Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

острого воспаления желчного пузыря, развившихся как впервые, так и на фоне хронического процесса;

2.1.2. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита служит основанием для направления и госпитализации больного в хирургический стационар.

2.2. Тактика в хирургическом стационаре:

2.2.1. В первые часы от поступления следует выделять 2 группы больных:

1я нуждающиеся в экстренной операции (неотложный острый холецистит);

2я подлежащие консервативному лечению;

2.2.1.1. У больных 1й группы (неотложный острый холецистит) оперативные вмешательства выполняются в первые 2 часа от поступления в стационар после предоперационной подготовки.

По решению консилиума врачей длительность предоперационной подготовки может быть увеличена.

Показания к операции: распространенный перитонит, прободение, гангрена желчного пузыря и другие.

Операционная программа: ликвидация источника перитонита (как правило, холецистэктомия), декомпрессия желчных протоков при наличии желчной гипертензии, санация и дренирование брюшной полости. При непроходимости желчных протоков и выраженных воспалительных изменениях в зоне гепатодуоденальной связки, а также при тяжелом состоянии больных операция может быть выполнена в минимальном объеме по жизненным показаниям (наружное дренирование желчных протоков выше уровня их непроходимости, санация и дренирование брюшной полости);

2.2.1.2. Больным 2й группы проводится комплекс консервативных методов лечения:

новокаиновая блокада (параумбиликальная, паранефральная или другая);

введение спазмолитических лекарственных средств папаверина гидрохлорида (2 мл 2% рра в/м) или дротаверина* по 4080 мг 13 раза в сутки в/м, в/в, п/к;

* [Drotaverinum, Drotaverini, Nospani hydrochloridum НОШПА (примечание автора)];

ненаркотические анальгетики: метамизол 2,0 мл 50% рра в/м и другие;

антибиотики: полу синтетические пенициллины (ампициллина натриевая соль 1 г в/м через 46 часов, оксациллин 1 г в/м через 46 часов и другие);

инфузионная терапия: базисные инфузионные растворы солевые (0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы декстрозы;

2.2.2. В зависимости от эффективности консервативного лечения, сроки которого не должны превышать 4872 часов (!) от поступления в стационар,

---

следует выделить больных с прогрессирующим и регрессирующим острым холециститом;

2.2.3. Алгоритм хирургического лечения больных с прогрессирующим острым холециститом (клинические, лабораторные и ультразвуковые критерии указывают на отсутствие эффекта от консервативного лечения):

2.2.3.1. При отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и других факторов, увеличивающих риск операции и наркоза, оперативное вмешательство выполняется, как правило, в полном объеме. Оптимальными сроками операции являются первые 2448 часов от момента заболевания, когда процесс не приобрел распространенного характера. В эти сроки, при отсутствии противопоказаний может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия;

2.2.3.2. При наличии у больного факторов риска может быть выполнено декомпрессионное дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопа или УЗИ. Радикальная операция после лапароскопической или ультразвуковой холецистостомии выполняется при отсутствии противопоказаний в «холодном» периоде через 23 недели. По показаниям может быть выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

При максимальной степени операционного риска декомпрессионное дренирование желчного пузыря может быть окончательным методом лечения данной патологии.

2.2.4. Алгоритм хирургического лечения больных с регрессирующим острым холециститом (после применения комплекса консервативных лечебных мероприятий получен положительный результат):

2.2.4.1. При неосложненном регрессирующем остром холецистите при отсутствии противопоказаний операция выполняется традиционным (открытым) или лапароскопическим способом;

2.2.4.2. Оперативные вмешательства при осложненном регрессирующем остром холецистите выполняются традиционным (открытым) методом или двухэтапно (лапароскопическая холецистэктомия после восстановления беспрепятственного транзита желчи по магистральным желчным протокам с помощью эндоскопических технологий).

2.3. Операции при остром холецистите проводятся в дневное время (за исключением больных с неотложным острым холециститом), при условии обеспечения холангиографии на операционном столе и при участии наиболее опытного хирурга.

2.4. По показаниям следует провести

---

профилактику ТЭЛА одним из методов:

2.4.1. Препараты низкомолекулярных гепаринов:

надропарин кальция инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 24 часа до операции и далее как минимум до 7 дней;

дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ за 12 часа до операции и затем по 2,5 тыс МЕ каждый день утром

2.4.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 12 часа до операции и далее через 8 часов.

2.5. В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика: за 12 часа до операции вводятся один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в., цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон 2 г в/в, цефепим 2 г в/в);

2.6. Оперативные вмешательства выполняются под общим обезболиванием, как правило, из верхнего срединного доступа. По показаниям могут быть использованы доступы по Федорову и по Кохеру.

2.7. Операцией выбора является холецистэктомия «от шейки». При технических трудностях холецистэктомия может быть выполнена «от дна».

2.8. Во время открытой операции обязательна ревизия желчных протоков (осмотр, пальпация, а так же по показаниям зондирование, интраоперационная холангиография, холангиоскопия, внутрибрюшное УЗИ или другие методы). При лапароскопической холецистэктомии интраоперационная холангиография выполняется по показаниям.

