Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Использование антибиотиков резерва (цефалоспорины IV поколения, карбапенемы) сразу с момента начала антибактериальной терапии у тяжелой и крайне тяжелой категории больных не только обеспечивает лучший прогноз за счет широкого спектра и меньшей токсичности, но и является экономически более выгодным.
Таблица 3 – Стартовая (эмпирическая) антибактериальная терапия в зависимости от тяжести состояния (И.А. Ерюхин, С.А Шляпников, 2006)

Тяжесть состояния	Схемы антибактериальной терапии
SAPS < 12	Аминогликозид III (Амикацин 1,0, нетромицин 0.4 0.6 х 1 раз в/в) + метронидазол или клиндамицин 0,3x3 в/в   Амоксациллина/клавуланат 0,6 1,2 х 34 в/в Ампициллина/сульбактам   Цефалоспорины III (цефтриаксон 1.02.0x12 в/в) + метронидазол или клиндамицин 0,3x3 в/в
SAPS > 12	Цефалоспорины IV (цефепим 1,02,0 х 2 в/в) + метронидазол или клиндамицин 0,3x3 в/в   Карбапенемы (Имипинем/циластатин 0,51,0 х 34 в/в, Меропенем 0,51,0x3 в/в)

Одной из самых сложных задач, в том числе и для подбора антибактериальной терапии, является лечение третичного перитонита, которые по данным D.Fry, составляют около 10 % от всех перитонитов. Возбудителями в этих ситуациях становятся госпитальные штаммы, вегетирующие в конкретных отделениях интенсивной терапии и общехирургических отделениях. Реальную помощь в выборе антибиотика здесь могут оказать данные эпидемиологического мониторинга за микрофлорой и ее резистентностью. Учитывая достаточно частое участие метициллинрезистентного золотистого стафилококка, препаратом выбора становится ванкомицин или тейкопланин, (по литературным данным, весьма перспективным является также использование представителя новой группы антибиотиков оксазолидинонов, линкозамид «Зивокс»). Грамотрицательные микроорганизмы перекрываются цефалоспоринами IV поколения (цефепим), карбапенемами (имипинем/циластатин, меропенем – особенно эффективен при инфекциях, вызванных Pseudomonasaeruginosa).

При лечении третичного перитонита надо всегда помнить о риске развития системного кандидоза. Использование противогрибковых препаратов в качестве профилактического средства остается до настоящего времени вопросом, не имеющим однозначного решения. Большинство исследователей склоняются к мысли о нецелесообразности приема флюконазола или итраконазола с профилактической целью.

---

Чрезвычайно широко распространенное мнение о профилактической эффективности нистатина также не соответствует действительности, в связи с его низкой биодоступностью. Он эффективен лишь при кандидозах слизистых оболочек полости рта и верхних отделов желудочнокишечного тракта.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА

(Н.А. Ефименко и др., 2005).

В последние годы, учитывая широкое внедрение в клиническую практику лапароскопических вмешательств, и в частности, в неотложную хирургию, стали появляться попытки внедрять данные методики при лечении перитонита. Применение малоинвазивных методов лечения при данной патологии является очередным серьезным шагом эндоскопической хирургии и требует определенных подходов как организационного, так и тактического плана, а также четкого представления о показаниях к их проведению.

Для оценки показаний и противопоказаний к проведению малоинвазивного лечения перитонита разработаны критерии возможности лапароскопического лечения больных с перитонитом, в основу которых легла визуальная картина брюшной полости при проведении лапароскопии. Основную роль отводится состоянию кишечника, и его недостаточности.

Основные критерии возможности проведения лапароскопических методов:

1) вздутие кишечника (вздутие кишечника менее 3 см – 0 баллов, вздут 3 – 5 см – 1 балл, перерастянут – 2 балла);

2) реакция кишечника на раздражение (перистальтирует – 0 баллов, спазмируется – 1 балл, не реагирует – 2 балла);

3) состояние кишечной стенки (розовая без отека – 0 баллов; отечная с субсерозными кровоизлияниями – 1 балл, отечная синюшного цвета – 2 балла);

4) характер экссудата (серозный – 0 баллов, фибринозный – 1 балл, гнойный – 2 балла);

5) распространенность перитонита (местный – 0 баллов, диффузный – 1 балл, общий – 2 балла);

6) общее состояние (легкой степени тяжести – 0 баллов, средней степени тяжести – 1 балл, тяжелой степени тяжести – 2 балла).

Для определения показаний проведения оперативного лечения лапароскопическим методом суммируется количество баллов. При количестве баллов 0–6 возможно проведение операции лапароскопическим методом, 6–9 баллов – проведение операции лапароскопическим методом возможно, но основными критериями, за или против лапароскопической операции, являются первые три показателя, т.е. степень выраженности кишечной недостаточности (существует необходимость проведения назо гастроинтестинальной интубации), 9–12 – проведение лапароскопических методов не показано.

---

Наличие распространенного перитонита, сопровождающегося высокой обсемененностью брюшной полости, не считается противопоказанием к проведению малоинвазивных методов, в связи с возможностью проведения в послеоперационном периоде программных лапароскопических санаций.

Малоинвазивные методы достаточно эффективны, позволяют достаточно адекватно провести ревизию и санацию брюшной полости, сократить количество дней проведенных больными в стационаре, уменьшить сроки реабилитации и восстановления трудоспособности больных.

82. 
    Абсцессы брюшной полости. Причины, клиника, диагностика, лечение.
    
83. 
    Псевдоабдоминальный синдром. Причины. Клиника. Лечебная тактика.
    

Псевдоабдоминальный синдром (греч. pseudēs ложный + лат. abdominalis; син ложный острый живот) — клинический синдром, условно объединяющий симптоматику заболеваний и патологических состояний, которая имитирует острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Однако в отличие от заболеваний, составляющих синдром острого живота, при П. с. не требуется срочного оперативного вмешательства.

