Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Причины стриктур жёлчных протоков

Выделяют три основные группы причин формирования стриктур жёлчных протоков: травматические, воспалительные и опухолевые. Травматические стриктуры жёлчных протоков, как правило, развиваются в результате интраоперационных повреждений желчных путей при холецистэктомии, эндоскопических манипуляциях, резекции желудка, трансплантации и резекции печени. К этой же группе относят рубцовые сужения билиодигестивных анастомозов, наложенных по поводу непроходимости желчных протоков, абдоминальных травм.

Интраоперационные повреждения жёлчных протоков, как правило, происходят при сложных условиях хирургического вмешательства: тяжелом состоянии пациента, экстренности операции, кровотечении в брюшную полость, присутствии сильного отека и гноя в зоне операционного вмешательства, наличии ожирения и т. д. В этих случаях не исключается ошибочная оценка хирургом анатомического строения желчных протоков, их прошивание или пересечение, повреждение лазером или электрокоагулятором и пр.

В случае полной перевязки или пересечения холедоха стриктура жёлчного протока развивается в ближайшем послеоперационном периоде; при частичной перевязке или ранении – в сроки от 2 до 6 месяце; облитерация билиодигестивного анастомоза обычно формируется в течение 1 года с момента его наложения. К возникновению воспалительных стриктур жёлчных протоков приводят рубцовые изменения стенок протоков при склерозирующем холангите, хроническом панкреатите, низких язвах 12перстной кишки, паразитарных заболеваниях печени (эхинококкозе, описторхозе), пролежнях от конкрементов, фиксированных в пузырном протоке и т. д.

Опухолевые стриктуры жёлчных протоков встречаются при раке внепеченочных желчных путей, раке желчного пузыря, метастатических поражениях ворот печени и гепатодуоденальной связки. В редких случаях стриктуры жёлчных протоков бывают обусловлены врожденными анатомическими аномалиями желчных путей

---

, проведением лучевой терапии.

Наличие стриктуры вызывает расширение и утолщение стенок желчных протоков, расположенных выше места сужения. Желчь в закупоренных протоках застаивается, становится вязкой, легко инфицируется, что создает условия для образования желчных камней. Длительное нарушение оттока желчи из печени при нераспознанной и неустраненной обструкции способствует развитию вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии.

Симптомы стриктур жёлчных протоков

Проявления стриктур зависят от вида и степени повреждения жёлчных протоков. В случае полного пересечения холедоха клинические признаки стриктуры развиваются уже на 37 послеоперационные сутки: появляется боль в правых отделах живота, лихорадка, желтуха, истечение желчи, свидетельствующее о формировании наружной желчной фистулы. Отмечаются диспепсические явления  тошнота, рвота, анорексия, метеоризм; в некоторых случаях развивается кишечная непроходимость. При выделении желчи через поврежденный желчный проток в брюшную полость развивается желчный перитонит, возможно формирование подпеченочного абсцесса.

При перевязке или пережатии холедоха возникают явления нарастающей холестатической желтухи и холангита с лихорадкой, ознобами, болями в эпигастрии, обесцвечиванием кала и потемнением мочи, кожным зудом. При частичной стриктуре жёлчного протока признаки холангита и желтухи развиваются в течение нескольких месяцев, имеют более легкое течение, напоминающее ОРВИ.

Стриктуры желчных протоков при несвоевременном устранении обструкции вызывают образование абсцессов брюшной полости, сепсис, билиарный цирроз печени, портальную гипертензию, желудочнокишечные кровотечения, печеночную недостаточность.

Диагностика стриктур жёлчных протоков

В большинстве случаев на развитие стриктур желчных протоков указывает связь клинических проявлений с оперативным вмешательством. Биохимические пробы печени характеризуются повышением уровня билирубина, трансаминаз, активности щелочной фосфатазы.

Первичным методом визуализации стриктур желчных протоков служит УЗИ, с помощью которого выявляется выраженность и уровень обструкции. Для обнаружения истечения желчи используется сцинтиграфия гепатобилиарной системы. С помощью 

---

МРТ желчевыводящих путей возможно определение причин, локализации, степени, протяженности стриктуры, развитие вторичных осложнений.

Высокую информативность при стриктурах желчных протоков имеет проведение чрескожной чреспеченочной холангиографии, релаксационной дуоденографии, ретроградной холангиопанкреатографии, МРТ панкреатохолангиографии. С диагностической и лечебной целью может применяться лапароскопия, позволяющая осмотреть брюшную полость, удалить остатки желчи, установить дренажи.

