Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Для уточнения диагноза при неясной клинической картине следует использовать диагностическую лапароскопию, как малоинвазивный и высокоинформативный метод.

Лечение. При наличии у пациента кетоацидоза, подозрении на псевдоперитонит и отсутствии признаков тяжелого внутрибрюшного кровотечения, как показания к неотложному хирургическому вмешательству, лечение следует начинать с интенсивной терапии, направленной на купирование кетоацидоза, которая складывается из инсулинотерапии, регидратации, коррекции электролитных нарушений и коррекции ацидоза. Если перитонеальные явления исчезают по мере компенсации показателей углеводного обмена (в среднем через 23 часа интенсивной терапии), то диагноз псевдоперитонита подтверждается. Операция в этом случае не показана. Тем пациентам, у которых на фоне снижения гипергликемии, дегидратации и кетоацидоза остаются симптомы раздражения брюшины, показана экстренная диагностическая лапароскопия.

---

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Синдром диабетической стопы (СДС) – инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000).

Наиболее драматичным последствием СДС является ампутация (малая — в пределах стопы или большая, высокая — на уровне голени или бедра), а также смерть пациента от осложнений гнойнонекротического процесса (сепсис и др.). По мнению большинства экспертов в развитых странах ежегодно проводится 68 ампутаций (на разном уровне) на 1000 больных сахарным диабетом. При этом во многих регионах не учитываются ампутации в пределах стопы, поэтому официальные цифры оказываются иными.

Еще одно драматичное последствие СДС — снижение качества жизни при длительном течении трофической язвы на фоне неадекватного (неэффективного) лечения.
Патогенез синдрома диабетической стопы многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью к инфицированию. Исходя из преобладания в патогенезе того или иного из перечисленных факторов, выделяют 3 основные формы синдрома диабетической стопы (ВОЗ, 1991г).

• 
  Нейропатическая форма
  
  • 
    без остеоартропатии;
    
  • 
    с диабетической остеоартропатией.
    
• 
  Нейроишемическая (смешанная) форма.
  
• 
  Ишемическая форма.
  

Нейроишемическая форма СДС составляет примерно 55% в структуре нозологии.

Встречается у лиц обоего пола от 40 до 70 лет. Характеризуется как полинейропатией, так и ишемией, вызванной полисегментарными окклюзиями артерий голени и стопы. Изза сенсорных выпадений больные поздно замечают признаки циркуляторной гипоксии и часто обращаются за медицинской помощью уже с тяжелой ишемией стоп. Основной симптом – отсутствие пульсации артерий на уровне голеностопного сустава!
Нейропатическая форма

Встречается примерно у 40% больных. В результате полинейропатии снижается болевая и тактильная чувствительность. Встречаются вегетативные нарушения в виде ангидроза, потепления и отека стоп. Двигательные выпадения становятся причиной когтеобразных пальцев и подошвенного пролабирования головок плюсневых костей. Характерны гиперкератоз

---

, язвы, гнойные осложнения.
Ишемическая форма

В «чистом» виде (без нейропатии) встречается редко (не более 5% случаев). Данная форма – проявление атеросклероза магистральных артерий, возникшего до манифестации сахарного диабета.

Тип поражения артерий отличается от характерного для пациентов с СД. Стеноз чаще проксимальный, более выражены клинические проявления (болевой синдром, перемежающая хромота и др.), отсутствует кальцификация средней оболочки артерий (артериосклероз Менкеберга).
Остеоартропатия Шарко (стопа Шарко) (обычно выделяют в структуре нейропатической формы СДС) представляет собой деструкцию костей и суставов неинфекционного характера преимущественно в области стопы, вызванную диабетической полинейропатией (в структуре СДС 1 – 1.5%).

В патогенезе остеоартропатии Шарко выделяют 2 механизма:

• 
  нейрососудистый механизм поражения объясняет развитие остеоартропатии как следствие патологически усиленного кровотока в костной ткани, обусловленного нарушением иннервации сосудов и неконтролируемой гиперактивацией остеокластов;
  
• 
  нейротравматический механизм связывает возникновение внезапной дезинтеграции костносуставной структуры стопы с повторяющейся неоптимальной нагрузкой на конечность в условиях отсутствия защитной чувствительности стоп.
  

Выделяют острую (до 6 месяцев), подострую (612 месяцев) и хроническую (более 12 месяцев) фазы стопы Шарко.

Типичными клиническими проявлениями стопы Шарко в острую фазу являются:

• 
  ассиметричный отек стопы;
  
• 
  покраснение стопы;
  
• 
  локальная гипертермия на стороне поражения.
  

Диагноз остеоартропатии в острую фазу может быть установлен на основании правильной оценки анамнестических, клинических данных и результатов рентгенологического исследования. Изза отсутствия специфичных симптомов остеоартропатия зачастую неверно трактуется как абсцесс, флегмона, рожистое воспаление, флеботромбоз, артрит, остеомиелит и т.д., что приводит к несвоевременному началу лечения.

