Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

сочетанной.

Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные ране­ния и МВР, взрывные травмы. Последние относятся к данной группе по этиологии (нанесены огнестрельным оружием — взрывным бое-припасом), хотя по механизму травмы и клиническим проявлениям они аналогичны механическим травмам.

Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия или острых предметов. Механичес­кие травмы таза являются компонентом МВР, взрывных травм либо воз­никают при падениях с высоты, автопроисшествиях и др. (табл. 22.1)

Повреждения таза сопровождаются переломами тазовых костей, которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внут-ритазовому или наружному кровотечению, внутритазовой гематоме. Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитонита.

Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовой флегмо­ной, сепсисом.

Переломы костей таза при огнестрельных ранениях бывают крае­выми, дырчатыми, оскольчатыми, а также по типу трещин — и особых проблем в лечении не составляют.

Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области (встречаются в 60% всех ранений таза) предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тка­ней. Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гема­томой, повреждением костей, сосудов или нервов, а также воспалитель­ными изменениями, не нуждаются в ПХО. Остальные раны подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют собой обширные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения таких ран зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода.
Билет 10

1. 
   Синдром длительного сдавления. Классификация, клиника, лечение, ос­ложнения.
   

---

Синдром длительного раздавливания (травматический токсикоз, краш-синдром, синдром размозжения, миоренальный синдром, синд­ром «освобождения») — специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлени-ем магистральных сосудистых стволов конечностей, с характерным тя­жёлым клиническим течением и высокой летальностью. Наблюдают в 20—30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород и в шахтах.

Ведущие факторы патогенеза синдрома длительного раздавлива­ния — травматическая токсемия, потеря плазмы и болевое раздраже­ние. Первый фактор возникает вследствие попадания в русло крови про­дуктов распада повреждённых клеток, из-за чего возникает внутрисо-судистое свёртывание крови. Потеря плазмы — результат значительного отёка конечностей. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.

Длительное сдавление ведёт к ишемии и венозному застою всей ко­нечности или её сегмента, травмированию нервных стволов. Происхо­дит механическое разрушение тканей с образованием большого коли­чества токсических продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина. Метаболический ацидоз в сочетании с миоглобином при­водит к внутрисосудистому свёртыванию крови, при этом возникает блок фильтрационной способности почек. Конечная стадия этого процесса — острая почечная недостаточность, по-разному выраженная в различ­ные периоды болезни. Усугубляет токсемию гиперкалиемия (до 7— 12 ммоль/л), а также поступающие из повреждённых мышц гистамин, продукты распада белков, креатинин, фосфор, адениловая кислота и др.

В результате потери плазмы происходит сгущение крови, возникают массивные отёки повреждённых тканей. Потеря плазмы может дости­гать 30% объёма циркулирующей крови (ОЦК).

Клиническая картина и диагностика

• Течение синдрома длительного раздавливания можно разделить на три периода.

I период (начальный или ранний), возникает в первые 2 сут после ос­вобождения отсдавления. Для него характерны локальные изменения и эндогенная интоксикация. В клинической картине преобладают проявле­ния травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоцио­ нальный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатинемия; в моче — протеинурия и цилиндрурия. После проведённого консервативного и оперативного лечения происходит стабилизация состо­яния больного в виде короткого светлого промежутка, после которого со­ стояние пациента ухудшается и наступает следующий период.

---

II период— период острой почечной недостаточности. Его продол­жительность с 3-го по 8— 12-й день. Нарастает отёк повреждённой конеч­ности, на коже возникают пузыри, кровоизлияния. Гемодилюция сменя­ет гемоконцентрацию, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Максимально высокие гиперкалиемия и гиперкреатинемия. Несмотря на интенсивную терапию, летальность достигает 35%.

III период — восстановительный, начинается с 3-4-й недели. Про­исходит нормализация функций почек, содержания белка и электроли­тов крови. Возможны инфекционные осложнения, развитие сепсиса. По тяжести течения синдрома длительного раздавливания выде­ляют четыре степени. В основу фадации положена продолжительность сдавления конечности: лёгкая степень — сдавление до 4 ч; средняя степень —до 6 ч; тяжёлая степень —до 8 ч; крайне тяжёлая степень — сдавление одной или обеих конечнос­ тей с экспозицией свыше 8 ч.

Обобщая опыт наблюдения за пострадавшими во время землетрясе­ния в Армении, клиницисты пришли к выводу, что тяжесть клиничес­ких проявлений синдрома длительного раздавливания в первую очередь зависит от степени компрессии, площади поражения и наличия сопут­ствующих повреждений. Сочетание небольшого по продолжительнос­ти сдавления конечности с переломами костей, черепно-мозговой трав мой, повреждением внутренних органов резко ухудшает течение трав­матической болезни и прогноз.

_{Лечение}

Терапия должна быть комплексной и включать следующие меро­приятия:

Инфузионная терапия с вливанием свежезамороженной плазмы до 1 л в сутки, декстрана [ср. мол.масса 50000-70000], детоксикационных средств (повидон 8000 + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат). Плазмаферез с из­влечением за одну процедуру до 1,5 л плазмы.

Гипербарооксигенотерапия для уменьшения гипоксии перифери­ческих тканей.

Раннее наложение артерио-венозного шунта, гемодиализ, гемофильтрация — в период острой почечной недостаточности ежедневно.

