Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

Повреждение связочного аппарата коленного сустава

Причиной повреждения связок коленного сустава являются чрезмерные движения в суставе (переразгибание, скручивание конечности по оси, приведение или отведение голени). Иногда повреждение происходит в результате удара или давления на голень.

Классификация

Выделяют следующие степени повреждения связок коленного сустава:

I степень. Частичный разрыв связок коленного сустава (рвутся отдельные волокна);

II степень. Неполный разрыв связок (надрыв связок коленного сустава);

III степень. Полный разрыв связок коленного сустава. Как правило, сочетается с повреждением других элементов сустава (капсулы, менисков, хрящей и т.д.).

С учетом локализации травмы в травматологии выделяют повреждения боковых (наружной и внутренней) и крестообразных (передней и задней) связок.

Повреждение боковых связок коленного сустава

Повреждение наружной боковой связки коленного сустава Симптомы

Больной жалуется на боли в области повреждения, которая усиливается при отклонении голени кнутри. Движения ограничены. Сустав отечен, определяется гемартроз. Выраженность симптомов зависит от степени повреждения связок коленного сустава. При полном разрыве выявляется разболтанность в суставе.

Повреждение внутренней боковой связки коленного сустава Симптомы

Сустав отечен, определяется болезненность при прощупывании, движениях, отклонении голени кнаружи. Выявляется гемартроз. Движения ограничены. Полный разрыв сопровождается избыточной подвижностью в суставе.

Лечение повреждений боковых связок коленного сустава

Растяжение и надрыв связок коленного сустава травматологи лечат консервативно. Место повреждения обезболивают раствором новокаина. При большом количестве крови в суставе проводят пункцию. На ногу накладывают гипсовую шину от лодыжек до верхней трети бедра.

Полный разрыв внутренней боковой связки также лечат консервативно. При полном разрыве наружной боковой связки требуется хирургическое вмешательство.

Повреждение крестообразных связок коленного сустава

Причиной повреждения передней крестообразной связки становится удар или давление на заднюю поверхность согнутой голени. Задняя крестообразная связка повреждается при переразгибании голени или удар по передней поверхности голени.

---

Симптомы

Коленный сустав отечен, болезненен. Определяется жидкость (гемартроз). Основным клиническим признаком разрыва крестообразных связок является симптом выдвижного ящика.

Если голень смещается кпереди, это говорит о несостоятельности передней крестообразной связки. Если голень смещается кзади, значит, нарушена целостность задней крестообразной связки. В случае частичного разрыва (растяжения) крестообразных связок данный симптом может быть отрицательным.

Для более полного исследования сопутствующих повреждений при повреждении связок коленного сустава проводят диагностическую артроскопию коленного сустава.

Лечение

При частичных разрывах проводится консервативное лечение: пункция сустава, наложение гипсовой шины на срок до 5 недель. Полный разрыв связок является показанием к операции.

Восстановить целостность связок можно классическим методом (через открытый доступ) или эндоскопически.

Операцию выполняют через 5-6 недель с момента травмы. Хирургическое вмешательство в более ранние сроки не проводят, так как оно может повлечь за собой развитие контрактуры (ограничения движений) в суставе.

2. 
   Ампутации и экзартикуляции конечностей. Показания, классификация, техника обработки лоскутов, костей, сосудов, нервов.
   

Абсолютные показания к ампутации:

• 
  отчленение конечности с критическим сроком аноксии, когда ее репланта­ция может привести к почечной недостаточности;
  
• 
  множественная травма конечности с размозжением мягких тканей, сосудисто-нервных пучков и многоосколочными переломами, когда ее реплантация и вос­становление полезной функции невозможны;
  
• 
  тяжелая форма синдрома длительного сдавления конечности;
  
• 
  анаэробная, гнилостная или другие формы генерализованной инфекции, сепсис;
  
• 
  декомпенсация кровообращения и гангрена конечности разного происхожде­ния (диабетическая ангиопатия,облитерирующий атеросклероз, тромбоз и эмбо­лия, отморожение, ожоги, электротравма).
  

Относительные показания к ампутации:

• 
  хронический остеомиелит или гнойный артрит с признаками амилоидоза внутренних органов;
  
• 
  ангионейротрофические язвы, особенно опорной поверхности стопы, или язвы, склонные к малигнизации, не подвергающиеся медикаментозному лечению;
  
• 
  злокачественные новообразования;
  
• 
  врожденные пороки конечностей, тотальные параличи, не подлежащие хи­рургической коррекции и протезированию.
  

---

Различают абсолютные и относительное показания к ампутации конечности. Абсолютными показаниям и являются полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения; обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей; гангрена конечности различной этиологии; прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности; злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения. 
Относительными показаниям и к ампутации конечности служат трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению; хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов; аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции. 

