХБП С 3б–С 5 необходима коррекция дозы препарата.
Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С 1–2 до С 3–5, что требует снижения дозы инсулина.
**Регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г.