Файл: Введение. Предмет и задачи микробиологии.doc

В зависимости от типа воздействия на микробную клетку антибиотики классифицируют на две группы:
1) Бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, полимиксины и др.).

2) Бактериостатические (макролиды, тетрациклины, линкомицин, хлорамфеникол и др.).
6 вопрос: Осложнения при антибиотикотерапии.

Наиболее частыми осложнениями анти­микробной химиотерапии являются:

1) Токсическое действие препаратов – развитие этого осложнения зависит от свойств самого препарата, его до­зы, способа введения, состояния больного и проявляется только при длительном и систе­матическом применении антимикробных химиотерапевтических препаратов, когда созда­ются условия для их накопления в организме. Токсическое действие на печень оказывают тетрациклины, эритромицин. На почки действуют аминогликозиды. Кроме того, аминогликозиды могут вызвать необратимое поражение слухового нерва. Тетрациклины нарушают формирование костного скелета и эмали зубов, поэтому их нельзя назначать беременным женщинам и детям до 12 лет. Левомицетин и сульфаниламиды поражают органы кроветворения. Цефалоспорины нарушают синтез витамина К, в результате чего возможны кровотечения.

Предупреждение осложнений состоит в от­казе от противопоказанных данному пациенту препаратов, контроле за состоянием функций печени, почек и т. п.
2) Дисбиоз (дисбактериоз). Антимикробные химиопрепараты, особен­но широкого спектра, могут воздействовать не только на возбудителей инфекций, но и на чувствительные микроорганизмы нормаль­ной микрофлоры. В результате формируется дисбиоз, поэтому нарушаются функции ЖКТ.

Предупреждение последствий такого рода осложнений состоит в назначении, по возможности, препаратов узкого спектра действия, сочетании лечения основного заболевания с противогрибковой терапией, витаминотерапей, применением эубиотиков и т. п.
3) Отрицательное воздействие на иммунную систему – аллергические реакции. Причинами развития гиперчувствительности может быть сам препарат, продукты его распа­да, а также комплекс препарата с сывороточ­ными белками.

Предупреждение осложнений состоит в тща­тельном сборе аллергоанамнеза и назначении препаратов в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента. Кроме того, антибиотики обладают некоторым иммунодепрессивным действием и могут способство­вать развитию вторичного иммунодефицита и ослаблению напряженности иммунитета.

---

4) Эндотоксический шок (терапевтический). Это явление, которое возникает при лече­нии инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Введение антибиотиков вызывает гибель и разрушение клеток и вы­свобождение больших количеств эндотокси­на.

5) Взаимодействие с другими препаратами. Антибиотики могут способствовать потен­цированию действия или инактивации других препаратов (например, эритромицин стиму­лирует выработку ферментов печени, которые начинают ускоренно метаболизировать ле­карственные средства разного назначения).

6) Побочное воздействие на микроорганизмы.

Применение антимикробных химиопрепаратов оказывает на микробы не только прямое угнетающее или губительное воздействие, но также может привести к формированию ати­пичных форм и появлению устойчивых к антибиотикам штаммов.

7 вопрос: Принципы рациональной антибиотикотерапии

Профилактика развития осложнений со­стоит, прежде всего, в соблюдении принципов рациональной антибиотикотерапии

1) Микробиологический принцип. До назна­чения препарата следует установить возбу­дителя инфекции и определить его индиви­дуальную чувствительность к антимикроб­ным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра дейс­твия, Если возбудитель неизвестен, то обычно назначают препараты более широ­кого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вы­зывающих данную патологию.

2) Фармакологический принцип. Учитывают особенности препарата — его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов. Определяют дозы препаратов, способ введения, продолжительность лечения.

3) Клинический принцип. При назначении пре­парата учитывают, насколько безопасным он бу­дет для данного пациента, что зависит от ин­дивидуальных особенностей состояния больного. Нужно учесть общее состояние больного, его пол, возраст, сопутствующие заболевания, иммунный статус организма, наличие беременности.

4) Эпидемиологический принцип. При подборе антибиотика необходимо знать, к каким антибиотикам устойчивы микроорганизмы в среде, окружающей больного (в отделении, больнице, регионе), насколько часто встречаются устойчивые к антибиотикам штаммы.

---

5)Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только по­терять свою активность, но и стать токсич­ным за счет деградации. Немаловажна также и стоимость препарата.

8 вопрос: Устойчивость бактерий к антибактериальным препаратам.
Нерациональное применение, а порой, и злоупотребление противомикробными препаратами, способствовало эволюции микроорганизмов с развитием у них различных механизмов устойчивости к действию антибиотиков. Вследствие этого, участились случаи неудач при лечении инфекционных болезней антибиотиками.

Различают естественную (природную) и приобретенную устойчивость (резистентность) микроорганизма к действию антимикробного агента.

Естественная устойчивость является видо- или родоспецифичной и является стабильным признаком. Приобретенная устойчивость вначале формируется у отдельных штаммов какого-либо вида или рода, а в дальнейшем возможно ее широкое как внутри-, так и межвидовое распространение.
Генетические механизмы формирования устойчивости связаны либо с мутациями в имеющихся генах микроорганизма, либо с приобретением микроорганизмом новой для него генетической информации в результате конъюгации, трансдукции или трансформации. Гены резистентности могут быть на хромосомах, так и на плазмидах.

Известны пять основных биохимических механизмов устойчивости:
 
1) Недостаточная проницаемость клеточной стенки микроорганизма, ограничивающая поступление антибиотика к мишени клетки.
2) Изменение или элиминация мишени действия антибиотика.
3) Развитие микроорганизмом альтернативных ферментативных путей, которые не блокируются под воздействием антибиотика.
4) Разрушение или инактивация препарата.
5) Активное выведение антибиотика из микробной клетки.