       Клинически П. с. Проявляется:

• 
  локализованными или разлитыми болями в животе,
  
• 
  напряжением мышц передней брюшной стенки,
  
• 
  симптомами раздражения брюшины,
  
• 
  повышением температуры тела,
  
• 
  снижением АД,
  
• 
  уменьшением содержания в крови гемоглобина,
  
• 
  симптомами желудочной и кишечной диспепсии в различных сочетаниях и разной выраженности.
  

    В формировании болевого синдрома определенную роль играют общность иннервации грудной клетки и ее органов и органов брюшной полости, раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, застойные явления в органах брюшной полости, спазм, растяжение, смещение внутренних органов.

    Для П. с. характерна одновременная локализация боли как в брюшной полости, так и в различных отделах грудной клетки, поясничной области, промежности и т.д.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ СИДРОМОМ.

1. Заболевания органов дыхания:

пневмония;

плеврит;

пневмоторакс;

абсцесс или инфаркт легкого;

туберкулез легких.

2. Заболевания сердечнососудистой системы:

стенокардия;

инфаркт миокарда;

эндокардит, перикардит;

острый миокардит;

острая правожелудочковая недостаточность;

хронические нарушения мезентериального кровообращения (angina abdominalis);

3. Заболевания центральной и периферической нервной системы:

---

повреждения головного и спинного мозга;

менингит, энцефалит;

полиомиелит;

субарахноидальное кровоизлияние;

tabes dorsalis;

инсульт, тромбоз мозговых сосудов;

истерия;

мигрень;

опоясывающий лишай;

острый поясничнокрестцовый радикулит;

межреберная невралгия.

4. Урологические заболевания:

почечная колика;

острый пиелит или острый гидронефроз;

МКБ;

паранефрит;

острая задержка мочеиспускания;

эктопия почек.

5. Системные заболевания соединительной ткани:

ревматизм;

СКВ;

узелковый периартериит;

дерматомиозит и др.

6. Гинекологические заболевания.

7. Эндокринные заболевания:

сахарный диабет;

тиреотоксикоз;

недостаточность надпочечников;

недостаточность паращитовидных желез;

феохромоцитома.

8. Инфекционные болезни:

дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз;

пищевая токсикоинфекция;

ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа;

малярия, вирусный гепатит и др.

9. Болезни системы крови:

лейкозы;

эритремия;

гемолитическая анемия;

ЛГМ.

10. Интоксикации:

свинцом, ртутью, мышьяком, никотином, морфием;

уремия.

11. Травмы:

грудной клетки;

передней брюшной стенки;

позвоночника и таза.

12. Геморрагические диатезы:

геморрагический васкулит.

Помимо этого, под маской острого живота могут протекать порфириновая болезнь, аллергологические заболевания, периодическая болезнь и др.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

При малейшем подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение. Запрещается введение болеутоляющих средств, которые могут способствовать обманчивому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение наркотиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профилактики шоковых явлений перед транспортировкой больного. Запрещается также применять антибиотики, назначать слабительное, ставить клизму. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении давления, сердечных препаратов.

В хирургическом стационаре для уточнения диагноза используют все средства и способы клинического исследования, включая вспомогательные методы. Прогноз при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости зависит от своевременности оперативного вмешательства. Поэтому, если невозможно по тем или иным причинам установить диагноз, нужно решить дилемму является ли заболевание хирургическим? И только если все средства диагностики исчерпаны, показана диагностическая лапаротомия. Дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным может быть опаснее, чем пробное чревосечение. Практически если на протяжении 6 часов у прежде здорового человека продолжаются сильные боли в животе, а точный диагноз установить не удается, необходимо решить вопрос о диагностической лапаротомии. В неясных случаях оптимальным доступом является срединная лапаротомия.

---

84. 
    Особенности течения хирургической патологии у пациентов с сахарным диабетом. Лечебная тактика.
    
85. 
    Синдром диабетической стопы. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение.
    

Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией и глюкозурией в результате абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности. Этот клинический синдром приводит к выраженному нарушению обмена веществ, поражению сосудов, нервов, патологическим изменениям в органах и тканях.

Диагноз сахарного диабета может быть поставлен только на основании лабораторных данных о содержании глюкозы в крови,
таблица 1.
Таблица 1. Критерии оценки уровня глюкозы крови (ВОЗ, 1999)

Оценка результатов	Концентрация глюкозы в капиллярной крови, ммоль / л
	натощак	Через 2 часа после глюкозотолерантного теста
Норма	3,3 – 5,5	<7,8
Нарушение гликемии натощак	5,6 – 6,1	<7,8
Нарушение толерантности к глюкозе	5,6 – 6,1	7,8 – 11,1
Сахарный диабет	>6,1	>11,1

В настоящее время предложена классификация сахарного диабета, использующая этиологический принцип, при этом выделенные типы сахарного диабета различаются по характеру течения и особенностям клинической картины заболевания. Выделяют:

• 
  сахарный диабет 1го типа, характеризуемый абсолютной инсулиновой недостаточностью;
  
• 
  сахарный диабет 2го типа, который претерпевает развитие от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественно секреторного дефекта инсулина в сочетании с периферической инсулинорезистентностью;
  
• 
  другие специфические типы сахарного диабета, которые отличаются от вышеперечисленных групп более точно установленной природой инсулиновой недостаточности;
  
• 
  диабет беременных, связанный с повышением резистентности к инсулину и гиперинсулинемией в периоде беременности – обычно данные нарушения ликвидируются после родов. Однако эти женщины входят в группу риска, т.к. у части из них в последующем развивается сахарный диабет.
  

---