Файл: Протокол 6 от 28 августа 2008 года медицинская психология учебное пособие для самоподготовки студентов под редакцией профессора.pdf

Задание 10. Больной Е., 26 лет, в течение 3-х лет страдает шизофренией,
после очередного обострения, спровоцированного скандалом между родителями, находится на лечении в психиатрическом стационаре. В
отделении больного посещает только мать, по словам которой, муж (отец.)
отказывается признать наличие болезни у сына, считает его лентяем,
обвиняет мать в том, что она «покрывает бездельника». По этому поводу в семье часто бывают скандалы, во время которых мать защищает сына, а больной «закрывается в своей комнате и плачет». После разъяснительной беседы и купирования у больного психотических симптомов семья включена в программу семейной терапии, занятия посещают все члены семьи. Данная система мероприятий относится к:
1.
Психогигиене
2.
Первичной психопрофилактике
3.
Вторичной психопрофилактике
4.
Третичной психопрофилактике
5.
Реабилитации
Психотерапия дословно означает «лечение души» (от греч. psyche –
душа, therapeia – лечение). Определения термина «психотерапия» включают такие понятия как больной, болезнь или здоровье, лечебные воздействия.
Существует множество вариантов определения понятия «психотерапия»,
например:
- система лечебных воздействий на психику и через психику – на организм человека;
- специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья;
- процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание;
- целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами (Кратохвил).
Психотерапевтическое вмешательство
(психотерапевтическая интервенция) – вид психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия (методов психотерапии).
При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, "опытная") соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.
Современные методы психотерапии.
Психодинамический подход утверждает, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Личность, по Фрейду, состоит из трех основных компонентов.
Первый компонент – «ид», оно – резервуар бессознательной энергии,
включающий базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются (Эрос – инстинкт удовольствия и секса, Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или аутоагрессию). «Ид»
ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других, т.е. действует согласно принципу удовольствия.
Второй компонент личности – «эго», я – разум. «Эго» находит компромиссы между неразумными требованиями «ид» и требованиями реального мира, т.е. действует согласно принципу реальности. «Эго»
пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствие осознания или отреагирования импульсов, исходящих из «ид», «Эго» - исполнительная власть личности.
Третий компонент личности – «суперэго» - развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных

ценностей. «Суперэго» - это наша совесть, наши «надо» и «нельзя».
«Суперэго» действует на основе принципа морали, нарушение его норм приводит к чувству вины.
Инстинкты («ид»), разум («эго») и мораль («суперэго». часто приходят в столкновение между собой, в результате чего возникают интрапсихические
(психодинамические) конфликты. Фрейд считал, что число этих конфликтов,
их природа и способы разрешения придают форму личности и определяют многие аспекты поведения. Личность проявляется в том, как человек решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей. В норме адаптивное поведение связывается с малым количеством конфликтов или с эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам.
Наиболее важная функция «эго» - образование защитных механизмов против тревоги и вины. Защитные механизмы (вытеснение, проекция,
замещение, образование реакции, рационализация, отрицание, сублимация и др.) – это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций. Невротическая тревога, по Фрейду, является сигналом того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.
В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики как метод свободных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не поддавая их анализу и критике, а психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис)
значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность. Сходным образом происходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок) человека,
за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания.
Психоанализ (и психоаналитически ориентированная психотерапия)
ставит перед собой следующие задачи:
- добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического, или психодинамического, конфликта;
- проработать конфликт, т.е. проследить, как он влияет на актуальное поведение и на интерперсональные отношения.
Основным показанием для применения психоаналитической психотерапии является анализируемость пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства.
Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, доступной непосредственному наблюдению. Норма - это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение, сформировавшееся в результате неправильного научения. Таким образом, целью психологического вмешательства является научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные
(эталонные, нормативные, правильные).
Методически научение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения,
существующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание,
научение по моделям, социальное научение). Не имея четких представлений о научно-психологических основах того или иного конкретного метода поведенческой психотерапии, невозможно применять его эффективно.
Поведение психотерапевта в рамках этого подхода также строго обусловлено теоретической концепцией. Показаниями к применению поведенческой

психотерапии являются тревожные состояния, сексуальные нарушения,
межличностные и супружеские проблемы, хронические психические расстройства (шизофрения), детская психопатология (нарушения поведения,
агрессивность, делинквентность, гиперактивное поведение, аутизм).
Гуманистическое направление исходит из признания уникальности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. В самом общем виде невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт,
способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции.
Необходимость создания условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового эмоционального опыта,
определяет специфические особенности поведения психотерапевта, его роль,
позицию, ориентацию и стиль.
Гуманистическая психотерапия основывается на следующих предположениях:
1.
Лечение есть встреча равных людей (энкаутер), а не лекарство,
предписываемое специалистом. Такое лечение помогает пациенту восстановить свой естественный рост, чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть по мнению других.
2.
Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности,
самопринятию и выражению пациентами своих чувств, особенно тех,
которые они подавляли и которые блокируют их рост. Терапия способствует инсайту как осознанию текущих чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов, как в психоанализе.
3.
Наилучший способ создания этих правильных условий –
установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и поддержку. Улучшение наступает не вследствие применения специальных техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.
4.
Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.
Общая цель психотерапии состоит в помощи пациентам изменить свое мышление и поведение таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. Современные методы психотерапии базируются на личностном подходе, который реализуется в следующих направлениях:
- изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий;
- учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов;
- ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения.
Последовательность психотерапевтического процесса:
- установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;
- прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени,
пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;
- определение «психотерапевтических мишеней»;
- применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;
- закрепление достигнутых результатов;
- окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем,
связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).
Принципы психотерапии:
- выбор метода психотерапии осуществляется в соответствии с

