Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

---

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

У пациентов с сахарным диабетом часто наблюдается атипичное течение хирургических заболеваний. Кроме того, нередко на фоне гнойновоспалительных процессов, травм, кровопотери и другой хирургической патологии у пациентов с сахарным диабетом возникает склонность к декомпенсации углеводного обмена.
Особенности течения хирургической патологии при сахарном диабете:

1. 
   Практически все острые хирургические заболевания при сахарном диабете вызывают ряд стереотипных расстройств метаболизма. К ним относят:
   

• 
  Нарушения кислотноосновного состояния. Хирургические заболевания при СД способствуют развитию ацидоза. Метаболический ацидоз регистрируется при недостаточности периферического кровообращения, кровопотери различной степени, при гиповолемии, при проведении общего обезболивания. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, гнойнонекротические заболевания мягких тканей сами по себе вызывают сдвиг кислотноосновного состояния в сторону ацидоза.
  

• 
  Нарушения водноэлектролитного баланса на фоне сахарного диабета могут быть вызваны гипергликемией, метаболическим ацидозом, почечной недостаточностью, а также причинами, связанными непосредственно с хирургической патологией (значительная кровопотеря, обильная рвота и т.д.).
  
• 
  Феномен гипергликемической псевдогипоксии. Во время приступов гипергликемии отмечается повышенное потребление кислорода тканями, а развивающаяся в результате псевдогипоксии повышенная проницаемость капилляров является важным фактором ускорения атерогенеза за счет пропотевания атерогенных протеинов и жирных кислот в субэндотелиальное пространство. При ацидозе и дегидратации повышается способность гемоглобина связывать кислород, что приводит к уменьшению его поступления в ткани через капиллярную стенку.
  
• 
  Нарушения процессов свертывания крови в сторону гиперкоагуляции. Основную роль в гиперкоагуляции играют изменение реологических свойств крови. Вязкость плазмы крови при СД повышается вследствие гипергликемии и гиперлипидемии. На замедление кровотока оказывают влияние внутрисосудистая агрегация тромбоцитов и эритроцитов, развитие сладжсиндрома изза высокой агрегационная способность форменных элементов крови, гиперфибриногенемии, снижение содержания свободного гепарина. Это обусловливает высокую склонность к тромботическим осложнениям, что приводит к нарушению микроциркуляции и усугубляет трофические расстройства в тканях.
  
• 
  Изменение белкового состава крови. При недостатке инсулина синтез белков ингибируется, а их распад увеличивается, особенно в скелетных мышцах. Запасы структурных белков при сахарном диабете снижаются в результате того, что при отсутствии углеводов, необходимых клетке для нормального аэробного метаболизма, удовлетворение энергетических потребностей происходит за счет окисления аминокислот. Клинически угнетение белоксинтетических процессов при хирургической патологии проявляется замедлением заживления ран изза снижения репаративных возможностей организма.
  
• 
  Расстройства жирового обмена. Нарушение баланса между инсулином и контринсулярными гормонами приводит к преобладанию липолиза над липогенезом, что сопровождается увеличением в плазме уровня свободных жирных кислот (гиперлипацидемия), В печени большая часть свободных жирных кислот окисляется до кетоновых тел, вследствие чего возникает кетоз (гиперкетонемия и кетонурия), который усугубляет метаболический ацидоз и дегидратацию организма. Со временем развивается жировая дистрофия печени, как следствие избыточного поступления в печень свободных жирных кислот. Повышенное содержание липопротеидов очень низкой плотности (гиперлипопротеинемия с дислипидемией) является одним из звеньев атерогенеза.
  
• 
  Иммунологические нарушения. У пациентов с сахарным диабетом страдают как гуморальное (гликозилированные иммунные белки теряют способность связывать антигены), так и клеточные звенья (депрессия хемотаксиса и фагоцитоза гранулоцитами). При гипергликемия аскорбат не поступает в фибробласты и лейкоциты, а недостаточное обеспечение их энергетических потребностей приводит к нарушению функций. Замедленная миграция лейкоцитов в область повреждения, низкая активность нейтрофилов и макрофагов замедляют очищение от нежизнеспособных и мертвых тканевых элементов. Нарушение пролиферации фибробластов и эндотелиальных клеток, снижение синтезирующей активности клеток приводит к уменьшению отложение коллагена и снижению его прочности, отмечается замедленная реорганизация соединительной ткани и формирование рубца, вялая эпителизация. Таким образом, изменения клеточного и гуморального иммунитета существенно влияют на течение раневого процесса, удлиняя обе его фазы.
  

---

2. 
   Высокая антибиотикорезистентность вследствие частого стационарного лечения и предшествующей антибиотикотерапии. У пациентов с сахарным диабетом отличается и сама микрофлора при инфекционновоспалительных заболеваниях, часто определяются микробные ассоциации.
   

3. 
   Особенности раневого процесса при сахарном диабете. В первую фазу раневого процесса (в течение 1–4х суток от момента травмы) отмечается возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. Все это повышает потребность в инсулине, усугубляет характерные для диабета метаболические и иммунологические нарушения, и проявляется следующими особенностями:
   

• 
  быстро развивается деструкция тканей;
  
• 
  чаще возникают гнойные осложнения;
  
• 
  более частая и быстрая генерализация гнойнонекротических процессов;
  
• 
  медленное заживление ран;
  
• 
  неклостридиальная анаэробная инфекция у пациентов с сахарным диабетом может протекать с ареактивными местными признаками на фоне тяжелых нарушениями гомеостаза и выраженным синдромом эндогенной интоксикации;
  
• 
  острая хирургическая патология органов брюшной полости на фоне сахарного диабета чаще осложняется перитонитом, при этом его проявления могут быть стертыми.
  

