Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Во время проведения глубокой пальпации выявляют следующие симптомы:

Симптом ЩеткинаБлюмберга — появление боли при внезапном отдергивании руки после предварительного постепенного нажатия на любой участок передней брюшной стенки. У больных острым аппендицитом, не осложненным разлитым перитонитом, он определяется только в правой подвздошной области.

Симптом Раздольского — болезненность при перкуссии над правой подвздошной областью. Появление симптома связано с сотрясением воспаленной брюшины.

Симптом Ровзинга — возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при совершении толчкообразных движений в левой подвздошной области правой рукой. Во время проведения пробы сигмовидная кишка прижимается кистью левой руки к задней стенке живота. Симптом объясняется перемещением газов по ободочной кишке с растяжением слепой кишки.

Симптом «триада Делафуа» (G. Dieulafoy) — при пальпации в правой подвздошной области определяется триада признаков: боль, мышечное напряжение, гиперестезия.

Симптом Ситковского — усиление боли в правой подвздошной ямке при повороте больного со спины на левый бок, что приводит к натяжению в области слепой кишки воспаленной брюшины и брыжейки червеобразного отростка.

Симптом БартомьеМихельсона — появление или усиление боли при пальпации правой подвздошной области в точке МакБернея в положении больного на левом боку. При этом симптоме кишечник смещается книзу и червеобразный отросток лучше доступен для пальпации.

Симптом Образцова — появление или усиление боли при пальпации подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Симптом Островского — появление или усиление боли при незаметном для больного разгибании до горизонтальной плоскости поднятой кверху под углом 130–140° выпрямленной в коленном суставе правой ноги.

Симптом Варламова — появление или усиление боли в правой подвздошной области при легком ударе по XII ребру справа по задней подмышечной линии в сидячем, несколько согнутом положении больного. В основе симптома лежит передача колебательных движений мышц спины на заднюю париетальную брюшину, слепую кишку и воспаленный червеобразный отросток.

---

Симптом Чугаева — появление в апоневрозе правой наружной косой мышцы параллельно расположенных тонких тяжей (так называемых струн аппендицита).

Симптом Коупа — появление или усиление боли в правой подвздошной области при отведении назад правой ноги, выпрямленной в коленном суставе, в положении больного на левом боку (симптом Коупа1) или при ротационных движениях в правом тазобедренном суставе при согнутой в коленном суставе ноге (симптом Коупа2). Свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс подвздошнопоясничной мышцы (псоассимптом).

Симптом КрымоваДумбадзе — болезненность в правой подвздошной области при введении кончика пальца в пупок и давлении в сторону подвздошной кости.

Симптом Гуревича — появление боли в правой подвздошной области при введении пальца в правый паховый канал и покашливании больного. Чаще наблюдается у лиц с медиальным расположением червеобразного отростка.

Симптом Крымова — появление или усиление боли при введении указательного пальца в правый паховый канал и надавливании на его заднюю стенку. Свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины.

Симптом Ларока — подтягивается правое или оба яичка к наружному отверстию пахового канала вследствие сокращения кремастера.

Симптом Горна — появление боли в правой подвздошной области при потягивании за правый семенной канатик.

Симптом ЯуреРозанова — появление болезненности при надавливании в области правого поясничного треугольника Пти. Связан с раздражением задней париетальной брюшины. Характерен для ретроцекального расположения отростка.

Симптом Габая — появление боли при быстром отнимании пальцев, вдавленных в глубь в правом треугольнике Пти. Характерен для ретроцекального расположения отростка.

Аускультаторно выявляют ослабление перистальтических шумов, а у больных перитонитом — их отсутствие.

При влагалищном исследовании выявляется положительный симптом Промптова — резкая боль при поднятии шейки матки кверху.

При ректальном исследовании возникает боль при пальпации передней стенки прямой кишки и тазовой брюшины справа. Часто в случае скопления в малом тазу экссудата определяется её нависание.

Лабораторные методы диагностики

В крови определяют лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, достигающий 14–20×10

---

⁹/л у больных с деструктивными формами острого аппендицита, повышение СОЭ. В процессе динамического наблюдения они увеличиваются. Нарастает сдвиг формулы крови влево, включая появление юных форм и миелоцитов. Вместе с тем, у 3–5 % больных воспаление червеобразного отростка не сопровождается изменением картины крови.

Отклонения в моче обнаруживаются при тазовом или ретроцекальном расположении отростка, что сопровождается вовлечением в воспалительный процесс стенки мочевого пузыря. Выявляют альбуминурию, пиурию, микро и реже макрогематурию.

Инструментальные методы диагностики

Существенно облегчают диагностику острого аппендицита инструментальные методы исследования: УЗИ, компьютерная томография, термография, диагностическая лапароскопия.

Критериями воспаления в отростке при УЗИ являются его утолщение до 8 мм и более, отсутствие его перистальтики, нечеткость дифференцировки его слоев. При ультрасонографии воспалительно измененный червеобразный отросток выглядит как не сдавливаемая трубчатая структура без перистальтики. В поперечном сечении она имеет типичный мишенеобразный вид кишечника. Центральный просвет отростка окружен тонким эхогенным слоем, образованным слизистой оболочкой и внешним гипоэхогенным слоем, относящимся к отечной мышце. Внутри просвета нередко видны каловые камни как очаги с дистальной акустической тенью. Часто визуализируются жидкость вокруг аппендикса, воспаление тканей, прилежащих петель кишечника, лимфаденопатия.