Быстрее других устойчивость к антибиотикам приобретают стафилококк, шигеллы, кишечная палочка. Как правило, не формируется антибиотикоустойчивость у стрептококков и гонококков. В некоторых случаях у бактерий образуются даже антибиотикозависимые формы.

Предупредить развитие антибиотикоустойчивости невозможно. Однако для того, чтобы не усугублять эту проблему, нужно придерживаться основных правил:

1) Применять антибиотики строго по показаниям.

2) Избегать использования антибиотиков с профилактической целью.

3) Через 10- 15 дней антибиотикотерапии производить смену препарата, учитывая, что у микробов существует перекрестная устойчивость к антибиотикам одного класса.

---

4) По возможности использовать антибиотики узкого спектра действия.

5) Через определенное время производить смену антибиотика не только в отделении, больнице, но и в регионе.

6) Ограниченно применять антибиотики в ветеринарии (ни в коем случае как фактор роста).
9 вопрос: Методы оценки антибиотикочувствительности.
Для того, чтобы подобрать необходимые препараты, нужно до назначения лечения взять у больного материал для исследования, выделить чистую культуру возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам- антибиотикограмму.

Исследованию подлежат как микроорганизмы, выделенные из патологического материала, полученного от больных, так и выделенные из объектов внешней среды.
Этапы проведения исследования по оценке антибиотикорезистентности приведены ниже, содержание каждого из этапов будет рассмотрено в соответствующих разделах.
1. Оценка целесообразности изучения антибиотикорезистентности выделенного микроорганизма (определение показания для проведения исследования).
2. Выбор методов проведения исследования и контроля качества
3. Выбор антибактериальных препаратов, подлежащих включению в исследование, его проведение, интерпретация результатов и выдача рекомендаций по лечению

В клинической практике для этих целей чаще всего используют диско-диффузионный метод (ДДМ), либо метод серийных разведений (МСР) – автоматизированный или ручной. Для этих методов необходимо предварительно выделять чистую культуру возбудителя из клинического образца, для чего требуется 18 – 24 и более часов. Далее, в случае ДДМ, чистую культуру возбудителя инкубируют на агаризованной питательной среде, на поверхность которой помещают диски с испытуемыми антибиотиками. По диаметру зон подавления роста возбудителя судят об эффективности антибиотиков против данного возбудителя. Недостатками ДДМ является большая продолжительность (от 18 и более часов) и трудоемкость анализа, зависимость его результатов от правильности приготовления стандарта мутности микробной суспензии и ряда неконтролируемых факторов: незначительного изменения состава, влажности или сдвига рН агаризованной питательной среды и так далее. В случае МСР сравнивают скорости роста чистой культуры возбудителя (по изменению оптической плотности микробной суспензии) в течение 12 и более часов в присутствии (проба) и при отсутствии (контроль) исследуемого антибиотика. МСР в автоматизированном варианте позволяет оценивать антибиотикочувствительность возбудителя быстрее, но требует дорогостоящего оборудования и ограничивает исследователя имеющимся в лаборатории коммерческим набором планшетов с антибиотиками для инкубирования культуры возбудителя.

---

В основу использованного биолюминесцентного метода положено измерение биолюминесценции (свечения), возникающей при взаимодействии аденозин-5-трифосфата (АТФ) с АТФ-реагентом (готовой реакционной смесью, содержащей фермент – люциферазу светляков и люциферин). Интенсивность биолюминесценции пропорциональна концентрации АТФ в реакционной смеси, которая, в свою очередь, пропорциональна титру жизнеспособных микробных клеток в анализируемом образце. При проведении анализа сравнивали интенсивность биолюминесценции в аликвотах микробной суспензии, содержащих исследуемые антибиотики (проба) и без антибиотика (контроль) через 5 часов инкубирования и рассчитывали коэффициент подавления роста микробных клеток под действием антибиотика. Предложены критерии оценки антибиотикочувствительности возбудителя биолюминесцентным методом. Результаты оценки антибиотикочувствительности возбудителя, полученные предложенным методом и ДДМ, либо МСР, хорошо совпали (коэффициент корреляции более 88%).
Обычные методы определения чувствительности возбудителя к антибиотику в хирургической практике недостаточно информативны, так как ответ клиницисты получают на 3—7-и сутки, когда в препарате уже нет надобности или когда уже произошла смена возбудителя раневого процесса более патогенным госпитальным штаммом микроба. Экспресс-методы определения чувствительности позволяют уже на следующие сутки получить ответ и целенаправленно проводить антибактериальную терапию. Эти ускоренные методы основаны на:

1) способности антибиотиков подавлять ферментативную  активность чувствительных к ним микробов, что сопровождается изменением цвета соответствующего индикатора;

2)  изменении окислительно-восстановительного потенциала питательной среды в процессе роста микроорганизмов, о чем судят по изменению цвета добавляемых   к  среде   индикаторов;

3) обнаружении образования инволюционных форм бактерий под воздействием антибиотика при фазовоконтрастной    микроскопии  

4) применении методов целлюлознофлюоресцирующих  антител  и  ускоренной   биохимической   диагностики возбудителя по 12 рациональным при знакам, учитываемым на 4 комплексных средах 

5) способности дезаминировать фенилаланин   и   триптофандезаминазу протеев

6)  более высокой протеолитической активности синегнойной палочки

7)  выявлении меченных радионуклидами  антител

Для экспресс-диагностики анаэробной инфекции используются люминесцентная и фазово-контрастная микроскопия

---