4. 
   Нарушение болевой чувствительности происходит как следствие сенсорной нейропатии. Это приводит к недооценке тяжести заболевания прежде всего самим пациентом, и, как следствие, более позднему обращени за медицинской помощью.
   

5. 
   При хирургической патологии на фоне сахарного диабета быстрее развиваются сердечнососудистая, дыхательная, почечная недостаточность, как следствие уже имеющегося поражения этих систем при сахарном диабете.
   

6. 
   Синдром взаимного отягощения. Сахарный диабет и хирургическая патология взаимно отягощают течение друг друга.
   

---

Псевдоперитонит (ложный «острый живот») при сахарном диабете

Причины интенсивной боли в животе при диабетическом кетоацидозе до сих пор окончательно не установлены. Одни авторы связывают боль в животе с раздражением узлов солнечного сплетения и спазмом сосудов брюшины. Другие полагают, что в условиях кетоацидотической дегидратации развивается асептический перитонит. Третьи авторы объясняют боль спастическим состоянием привратника и кишечника.

Клиника и диагностика. На фоне выраженного или латентно протекающего сахарного диабета у больного при нормальной или пониженной температуре тела «беспричинно» учащается пульс до 120 в одну минуту. Затем появляются глубокое шумное дыхание Куссмауля, возбуждение и беспокойство (быстро сменяющееся общей слабостью и вялостью), головокружение, тошнота, рвота, запах ацетона изо рта. Снижается артериальное давление и тонус глазных яблок. Отмечается вздутие и боль в животе без четкой локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки, наиболее выраженная на высоте вдоха, и шум плеска в брюшной полости. Описанные признаки, а также заострившиеся черты и цианоз лица, похолодание конечностей, сухой и «обложенный» язык, частый нитевидный пульс позволяют заподозрить наличие у больного перитонита.

Необходимо помнить, что когда у больного сахарным диабетом появляется тошнота, рвота, боли в животе, нужно сразу же определить гликемию и ацетонурию.

Интенсивная боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и т.д. на фоне высокого содержания глюкозы, лейкоцитов и уровня остаточного азота в крови, глюкозурии и наличия ацетона в моче позволяет заподозрить развитие псевдоперитонита на почве диабетического кетоацидоза)

Дополнительным методом диагностики является определение кислотноосновного состояния. Для этого осложнения характерны низкие показатели рН, снижение истинных и резервных бикарбонатов. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет такие симптомы, как чрезвычайная возбудимость больного, выраженный цианоз кожи лица,

---

участие в акте дыхания грудных, шейных и брюшных мышц. На выдохе мышцы живота расслабляются и почти не реагируют на пальпацию. Длительное надавливание позволяет преодолеть ложное напряжение мышц брюшной стенки. Пальпацию живота лучше производить в положении больного сидя, когда исчезает напряжение мышц. Некоторые диагностические критерии представлены в таблице 2.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика псевдоперитонита и истинного «острого живота» (Е.В. Кулешов, 1990)

Симптоматика	Псевдоперитонит	Истинный «острый живот»
Начало заболевания	Постепенное	Чаще внезапное, острое
Возраст пациента	Чаше юношеский, средний	Любой
Жажда	Сильно выражена, полидипсия	Менее выражена
Сухость во рту	Значительная	Менее выражена
Общее состояние	Возбуждение, быстро сменяющееся обшей слабостью, адинамией	Постепенно ухудшается
Сознание больного	Спутанное, ступор, кома	Ясное, некоторая заторможенность в терминальной стадии
Дыхание	Шумное, глубокое	Обычное, несколько учащено
Запах ацетона	Выражен!!!	Отсутствует
Кожа лица	Гиперемирована или цианотична	Бледная
Кожа	Сухая	Влажная
Артериальное давление	Гипотензия	Без изменений
Частота сердечных сокращений	Выраженная тахикардия	Умеренная тахикардия, иногда брадикардия
Тонус глазных яблок	Снижен	Нормальный
Вздутие живота	Как правило, в эпигастральной области	Только в терминальной стадии перитонита
Шум плеска в брюшной полости	Как правило	Как исключение
Напряжение мышц брюшной стенки	На высоте вдоха	Рефлекторное, стойкое
Симптом Щеткина	Без четкой локализации, нечеткий	Резко положительный, четко локализован
Температура тела	Нормальная или гипотермия	Чаше повышена,субфебрильная
Уровень гликемии	Высокий	Нормальный
Лейкоцитоз	Гиперлейкоцитоз	Умеренный, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
Диурез	Полиурия	Не изменен
Глюкозурия	Имеет место	Отсутствует
Ацетонурия	Положительная	Отрицательная
Ацидоз	рН > 7,0	рН < 7,3
Лапароскопия	Точечные кровоизлияния на брюшине, скудный серозный выпот, признаков воспаления нет	Обильный выпот с фибрином, гиперемия брюшины, множественные петехии
Инсулинотерапия	Эффективна, с купированием кетоацидоза исчезает симптоматика «острого живота»	Неэффективна, развивается гипогликемия

---