Файл: 1 вопрос Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование). Этапы канцерогенез Относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли.doc

Чтобы найти метастазы, а также уточнить анализ первичной опухоли [первичнаяопухоль], назначается сцинтиграфияс MIBG(сцинтиграфия c введением радиоактивного йода метайод-бензил-гуанидин).

4. Ситуационная задача

Больной 19 лет. Жалобы на боли в правом плече, интенсивного характера, беспокоящие в ночное время, повышение температуры тела по вечерам до 38,5 -39,00C. Болеет в течение 3 недель. Объективно: правое плечо обычной конфигурации, кожные покровы не изменены, при пальпации отмечается локальная болезненность в средней трети. Больному выполнены рентгенография и радиоизотопное исследование костей скелета: выявлена опухоль, располагающаяся в средней трети плечевой кости, протяженностью до 5 см, выходит за пределы кортикального слоя, определяется поражение надкостницы по типу «луковичного» периостита. В сыворотке крови обнаружено повышение уровня щелочной фосфатазы и ЛДГ. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в паренхиме правого лёгкого выявлены округлые множественные тени размерами от 1,5 до 3 см.

Вопросы: Назовите Ваш предварительный диагноз? Какие необходимо выполнить дополнительные исследования? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику

1. 
   На основании острого начала и быстрого прогрессирования заболевания, болевого синдрома, клинической картины резко выраженной интоксикации, наличия рентгенологических признаков опухоли диафиза правого плеча, рентгенологического симптома «луковичного» периостита, определение метастазов в правом лёгком, повышение уровня щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в крови можно поставить диагноз саркома Юинга правого плеча с метастатическим поражением правого легкого.
   
2. 
   Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, РКТ головного мозга, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза, УЗИ зон регионарного метастазирования, трепанбиопсия или открытая биопсия опухоли.
   
3. 
   Дифференциальный диагноз саркомы Юинга проводят между остеогенной саркомой, эозинофильной гранулемой, остеобластокластомой, острым гематогенным остеомиелитом, костными формами туберкулёза, метастазами в кости. Определяющим в постановке диагноза являются данные морфологического исследования биопсийного материала.
   

10 билет

---

Организация онкологической службы. Роль и задачи врача онкологического кабинета, районного онколога. Роль и задачи смотрового кабинета.

Существующая система онкологической помощи (рис. 6-1) не является автономной, в своей деятельности она тесно связана с общей лечебно-профилактической сетью, которая осуществляет профилактические мероприятия, активное выявление и диагностикуОсновные задачи онкологической службы:

• 
  учёт онкологических больных и заболеваний;
  
• 
  анализ заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний;
  
• 
  обеспечение высококвалифицированной специализированной (стационарной или поликлинической) медицинской помощью онкологических больных;
  
• 
  осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больными;
  
• 
  анализ эффективности деятельности онкологических учреждений;
  
• 
  разработка территориальных программ противораковых мероприятий;
  
• 
  осуществление методического руководства по организации и проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований ЗН;
  
• 
  организация санитарно-просветительской работы по предупреждению ЗН.
  

Организация онкологической помощи:

· Онкологический кабинет

Онкологические кабинеты - первичное звено в системе онкологической помощи. Они создаются на базе городских и центральных районных поликлиник, в том числе и детских.

Онкологическое отделение

В отделении проводится плановая специализированная, в том числе

высокотехнологичная, хирургическая помощь онкологическим больным. Отделение является многопрофильным, так как в нем осуществляется помощь онкологическим больным торакального, абдоминального, урологического, гинекологического и др. профилей (за исключением больных с поражением костной и центральной нервной систем).

Онкологический диспансер

В соответствии с основными задачами смотровой кабинет осуществляет: - доврачебный опрос (сбор акушерско-гинекологического у женщин и

урологического у мужчин анамнеза); - осмотр всех женщин с 18 лет и мужчин с 30 лет, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение; - осмотр кожи, ротовой полости и наружных половых органов (у женщин - бимануальное влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, взятие мазков с шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование); - пальпацию щитовидной и молочных желез, живота, периферических лимфатических узлов; - трансректальное пальцевое исследование; - направление на дообследование и санацию пациентов с выявленным заболеванием или с подозрением на заболевание к профильному врачуспециалисту; - учет и регистрацию проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной медицинской документации; - проведение санитарно-просветительной работы среди граждан, посещающих поликлинику. Профилактическое обследование в смотровом кабинете должно носить массовый поточный характ

---

2 ВОПРОС Колоректальный рак. Эпидемиология. Факторы риска и предраковые заболевания.

Заболеваемость в России у мужчин – 14, у женщин – 12 на 100000 населения. В структуре онкологической заболеваемости рак ободочной кишки занимает 5 место.

В России этот показатель составляет 1,2:1. Первично-множественный синхронный колоректальный рак диагностируется у 4 – 8% больных.

4. Факторы и группы риска

Особенности питания и факторы внешней среды

Говоря о причинах возникновения колоректального рака необходимо отметить, что наиболее часто опухоль локализуется в тех отделах, где происходит задержка кишечного содержимого - в прямой кишке, сигмовидной и слепой.

То есть, состав кишечного содержимого имеет значение для возникновения рака. Данные о частоте этого заболевания в различных странах и у разных групп населения свидетельствуют об этиологической роли факторов внешней среды, питания. Отмечен более высокий уровень заболеваемости среди тех групп населения, пища которых богата животными жирами, белками, легко усвояемыми углеводами и содержит мало клетчатки.

Наследственно-генетические факторы и предраковые заболевания

Среди близких родственников больных раком толстой кишки эта форма рака встречается в 2—3 раза чаще, чем в других популяциях.