Наиболее распространенной является классификация, согласно которой различают ампутации первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации). Первичные ампутации производят в порядке оказания неотложной хирургической помощи. При полном размозжении или отрыве конечности выполняют первичную хирургическую обработку раны с последующим формированием культи. Вторичные ампутации производят по поводу инфекционных осложнений ран и заболеваний конечностей, при которых лечение оказалось неэффективным, а общее состояние больного прогрессивно ухудшалось и возникла угроза жизни. 
Поздние ампутации показаны при длительно не заживающих ранах, хроническом остеомиелите и трофических язвах, при угрозе поражения внутренних органов амилоидозом, а также при нефункциональных конечностях различного происхождения, рациональное протезирование которых невозможно. Ампутации такого рода носят также название плановых. Длительное сохранение в этих случаях заведомо нефункциональной конечности наносит существенный вред здоровью больного и неоправданно отдаляет сроки его оптимальной реабилитации с помощью протезирования. 
Повторные ампутации (реампутации) производят на усеченной конечности при прогрессировании патологического процесса, а так­же при пороках или болезнях культей, препятствующих протезированию. 
При первичной ампутации по поводу тяжелой травмы на первое место выдвигается задача выведения больного из шока, а затем уже возникает необходимость определить рациональную тактику лечения поврежденной конечности и формирования функциональной культи. Несколько отсроченная первичная ампутация конечности имеет свои преимущества: при этом создаются условия для наименьшего отсечения тканей и оптимального формирования опороспособной культи, в дальнейшем не приходится прибегать к реампутациям и реконструктивным операциям.

---

 
Формировать культю при первичной хирургической обработке раны, а тем более произвести при этом усечение конечности в пределах заведомо здоровых тканей — значит грубо нарушить сберегательный принцип ампутационной хирургии. Иссечению подлежат лишь явно нежизнеспособные ткани. Часть ушибленных, имбибированных кровью тканей при проведении соответствующей медикаментозной и другого вида терапии может восстановить свою жизнеспособность. В то же время, как бы тщательно ни иссекали поврежденные ткани, нельзя иметь полной гарантии, что в послеоперационном периоде в результате локальной гипоксии и развивающегося отека не возникнет вторичный некроз оставшихся тканей.

Способы и техника ампутаций 
Гильотинный способ. Это наиболее простой и быстрый способ: все мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Раневая поверхность в результате сокращения мышц и кожи приобретает конусовидную форму, отток раневого отделяемого не затруднен. Однако способ имеет явные недостатки. Обширная раневая поверхность обнажена, происходит длительное заживление с краев с исходом в рубцевание. Рану трудно уберечь от вторичной инфекции, повреждения грануляций, концевого остеомиелита и др. На конце культи обычно образуется грубый массивный рубец, спаянный с подлежащими тканями и легко травмирующийся при пользовании протезом. Вовлечение в рубцовые ткани нервных окончаний обусловливает сильные боли в культе, в том числе и фантомные. Функциональное протезирование такой культи возможно лишь после реампутации. Поэтому гильотинный способ ампутации показан только в случаях, если возникает необходимость быстрого усечения конечности

Круговой способ. Данный способ отличается от гильотинного тем, что позволяет закрыть рану культи. Способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости — несколько проксимальнее. Наибольшие преимущества для закрытия раны дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову, вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости. После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом. Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся при этом мягкотканная «воронка» закрывает костный опил.

---

Лоскутный способ. Это оптимальный способ для создания функциональной культи конечности. Он позволяет использовать здоровые участки кожи, расположенные в зоне поражения конечности, и, таким образом, произвести ампутацию на более низком уровне. Послеоперационный рубец, как правило, подвижен, безболезнен, не препятствует протезированию. Обычно выкраивают два лоскута (передний и задний), причем соотношение их длины может быть различным. Исходя из конкретных условий, допустимо также выкраивать боковые и другие, так называемые атипичные, лоскуты. Если рубец подвижен и безболезнен, его «неправильное» расположение не влияет на функциональные качества культи. Образованные лоскуты должны иметь широкое основание и содержать подкожную клетчатку с фасцией или без нее. Иногда в состав лоскута включают подлежащие мышцы.

3. 
   Боевая травма таза и тазовых органов. Классификация, клиника, диагно­стика, помощь на этапах медицинской эвакуации.
   

Боевые травмы таза включают огнестрельную травму (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы) и неогнестрельную травму (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрель­ные ранения).

Повреждения таза по опыту Великой Отечественной войны и вооруженных конфликтов последних десятилетий составляют 5% санитарных потерь хирургического профиля. В локальных войнах увеличилась доля открытых и закрытых травм таза — при подрывах в бронетехнике, завалах в оборонительных сооружениях, падениях с высоты, наездах автотранспортных средств.

В зависимости от количества и локализации повреждений выде­ляются изолированные, множественные и сочетанные ранения (травмы) таза. Изолированными называются такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение (один перелом, одно поврежде­ние мягких тканей, одно повреждение тазового органа). Множест­венными называются травмы, при которых имеется несколько пов­реждений в пределах тазовой области (несколько переломов костей, повреждение нескольких органов, несколько ран, нанесенных одним или несколькими РС, или их сочетания). При сочетании поврежде­ний таза с повреждениями других областей тела травма называется

---