Фасциотомия (лампасные разрезы), некрэктомия, ампутация — построгим показаниям.

Сорбционная терапия — приём энтеродеза внутрь, местно после операций — угольная ткань АУГ—М.

Строжайшее соблюдение асептики и антисептики.

Диетический режим — ограничение воды и исключение фруктов в период острой почечной недостаточности.

Конкретное лечение каждого больного зависит от этапа оказания помощи и клинического периода синдрома длительного раздавливания.

---

2. 
   Сколиоз._Классификация,_диагностика,_профилак­тика,_лечение.__Осанка'>Осанка, пороки осанки. Сколиоз. Классификация, диагностика, профилак­тика, лечение.
   

Осанка — это привычная нам вертикальная поза характерная в покое и при движении.

Различают несколько типов осанки (по Штаффелю):

Первый тип	Физиологические изгибы позвоночника хорошо выражены, имеют равномерно волнообразный вид. Вертикальная ось начинается от средины черепа, проходит тотчас у заднего края нижней челюсти, идет по касательной к вершине шейного лордоза, опускается, слегка срезая поясничный лордоз, проходит через средину линии, соединяющей центры головок бедер, проходит кпереди от коленных суставов и заканчивается немного кпереди от линии, соединяющей шопаровы суставы.
Второй тип	Плоская или плоско-вогнутая спина. Кривизны позвоночника едва намечены, он имеет инфантильный характер. Вертикальная ось пронизывает позвоночный столб по всей его длине и проходит через линию, соединяющую шопаровы суставы. Грудь уплощена, лопатки крыловидно отстоят от грудной клетки, живот втянут. Упругие свойства позвоночника при этом снижены. Он легко повреждается при механических воздействиях и очень склонен к боковым искривлениям.
Третий тип	Круглая спина. Ее основная характеристика — увеличение физиологического кифоза грудного отдела и усиление компенсаторного лордоза шейного и поясничного отделов. Эластичность позвоночника повышена. Боковые искривления редки. Некоторыми авторами описаны другие типы круглой спины с включением в кифотическую деформацию поясничного отдела и исчезновение поясничного лордоза.
Четвертый тип	Сутулая спина. Доминирует грудной кифоз, остальные кривизны намечены слабо. Вертикальная ось проходит кзади от линии, соединяющей центры головок бедренных костей. Кроме того, нарушения осанки могут отмечаться и во фронтальной плоскости. Это, прежде всего, сколиотическая осанка. Нарушения осанки встречаются во всех возрастных группах, достигая 30 и более процентов.

---

 Причины возникновения пороков осанки:

• 
  бытовые условия труда
  
• 
  несоблюдение режима труда и отдыха
  
• 
  слабое физическое развитие
  
• 
  малоподвижный образ жизни
  

Сколиоз — врожденное или приобретенное боковое искривление позвоночника, возникающее в возрасте от 1-15 лет.

Классификация сколиоза:

• 
  по происхождению:
  
  • 
    врожденное
    
  • 
    приобретенное
    
• 
  по форме:
  
  • 
    C — образный (с 1-ой дугами искривления)
    
  • 
    S — образный (с 2-мя дугами искривления)
    
  • 
    Z — образный (с 3-мя дугами искривления)
    

При этом принято выделять первичную дугу и вторичную (ые) — компенсаторную (ые)

• 
  рентгенологическая классификация (по Чаклину В. Д.):
  
  • 
    1- я степень (угол сколиоза 1° — 10°)
    
  • 
    2-я степень (угол сколиоза 11° — 25°)
    
  • 
    3-я степень (угол сколиоза 26° — 50°)
    
  • 
    4-я степень (угол сколиоза > 50°)
    
• 
  по локализации искривления
  
• 
  по течению
  
• 
  по степени деформации (по Чаклину В. Д.):
  
  • 
    небольшие боковые отклонения позвоночника и торсия
    
  • 
    значительное отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, торсия тел, клиновидная деформация тел на вершине дуги
    
  • 
    выраженная стойкая деформация, большой реберный горб, деформация грудной клетки
    
  • 
    обезображивающая деформация туловища, деформация таза, передний и задний реберные горбы, выраженная деформация тел позвонков, спондилез.
    

 Сколиотическая болезнь (син. идиопатический сколиоз, быстропрогрессирующий сколиоз) — прогрессирующее диспластическое заболевания растущего позвоночника детей.

Классификация сколиоза по этиологии (по Кобба):

• 
  1 гр — миопатические сколиозы
  
• 
  2 гр — неврогенные сколиозы
  
• 
  3 гр — диспластические сколиозы
  
• 
  4 гр — сколиозы, связанные с торакальным синдромом
  
• 
  5 гр — идиопатические сколиозы
  

 Классификация сколиоза по этиологии (по Казьмину, Кону, Беленькому):

• 
  1 гр — диспластические сколиозы или дискогенные
  
• 
  2 гр — гравитационные сколиозы
  
• 
  3 гр — миогенные сколиозы
  

 Клинические признаки сколиотической болезни:

• 
  асимметрия надплечий,
  
• 
  отклонения линии остистых отростков от средней линии,
  
• 
  асимметрия высоты стояния лопаток и асимметрия расстояний между углом лопаток и линией остистых отростков,
  
• 
  асимметрия «поясничных» треугольников,
  
• 
  мышечный «валик»,
  
• 
  асимметрия расположения крыльев подвздошных костей.
  

---