Риск развития рака толстой кишки очень высок у больных с некоторыми врождёнными болезнями, такими как семейный аденоматозный полипоз, синдромы Гарднера, Пейтца — Егерса, Тюрко, наследственного неполипозного рака толстой кишки.

Причиной возникновения семейного аденоматозного полипоза является герминальная мутация в гене АРС. У 90% носителей мутированного гена АРС к 45 годам развивается рак толстой кишки. Средний возраст появления первых признаков болезни – 20 лет. Наблюдаются тяжесть в животе, метеоризм, диарея, кровотечение.

2 ВОПРОС

Принципы лечения остеогенной саркомы и саркомы Юинга. Особенности лечения злокачественных опухолей костей у детей и подростко

Лечение больных с локализованной формой остеосаркомы является комплексным и включает предоперационную ХТ, операцию, послеоперационную химиотерапию. Хирургическое лечение в самостоятельном варианте нецелесообразно, т.к. у 80–90  % больных в течение 1,5 лет после операции диагностируются метастазы в лёгких и локальные рецидивы. В связи с этим лечение первичных больных должно проводиться только в специализированных центрах и требует комплексного подхода с привлечением ряда специалистов: морфолога, лучевого диагноста, хирурга, радиолога, химиотерапевта. ЛТ терапия используется только в сочетании с ХТ. Методика облучения, доза и источник

---

зависят от гистологического подтипа опухоли, возраста больного, локализации и размеров опухоли, характера планируемой или проведённой операции, её радикальности. Применение ХТ в сочетании с оперативным пособием позволяет улучшить выживаемость больных как с локализованным, так и метастатическим процессом.

4. Ситуационная задача

Пациентка 43 лет обратилась с жалобами на обильные выделения из соска правой молочной железы. Беспокоят в течение 2 месяцев. Вначале выделения были светло-желтого цвета, в последнее время приобрели бурый оттенок. Во время последней маммографии, выполненной 6 месяцев назад, патологии не обнаружено. При осмотре: Молочные железы симметричны. При надавливании на правый сосок отмечается наличие выделений бурого цвета. Выделения из левого соска отсутствуют. При пальпации узловые образования не определяются. Региональные лимфатические узлы не увеличены.

Вопросы: Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? К какой клинической группе диспансерного наблюдения можно отнести данную пациентку?

1. 
   На основании жалоб на обильные выделения из соска правой молочной железы, их характер, отсутствие пальпируемых узловых образований при пальпации и маммографии можно думать о доброкачественной патологии молочной железы, скорее всего внутрипротоковой папилломе.
   
2. 
   Прежде всего необходимо исключить внутрипротоковый рак молочной железы, так как его первые клинические проявления также могут быть связаны с выделениями из соска, при этом опухоль может быть небольших размеров, и могла быть не выявлена при маммографии, проведенной 6 месяцев назад.
   
3. 
   Клиническая группа Iб — больные с предопухолевыми заболеваниями, к которым относятся любые доброкачественные новообразования в молочной железе.
   

11 билет

Особенности диагностики злокачественных опухолей у детей и подростков. Принципы онкологической настороженности в практике врача-педиатра.

У детей выявляются разнообразные доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся из различных тканей, в том числе эмбриональных. В ряде случаев обнаруживаются

---

врождённые опухоли, формирующиеся уже во внутриутробном периоде, например, врождённый рак печени на

фоне внутриутробного вирусного гепатита B. Как и у взрослых, наряду с опухолями, в детской онкологии традиционно рассматриваются опухолеподобные процессы, многие из которых относятся к группе тератом.

Особенности опухолей детского возраста (по Т. Е. Ивановской):

1. 
   Основными опухолями детского возраста являются дизонтогенетические опухоли (тератобластомы).
   
2. 
   Злокачественные опухоли у детей встречаются реже, чем у взрослых.
   
3. 
   Неэпителиальные опухоли у детей преобладают над эпителиальными.
   
4. 
   В детском возрасте встречаются незрелые опухоли, способные к созреванию (реверсии).
   

Общая классификация опухолей детского возраста (по Т. Е. Ивановской):

1. 
   Тератомы
   
2. 
   Эмбриональные опухоли
   
3. 
   Опухоли «взрослого типа».
   

Врачам общей сети и родителям следует знать некоторые принципы, формирующие понятие «онкологической настороженности», что может оказаться полезным для своевременной диагностики опухоли у ребёнка:

• 
  знание первых признаков и течения основных видов злокачественных опухолей у детей;
  
• 
  знание организации онкопедиатрической службы и быстрое направление ребёнка в случае необходимости в соответствующее специализированные отделение;
  
• 
  тщательный осмотр ребёнка при любом обращении родителей к врачу;
  
• 
  при необычном течении любого заболевания, необъяснимости симптомов и при неясной клинической картине необходимо помнить о теоретической возможности развития злокачественной опухоли;
  
• 
  обследование ребёнка при подозрении на злокачественную опухоль необходимо проводить в максимально сжатые сроки с привлечением необходимых специалистов.
  

Принцип, давно пропагандируемый во взрослой практике: «При сомнении в диагнозе – думай о раке», должен быть безоговорочно принят в педиатрической практике.

Дифференцированные формы рака рак щитовидной железы.

Папиллярный рак щитовидной железы – наиболее часто встречающийся вариант, составляет до 70-80% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Для него характерен достаточно медленный рост и частое поражение лимфатических узлов шеи.

Фолликулярый рак щитовидной железы – составляет 10-15% от всех случаев рака щитовидной железы. В отличии от папиллярного рака при этом виде опухоли реже поражаются лимфатические узлы шеи, но карцинома может врастать в сосуды и давать отдаленные метастазы, преимущественно в легкие и кости.

---