Клиническим проявлением хронической фазы является характерная деформация стопы, чаще по типу «стопыкачалки» или «пресспапье». Наиболее частым в данную фазу является формирование язвенных дефектов, возникающих в зонах наибольшей деформации стопы.
Также выделяют классификацию СДС по

---

Wagner, которая предусматривает выделение 5 степеней по глубине поражения:

0 стопа без открытых поражений (группа риска). Выраженные гиперкератозы могут маскировать аутолиз мягких тканей.

1 поверхностная рана (язва), часто на плантарной поверхности и метатарзальной области плюсневых костей или на пальцах, а также в виде «целующихся» язвочек между пальцами.

2 вовлечение подкожно жировой клетчатки, связок и сухожилий, мягких тканей без поражения костей. Имеются местные признаки инфицированной стопы эритема, гипертермия, отечность, гнойное отделяемое.

3 глубокое поражение мягких тканей с вовлечением костей и развитием остеомиелитического процесса.

4 гангрена пальца, части стопы.

5 обширная гангрена.
Обследование при СДС включает в себя:

• 
  обязательный осмотр стоп;
  
• 
  общий и биохимический анализ крови, анализ мочи;
  
• 
  гликемический и глюкозурический профили (у пациентов в течение суток несколько раз определяется уровень сахара в крови и моче);
  
• 
  рентгенография стопы в 2х проекциях (для выявления поражения костей);
  
• 
  бактериологическое исследование раневого отделяемого (для назначения соответствующей антибактериальной терпии);
  
• 
  ультразвуковое обследование проходимости магистральных артерий нижних конечностей;
  
• 
  определение характера нейропатии (определение тактильной, температурной и болевой чувствительности; определение рефлексов и степени нарушения проведения нервных импульсов на нижней конечности — электромиография).
  

Лечение СДС

Подход к лечению больных с СДС должен быть мультидисциплинарным и объединять специалистов различных профилей: эндокринолог (диабетолог), хирург (сосудистая и гнойная хирургия), ортопед (подиатр), психолог, терапевт, анестезиолог­реаниматолог, а также подготовленный средний медицинский персонал.
Общие принципы лечения:

• 
  коррекция ишемии нижних конечностей (хирургическая и консервативная – реополиглюкин, солкосерил и др.), лечение нейропатии (препараты альфалипоевой кислоты – тиоктацид, витамины группы В и др.);
  
• 
  хирургическая обработка гнойно–некротического очага (объем вмешательства определяется степенью тяжести имеющегося инфекционного процесса и компенсации артериального кровотока);
  
• 
  назначение системной рациональной антибактериальной терапии;
  
• 
  местное лечение раны с использованием растворов иодофоров, антисептиков и перевязочных средств, способствующих очищению раны;
  
• 
  при необходимости – выполнение режима разгрузки (разгрузочные повязки, использование при ходьбе костылей, кресла–коляски и т.д.);
  
• 
  пластические и реконструктивные органосохраняющие операции.
  

---

Лечение остеоартропатии Шарко:

• 
  прекращение процессов остеолиза и костной резорбции (бисфосфонаты, кальцитонины);
  
• 
  профилактика «напряженных» переломов костей стопы (для предотвращения формирования первичных деформаций) – статикодинамическая механическая разгрузка пораженной конечности (иммобилизация ортезами, иммобилизирующими разгрузочными повязками);
  
• 
  купирование болевого (при его наличии) и отечного синдромов.
  

Виды хирургических вмешательств при СДС.

По целям оперативного вмешательства можно выделить следующие классы операций:

• 
  дренирование и санация (удаление нежизнеспособных тканей) глубоких гнойных очагов мягких тканей;
  
• 
  резекции костных структур или суставов при гнойнонекротических процессах;
  
• 
  ампутации (удаление нежизнеспособной части конечности);
  
• 
  пластическое закрытие раневых дефектов;
  
• 
  «чистая» ортопедическая (корректирующая) хирургия – резекция экзостозов и выступающих головок плюсневых костей, внутренняя и наружная фиксация при стопе Шарко, удлинение ахиллова сухожилия и др.;
  
• 
  оперативные вмешательства по коррекции артериального кровотока (шунтирование, стентирование сосудов нижних конечностей и т.д.).
  

По срокам оперативного вмешательства выделяют:

• 
  экстренные;
  
• 
  плановые операции.
  

Показания к ампутациям у пациентов с сахарным диабетом.

Малые ампутации (на уровне стопы):

• 
  нежизнеспособность одного или нескольких пальцев или части стопы (гангрена, остеомиелит, гнойный артрит) в отсутствие критической ишемии конечности.
  

Высокая ампутация (на уровне бедра и голени*) выполняется:

• 
  при распространенном некрозе тканей стопы (с переходом на голеностопный сустав, голень и выше), когда невозможно сохранить ее опороспособность;
  
• 
  нежизнеспособность части стопы при критической ишемии конечности и невозможности реваскуляризации;
  
• 
  при прогрессирующей влажной гангрене стопы;
  
• 
  при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности с угрозой развития сепсиса на фоне сохраняющейся интоксикации.
  

*Ампутация на уровне голени выполняется при условии компенсации кровообращения в тканях на этом уровне, что определяется в процессе комплексного обследования.

---