При лапароскопии обнаруживают измененный червеобразный отросток или косвенные признаки воспаления — выпот в брюшной полости, гиперемию серозных покровов, фибрин.

Следует иметь в виду, что клиническая картина острого аппендицита зависит и от расположения червеобразного отростка. Кроме того, она имеет свои особенности у детей, лиц пожилого и старческого возраста, у женщин.

2.   1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

---

Хирургическая тактика при остром аппендиците. Способы операций.


Лечебная тактика при остром аппендиците впервые определена в нашей стране в 1933 г. на Всероссийской конференции по острому аппендициту — при остром аппендиците показана ранняя операция. В 1967 г. на Всероссийской конференции хирургов определено, что острый аппендицит является показанием для экстренного оперативного лечения, независимо от сроков заболевания.

• 
  настоящее время выставленный диагноз острого аппендицита является показанием к экстренному оперативному лечению. Пациенты наблюдаются при подозрении на данное заболевание не более 6 часов. В течение этого времени подтверждается или исключается диагноз острого аппендицита.
  

Предоперационная подготовка больных состоит из следующих этапов:
— получение информированного согласия больного на операцию;

— санитарногигиеническая обработка, в т. ч. и подготовка операционного поля;

— промывание желудка (при наличии показаний);

— освобождение мочевого пузыря;

— профилактика тромбоэмболии легочной артерии;

— премедикация.
Предоперационная подготовка у больных с перитонитом дополнительно включает в себя дезинтаксикационную, антибактериальную терапию, коррекцию сопутствующей патологии.
На современном этапе развития медицины аппендэктомия производится под общим обезболиванием. В исключительных случаях под местной анестезией.
Классификация аппендэктомий:

1. 
   Аппендэктомия из лапаротомного доступа:
   

— антеградная;

— ретроградная.

2. 
   Лапароскопическая аппендэктомия.
   
3. 
   Аппендэктомия из внебрюшинного доступа при забрюшинном расположении отростка.
   
4. 
   Транслюминальная аппендэктомия (NOTESтехнолигия):
   

— трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);

— трансвагинальная аппенэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).
Предложено большое количество различных доступов при типичной (открытой) аппендэктомии. Все они делятся на прямые, поперечные, косопоперечные доступы.

---

Открытая аппендэктомия может осуществляться из косопеременного («кулисного») доступа по ВолковичуДьяконову через точку МакБернея, из доступа по Ленандеру (продольного, по наружному краю правой прямой мышцы живота), трансректальному, из доступа по Шпренгелю (поперечного), по Колесову (поперечный с пересечением правой прямой мышцы живота), нижней срединной лапаротомии, по Богуславскому (рассечение раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота), но Богоявленскому (рассечение переднего и заднего листков влагалища правой прямой мышцы живота в медиальную сторону перпендикулярно к средней линии тела, прямая мышца живота также отводится медиально) и других доступов.
У больных разлитым перитонитом при возникновении трудностей в ходе выполнения аппендэктомии производится нижняя срединная лапаротомия.

Червеобразный отросток удаляется антеградно или ретроградно. Его культя обычно обрабатывается погружным («кисетным») способом (перевязывается рассасывающим шовным материалом и погружается кисетным

• 
  Zобразным или узловыми швами). В отдельных случаях (у детей, при лапароскопической аппендэктомии) культя обрабатывается лигатурным способом — культя отростка перевязывается нерассасывающимся шовным материалом и не погружается в купол слепой кишки.
  

Типичная аппендэктомия

Косым переменным доступом ВолковичаДьяконова в правой подвздошной области вскрывают брюшную полость путем рассечения кожи, подкожножировой клетчатки, рассечением поверхностной фасции (Томсона), апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечные мышцы тупым путем разводят по ходу мышечных волокон без их рассечения, вскрывают брюшину. Выпот в брюшной полости необходимо взять для бактериального исследования. Разрез на коже обычно должен составлять 10–12 см.

• 
  рану выводят купол слепой кишки с измененным червеобразным отростком (рисунок 1). После этого на зажимах пересекают брыжеечку отростка и перевязывают ее не рассасывающим шовным материалом. Отросток выделяют до основания (рисунок 2). Затем червеобразный отросток отводят к верху и, отступая от основания 1–1,5 см, накладывают вокруг него кисетный серозномышечный шов из нерассасывающего шовного материала на атравматической игле (рисунок 3). Пережимают зажимом основание отростка и перевязывают его тонким кетгутом или другой быстро рассасывающийся нитью (рисунок 4). Чуть выше кетгутовой лигатуры накладывают зажим и отсекают отросток (рисунок 5). Культю отростка обрабатывают 5 %ным спиртовым раствором йода и погружают в кисетный шов (рисунок 6). Поверх кисетного шва на атравматической игле накладывают Zобразный серозномышечный шов (рисунок 7). После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость. Брюшную полость осушивают от выпота. Проводят контроль гемостаза. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки.
  

---