Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

V. Инфекционный фактор (длительное персистирование в слизистой оболочке Helicobacter pylori.)

VI. Прием ульцерогенных препаратов

5. 
   Нестероидные противовоспалительные препараты.
   
6. 
   Глюкокортикоиды.
   
7. 
   Антикоагулянты.
   
8. 
   Препараты наперстянки, раувольфии и др.
   

VII.Сопутствующие заболевания

ФАКТОРЫ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО (ТЯЖЕЛОГО, СКЛОННОГО К ОСЛОЖНЕНИЯМ)

ТЕЧЕНИЯ ЯЗВ

8. 
   Клинические дебют в юношеском возрасте, выраженный семейный анамнез, осложнения в анамнезе (ушивание перфоративной язвы, кровотечение, стенозирование, пенетрация), сопутствующие заболевания, мужской пол, I группа крови.
   
9. 
   Психосоматические тревожность, внутренняя напряженность, алекситимия, депрессия, враждебность, низкая адаптация к стрессам, десинхроноз, хронический стресс.
   
10. 
    Социальные низкий социальноэкономический уровень, социальная дезадаптация, отсутствие семьи, неспособность к длительному медикаментозному лечению, профессиональные вредности (командировки, ненорми рованный рабочий день, работа с высоким эмоциональным напряжением и др.).
    
11. 
    Экзогенные курение более 10 сигарет в день, элоупотребление алкоголем, наркотики, ульцерогенные препараты, нарушение стереотипа и режима питания.
    
12. 
    Инфекционные длительное и массивное геликобактерное инфицирование.
    
13. 
    Анатомические (эндоскопические) длительный (более 8 недель) период рубцевания язвы при базисной терапии, выраженная деформация луковицы 12перстной кишки или стенозирование, постбульбарная язва, сочетанная язва (II тип по Johnson).
    
14. 
    Функциональные высокие значения базальной и стимулированной кислотопродукции, повышенная пептическая активность желудочного сока.
    

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

А) ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

I. Язвы желудка:

1. 
   Кардиального и субкардиального отделов.
   
2. 
   Тела и угла желудка.
   
3. 
   Антрального отдела.
   
4. 
   Пилорического отдела.
   

II. Язвы 12перстной кишки:

3. 
   1.Пилоробульбарной зоны.
   

2.Луковицы 12перстной кишки.

3.Постбульбарного отдела.

III. Сочетанные язвы желудка и 12перстной кишки

Б) ПО ФАЗЕ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО ПРОЦЕССА

1. 
   Ремиссия.
   
2. 
   Неполное обострение ("предъязвенное состояние")
   
3. 
   Обострение.
   
4. 
   Неполная ремиссия.
   

В) ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I. Острое

II. Хроническое

1.Латентно протекающая язвенная болезнь.

*2. Легкое (рецидив 1раз в 23 года и реже) течение.

*3. Средней тяжести (12 рецидива в год).

*4. Тяжелое (3 рецидива в год и более) или непрерывно рецидивирующее заболевание, развитие осложнений.

* относится к язвенной болезни 12перстной кишки

Г) ПО КЛИЧЕСКОЙ ФОРМЕ

I. Типичные (до 25%)

II. Атипичные

1. 
   С атипичным болевым синдромом.
   
2. 
   Безболевые (но с другими клиническими проявлениями).
   

5. 
   Бессимптомные.
   

Д) ПО РАЗМЕРАМ

I. Для желудка:

1. 
   До 1,0 см обычная.
   
2. 
   От 1,0 см до 1,5 см большая.
   
3. 
   Более 1,5 см гигантская.
   

II.Для 12перстной кишки:

1.До 0,5 см обычная.

2.От 0,5 до 1,0 см большая.

3.Более 1,0 см гигантская.

Е) ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Кровотечение (1520%).

2. Перфорация (410%).

3. Пилородуоденальный(бульбарный) стеноз (510%).

4. Пенетрация (часто сочетается с другими осложнениями).

4. 
   Малигнизация (20%, причем истинная малигнизация реже, но часто первичноязвенная форма рака желудка).
   

Ж) КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯЗВ ПО JOHNSON, 1965

I тип медиогастральная язва (60%).

II тип сочетанная язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки (20%).

III тип пилородуоденальная язва (20%).

З) СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

I. Лекарственные язвы.

II. "Стрессовые" язвы.

1. 
   При распространенных ожогах (язвы Курлинга).
   
2. 
   При черепномозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга).
   
3. 
   При других "стрессовых" ситуациях – инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.
   

---

III.Эндокринные язвы:

1. Синдром ЗоллингераЭллисона.

2. Гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

IV. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (дисциркуляторногипоксические)

1. 
   При хронических неспецифических заболеваниях легких.
   
2. 
   При ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе.
   
3. 
   При заболеваниях печени ("гепатогенные" язвы).
   
4. 
   При заболеваниях поджелудочной железы ("панкреатогенные" язвы).
   
5. 
   При хронической почечной недостаточности.
   
6. 
   При ревматоидном артрите.
   
7. 
   При других заболеваниях (сахарный диабет, эритремия, карциноидный синдром, болезнь Крона и др.).
   

Все методы оперативного лечения язвенной болезни можно разделить на две большие группы:

1. 
   Резекция желудка. При этом существуют два её вида по способу восстановления непрерывности пищеварительного тракта, имеющие свои модификации: по БильротI и БильротII.
   