2.9. Наружное и внутреннее дренирование желчных путей проводится по показаниям (операции наружного дренирования желчных путей и различные виды билиодегистивных анастомозов не являются конкурирующими).

2.10. Дренирование брюшной полости после холецистэктомии целесообразно во всех случаях. По показаниям допустима установка тампонов в ложе желчного пузыря.

2.11. При выполнении оперативных вмешательств целесообразно использовать электрокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов для открытых и эндохирургических операций), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов.

2.12. Послеоперационное ведение больных:

2.12.1. Антибактериальная терапия:

а) эмпирическая антибиотикотерапия:

полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

цефалоспорины Ш1У поколения (цефотаксим 12 г в/в или в/м через 412 часов, цефоперазон 14 г/сут через 12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 12 г в/в или в/м 1 раз/сут или 0,51 г через 12 часов, цефепим 0,52 г/сут в/в или в/м через 12 часов)

---

с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

фторхинолоны (офлоксацин 0,20,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов.

б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры.

2.12.2. Анальгетики:

наркотические (тримепередин п/к.или в/в по 1 мл 1% или 2% рра через 46 часов) [Морфин противопоказан (примечание автора)];

ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 68 часов; трамадол по 50100 мг в/в или в/м через 68 часов и другие);

2.12.3. Коррекция метаболических нарушений:

базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% рр хлорида натрия и другие), 5% или 10% рры декстрозы;

сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие);

коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

растворы аминокислот для в/в введения;

жировые эмульсии;

белковые лекарственные средства (альбуин, свежезамороженная плазма и другие).

2.12.4. Симптоматическое лечение по показаниям.

3. Средняя длительность пребывания больных острым холециститом в хирургическом стационаре:

При неосложненном течении послеоперационного периода составляет 1014 дней при традиционной (открытой) операции и 36 дней при лапароскопической.

4. Исход заболевания;

4.1. Восстановление здоровья;

4.2. В отдельных случаях возможны:

4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным,

4.2.2. инвалидность,

1. 
   летальный исход.
   

12. 
    Осложнения острого холецистита. Клиника, диагностика, лечебная тактика.
    

Гангренозный холецистит с развитием перитонита в большинстве случаев является следствием прогрессирования флегмонозной стадии воспаления пузыря в гангренозную с развитием некроза и перфорацией его стенки. Кроме того встречается «Первичный гангренозный холецистит» на фоне атеросклероза и тромбоза пузырной артерии у лиц пожилого и старческого возраста.

При развитии перитонита на первое место выходят симптомы интоксикации с признаками местного или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (ЩеткинаБлюмберга).

При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела повышена. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника снижена или отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализах: высокий лейкоцитоз сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотноосновного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что может затруднять диагностику.

---

Перитонит без перфорации желчного пузыря или «пропотной» перитонит является особенной формой развития перитонита, возникающих у некоторых больных с острым холециститом. Одной из причин его возникновения является рефлюкс сока поджелудочной железы через общую ампулу большого дуоденального сосочка в желчные протоки и пузырь с развитием ферментативного холецистита. Другой причиной являются морфологические особенности строения желчного пузыря: его тонкостенный характер, отсутствие подслизистого (самого прочного) слоя.

Клиническая картина острого холецистита в этом случае трансформируется в клиническую картину местного и разлитого желчного перитонита. Во время операции в брюшной полости находят большое количество мутного желтого выпота, а кишечник и другие органы брюшной полости окрашены в яркий желтый цвет. При осмотре желчный пузырь воспален, но какиелибо явные признаки некроза стенки пузыря отсутствуют. При этом видно, что с поверхности желчного пузыря в брюшную полость выделяется (пропотевает) мутная желчь, что и является причиной желчного перитонита.

Лечение заключается в экстренном выполнении холецистэктомии и лечении перитонита в соответствии с общепринятыми нормами: санация, дренировании брюшной полости. Подробно об этом написано в Методических указаниях «Перитонит».

Острый обтурационный холецистит является холециститом, протекающим на фоне обтурации шейки желчного пузыря камнем и продуктами воспаления. Иногда студенты причиной обтурационного холецистита называют обтурацию желчных протоков (холедоха), но это не правильно, так как в этом случае возникает другое осложнение – механическая желтуха. Обтурационный холецистит протекает без механической желтухи, суть его в другом – воспаление протекает в замкнутом пространстве, а именно в «отключенном» желчном пузыре.

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит катаральный характер то у больного формируется «водянка желчного пузыря». Новая желчь в пузырь не поступает, а имеющиеся желчные пигменты постепенно всасываются, пузырь заполняется серозным выпотом. В итоге, когда во время операции выполняют пункцию желчного пузыря, из раздутого пузыря эвакуирую светлую белесоватую жидкость, по виду напоминающую молочную сыворотку, так называемую – «белую желчь».

---