---

Лечение стриктур жёлчных протоков

Опасность тяжелых последствий длительной обструкции желчных путей требует обязательного устранения стриктур желчных протоков эндоскопическим или открытым хирургическим способом. В предоперационном периоде для снятия интоксикации проводится инфузионная терапия, противомикробная терапия с учетом данных посева желчи и крови.

К малоинвазивным методам лечения стриктур желчных протоков относятся чрескожная или эндоскопическая баллонная дилатация, эндоскопическое бужирование стриктур, эндоскопическое стентирование холедоха. Ограниченность применения данных методов заключается в возможности их использования только при неполных и непротяженных стриктурах, а также в высокой частоте развития рестеноза желчных протоков.

При невозможности малоинвазивного устранения стриктур желчных протоков прибегают к иссечению стриктуры и проведению реконструктивных операций. В хирургической практике наиболее часто проводятся операции наложения анастомозов между проксимальным концом холедоха и петлей тощей кишки (холедохоеюноанастомоза) или печеночным протоком и тощей кишкой (гепатикоеюноанастомоза). В некоторых случаях для разрешения механической желтухи первым этапом выполняется декомпрессия билиарного тракта путем наружного дренирования желчных протоков, чрескожного транспеченочного дренирования, назобилиарного дренирования при РПХГ, а затем, в холодном периоде, проводятся реконструктивновосстановительные вмешательства.

Если устранение стриктуры желчного протока не приводит к уменьшению портальной гипертензии, дополнительно требуется проведение портокавального шунтирования.

18. 
    Показания и виды дренирования холедоха. (виды смотреть выше в 15 вопросе)
    
19. 
    Билиодигестивные свищи. Клиника, диагностика, лечение.
    

Наиболее частой причиной формирования свища желчного пузыря является желчнокаменная болезнь. Полная или частичная обтурация холедоха конкрементами приводит к нарушению оттока желчи, застою секрета в желчном пузыре. Застойные явления обычно сопровождаются сгущением желчи и активным размножением микроорганизмов; в результате персистирующее воспаление осложняется формированием конкрементов. Сочетание некротических процессов с давлением камня на стенку желчного пузыря приводит к 

---

перфорации и формированию свищевого хода. Если свищ открывается на переднюю брюшную стенку, его называют наружным; при соединении соустьем желчного пузыря и органов брюшной и грудной полости свищ считается внутренним.

Внутренние свищи подразделяются на билиодигестивные (открывающиеся в двенадцатиперстную или ободочную кишку, желудок), торакобилиарные (соединяющие желчный пузырь с плевральной полостью), бронхобилиарные (выходящие в бронхиальное дерево справа), билиобилиарные (синдром Мириззи – при обтурации пузырного протока свищ соединяет полость желчного пузыря с холедохом). Билиодигестивные свищи преимущественно образуются при наличии конкремента больших размеров, который по сформировавшемуся свищевому ходу мигрирует в кишечник. Камень желчного происхождения может вызвать полное перекрытие просвета кишки, механическую кишечную непроходимость, развитие синдрома Бувре (обтурация бульбарного отдела ДПК желчным камнем). Бесконтрольный отток желчи по билиодигестивному свищу желчного пузыря в полость тонкого или толстого кишечника приводит к раздражению слизистой оболочки кишки, нарушению пищеварения

Билиодигестивные свищи.

В результате перихолецистита и пролежня камня может произойти соустье желчного пузыря с находящимся в анатомической близости полым органом, чаще всего с двенадцатиперстной кишкой.

Выделяют следующие виды внутренних желчных свищей:

холецистодуоденальный

холецистогастральный

холецистоободочный

холецистоеюнальный

холецистохоледохеальный (синдром Мириззи).

При первых трех видах свищей клинические проявления обычно минимальны. Патогномоничным признаком билиодигестивных свищей является аэробилия (газ в желчных путях), определяемая при обзорной рентгенографии. Синдром Мириззи обычно проявляется ремиттирующей желтухой.

Симптомы свища желчного пузыря

Сложность дооперационного выявления свищей желчного пузыря заключается в том, что эта патология не имеет ярко выраженной, специфической клинической картины. Появлению свищей обычно длительное время предшествует симптоматика желчнокаменной болезни: боли в правом подреберье, тошнота, диспепсические явления, иногда желтуха. В редких случаях первым признаком внутреннего свища желчного пузыря может быть выявление крупных конкрементов в рвотных массах либо в кале. Чаще попадание желчного камня в пищеварительную трубку оканчивается развитием 

---