имеющимися у пациента показаниями, на основании изучения личности больного;
- психотерапевтическое вмешательство направлено на личностное развитие, профилактику, лечение или реабилитацию имеющихся у пациента проблем;
- целевой ориентацией психотерапии является достижение изменений в когнитивной, эмоциональной, поведенческой сферах;
- любой из психотерапевтических методов опирается на теорию происхождения, развития, сохранения и изменения личности;
- достигнутые в процессе психотерапии изменения должны подвергаться эмпирической проверке;
- психотерапевт должен иметь профессиональное и юридическое право использовать данный метод психотерапевтического вмешательства.
Показания к психотерапии.
Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и течении болезни. Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания (то есть, чем более понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов.
Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие "последствия заболевания" можно конкретизировать.
Они могут быть связаны с клиническими,
психологическими и социально-психологическими проблемами. Во-первых,
это возможная вторичная невротизация, то есть манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогностическая или, напротив,
ипохондрическая и т.д.). также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами. В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психологических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и
удовлетворения значимых для личности отношений, установок,
потребностей, стремлений; изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов;
неуверенности в себе и снижению самооценки; формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и пр. В- четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование в ходе болезни повышенной сензитивности, тревожности,
мнительности, эгоцентричности и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях. Безусловно, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.

жидкостью, и, когда он начинает ее вдыхать, осуществляют внушение,
направленное на восстановление нарушенных функций, обычно истерической природы (мутизм, стойкие гиперкинезы, паралич и т. д.).
Впервые об использовании методики "маски" упоминается в лекции выдающегося психоневролога Флексига, состоявшейся в Лейпциге в 1924 г.;
демонстрировалась девушка, вообразившая, что у нее стеклянный зад. Боясь "разбить" его, она не садилась и не ложилась на спину. Флексиг пообещал пациентке удалить все стеклянные части оперативным путем. Больную в присутствии студентов уложили на стол, на лицо была наложена эфирная маска, один из ассистентов разбил над ее головой стеклянный сосуд,
профессор произвел соответствующее внушение, после которого больная встала, спокойно села на предложенный ей стул и объявила, что она чувствует себя полностью выздоровевшей. Косвенное внушение с использованием "маски" чаще применяется при зафиксированных истерических нарушениях как завершающий этап личностно- ориентированной психотерапии, подготовившей пациента к "отказу" от симптома (выполнявшего приспособительные, адаптивные функции).
Использование "маски" в подобных случаях убеждает в ценности симптомо- ориентированных методов, если применение их основывается на адекватном понимании механизмов развития невроза и включается в систему патогенетически обоснованной психотерапии.
Психотерапевтическое
опосредование
и
потенцирование
биологической терапии. В широком понимании это усиление эффективности биологической терапии, к которой в первую очередь относятся фармакологические средства, физиотерапия, другие физико- химические факторы, например, имеющие целью непосредственное воздействие на мозговую ткань (электросудорожная терапия и др). с помощью суггестивных приемов. В механизмах психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии представлены психологические явления различного уровня. К ним в первую очередь относятся макропсихологические процессы и процессы массовых коммуникаций. Это тенденции общественного сознания, культурные особенности, коллективные и групповые верования, а также такие явления,
как мода и психологические аспекты действия средств массовой информации. В последнее время все активнее в процессы лечения вмешивается реклама, и ее воздействия нельзя не учитывать.
Помимо макропсихологических, на психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии влияют также микросоциальные процессы, относящиеся к малым группам, в первую очередь реальным, в которые включен пациент. На этом уровне особое значение приобретает характер взаимодействия в терапевтической диаде "врач-больной". Сложность и многоплановость процесса терапевтической коммуникации известна. Так, например, обсуждение с пациентом планируемого лечения в значительной мере повышает его эффективность и снижает частоту и выраженность негативных эффектов биологической терапии. Индивидуально-психологические эффекты психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии в современной психотерапии изучены в большей степени и описываются в первую очередь через процессы косвенного (опосредованного, вооруженного) внушения и плацебо-эффекты.
Однако психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии может рассматриваться и как самостоятельный психотерапевтический подход. Основные его принципы: учет оценочных суждений больного о том лечении, которое врач намерен ему назначить; учет мнения пациента о препарате; формирование эмоционального положительного отношения больного к предстоящему лечению;
формирование реакции ожидания лечебного действия препарата;
потенцирование лечебного эффекта как врачом, так и остальным медицинским персоналом, принимающим участие в лечении больного;
дезактуализация возможных побочных явлений, связанных с приемом препарата; аксиологическая переориентация значимости для больного