2. 
   Ваготомия, которая делится на:
   

• 
  стволовую ваготомию;
  
• 
  селективную желудочную;
  
• 
  селективную проксимальную ваготомию.
  

Резекция желудка является одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Успех этой операции объясняется её физиологической обоснованностью. При резекции половины или 2/3 желудка удаляется его антральная часть, вырабатывающая гастрин, и тем самым полностью устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции, а также уменьшается количество кислотопродуцирующих клеток.

Однако резекция желудка не может полностью удовлетворять всем требованиям, предъявляемым к методам оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а именно: надёжно устранить кислотнопептический фактор, пострезекционные осложнения (демпингсиндром и другие), уменьшить летальность. Изучение физиологии желудка, этиологии и патогенеза язвенной болезни показало, что одной из причин возникновения пептических язв является неустранённый вагусный механизм регуляции желудочной секреции. В связи с этим, наряду с резекцией желудка в настоящее время в лечении язвенной болезни широко используют операции на блуждающих нервах. Разработка и применение этих операций объясняется стремлением хирургов сохранить желудочный резервуар и предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию соляной кислоты и сохранить часть её для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка частоту её осложнений.

---

Идея ваготомии базируется на данных физиологии пищеварения, в частности исследованиях И.П. Павлова и его школы. Однако первый же опыт использования стволовой ваготомии дал отрицательные результаты. У оперированных возникали атония желудка с нарушениями эвакуации, понос, язва желудка. В связи с чем было предложено её сочетать с дренирующей операцией (гастроэнтеро, гастродуоденостомией, пилоропластикой по Джадду, ГейнекеМикуличу, Финнею и т.д.).

Для устранения неблагоприятных последствий стволовой ваготомии, связанных с денервацией внутренних органов, была предложена селективная желудочная ваготомия, т.е. ваготомия с сохранением печёночных ветвей левого и чревной ветви правого блуждающего нервов. В дальнейшем широкое распространение получила селективная проксимальная ваготомия, заключающаяся в денервации тела и дна желудка, продуцирующих соляную кислоту, и в сохранении иннервации антральной части желудка. Более точно передаёт сущность методики название американских авторов – селективная ваготомия обкладочных клеток. Благодаря этой операции, сохраняются тормозное влияние блуждающего нерва на выработку гастрина и моторная функция антральной части желудка.

Большим достижением современной хирургии желудка является преодоление схематизма классических резекций и применение индивидуальных, соответствующих функциональным особенностям каждого больного операций.

При выборе метода оперативного лечения язвенной болезни обычно принимают во внимание четыре основных фактора:

1. 
   особенности желудочной секреции;
   
2. 
   предрасположенность больного к развитию постгастрорезекционных расстройств;
   
3. 
   общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности высшей нервной деятельности, наличие сопутствующих заболеваний);
   
4. 
   анатомоморфологические особенности язвенного процесса.
   

Залогом успеха хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является дифференцированный выбор оперативного вмешательства по строго обоснованным показаниям при условии правильного технического выполнения операции. Такой подход позволяет устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить лучшие отдалённые функциональные результаты.

Классическая резекция желудка выполняется при язвах желудка, т.к. они

---

склонны к малигнизации, а также декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка, когда имеется выраженное нарушение функции антральной части с потерей сократительной способности желудка. Характер операции во многом определяется локализацией язвы. При её расположении в дистальной половине желудка производят дистальную резекцию от 50% желудка в том числе с сохранением привратника. Восстановительный этап после резекции желудка необходимо осуществлять с учётом предрасположенности к демпингсиндрому. В последнем случае производят операцию по БильротI. При язвах проксимальной половины желудка и кардиальной его части возможно выполнение субтотальной резекции желудка по БильротII, резекция кардиальной части желудка.

Основным видом оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по мнению А.А. Шалимова, следует считать селективную проксимальную ваготомию. Она показана при пилородуоденальных язвах, если секреция соляной кислоты не превышает 60 ммоль/л.

43. 
    Перфоративная язва. Классификация, клиника, диагностика.
    
44. 
    Перфоративная язва. Лечебная тактика. Выбор метода операции. Результаты.
    

Перфорация язвы – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Перфорация обычно возникает в период максимального обострения язвенной болезни. В 70% случаев встречается перфорация язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Передняя стенка желудка прикрыта левой долей печени, в связи с чем язвы, расположенные на ней, чаще пенетрируют. Язвы, расположенные на большой кривизне желудка, перфорируют редко. Примерно в 10% случаев перфорация язвы сочетается с кровотечением или стенозом.

Количество операций по поводу перфоративной язвы в Республике Беларусь составляет 16,0 на 100000 населения, в Гомельской области – 18,0 – 18,4 на 100000 населения.

Впервые ушивание перфоративной язвы выполнили Mikulich и Hausner в 1892 году. Лапароскопическое ушивание применяется с 1990 г (Nathanson). Резекцию желудка при перфоративной язве первым выполнил Keetley в 1902 г. С начала 60х годов прошлого столетия в хирургии прободной язвы применяют различные виды ваготомии.
Классификация перфоративной язвы.

1. 
   Перфорация хронической язвы.
   
2. 
   Перфорация острой (симптоматической) язвы.
   

По локализации:

1. 
   Перфорация язвы желудка (кардиальной части, субкардиальной части, тела желудка, антрального отдела, передней стенки, задней стенки, большой кривизны, малой кривизны).
   
2. 
   Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (передней стенки, задней стенки, верхней стенки, нижней стенки, луковицы, постбульбарная).
   

---