Файл: 1 вопрос Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование). Этапы канцерогенез Относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли.doc

Фолликулярный рак, как правило, невозможно установить на дооперационном этапе. В большинстве случаев пациента выявляют по данным тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования выявляется «фолликулярная опухоль». У пациентов с подобным заключением примерно в 15–20% случаев может оказаться рак, а в 80% случаев оказывается фолликулярная аденома — доброкачественная опухоль. К сожалению, в настоящий момент никто в мире не может без операции и последующего гистологического исследования определить, чем является «фолликулярная опухоль» — фолликулярным раком или фолликулярной аденомой. Поэтому получение заключения «фолликулярная опухоль» является прямым показанием к хирургическому лечению. Папиллярный и фолликулярный рак относят к группе дифференцированного рака щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не утратили полностью свойства, характерные для нормальных клеток ткани щитовидной железы, в частности они могут продуцировать тиреоглобулин, однако у них появилось свойство бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека.

Медуллярный рак щитовидной железы занимает 5–7 % среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Основной вид лечения медуллярной карциномы щитовидной железы — хирургический. Клетки медуллярного рака не обладают свойством накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть использован в послеоперационном лечении.

У 20% больных медуллярный рак щитовидной железы может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями, патологией паращитовидных желез и надпочечников.

Всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на мутацию в RET протоонкогене локализующемся в 10 хромосоме для исключения наследственной природы заболевания. При выявлении у больного мутации в RET протоонкогене необходимо проведение обследования всех близких родственников.

Лечение первичного и метастатического рака печени

тем не менее, лечение рака печени чаще всего связано с лечением метастазов

опухолей, развившихся в других органах - вторичного (метастатического) рака печени. Метастазы других злокачественных опухолей поступают с кровотоком в природный “фильтр” - печень, что приводит к метастатическому поражению органа. Метастатическое поражение печени встречается в 8-10 раз чаще, чем первичные опухоли. Чаще других метастазывпечень дают рак молочной железы, легких и толстой кишки, рак пищевода, рак поджелудочной железы и меланома.

---

Наибольший эффект позволяет достичь тактика, включающая хирургическое удаление первичной опухоли и химиотерапию. Такое сочетание наиболее востребовано, учитывая невысокую статистику раннего выявления рака печени

Ожидаемую эффективность определяет успешность хирургического вмешательства, которая значительно зависит от подготовки хирурга и технического обеспечения клиники, в частности, позволяющего проводить малоинвазивные лапароскопические резекции печени. Именно лапароскопическая хирургия – основа комплексного лечения рака печени в Онкологической клинике МИБС.

Химиотерапия призвана закрепить эффект, воздействуя на те опухолевые клетки, которые из-за высокого риска для жизни невозможно будет удалить во время хирургического вмешательства, а также возможные метастазы рака печени, которые невозможно выявить ввиду их малого размера.

4. Ситуационная задача

Пациентка 48 лет обратилась с жалобами на отек, болезненность левой молочной железы. Жалобы возникли 2 недели назад, симптоматика постепенно нарастала. Температура тела 36,6 С. При осмотре: Левая молочная железа больше правой, кожа железы диффузно отечна, гиперемирована. Отмечается повышение локальной температуры. При пальпации левая молочная железа умеренно болезненна, диффузно уплотнена за счет отека. Узловые образования не определяются. В левой подмышечной области определяются увеличенные подмышечные лимфатические узлы, плотной консистенции, безболезненные.

Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Назовите необходимые дополнительные исследования.

1. 
   С учётом жалоб больной на симптомы, похожие на признаки воспаления (боли, отёк и гиперемию) в правой молочной железы, протекающие, однако, без выраженного острого начала, и относительно медленно прогрессирующие, без повышения температуры тела, а также объективных данных, указывающих на отсутствие узловых образований в молочной железе и наличие увеличенных безболезненных лимфоузлов в левой подмышечной области, подозрительных на предмет метастатического поражения при пальпации, можно предположить отечно-инфильтративную форму рака левой молочной железы.
   
2. 
   Заболевание следует дифференцировать с острым нелактационным маститом. Для последнего характерны острое начало с повышением температуры и сильные боли. Лечение (антибактериальная терапия, ретромаммарная новокаиновая блокада, масляно-бальзамические повязки, и другие противовоспалительные средства) обычно купируют процесс в течение нескольких дней.
   
3. 
   Больной необходимо выполнить билатеральную маммографию и УЗИ молочных желез, а также УЗИ зон регионарного метастазирования. При обнаружении узловых образований должна быть выполнена их пункция под УЗИ контролем. При их отсутствии – пункция лимфатических узлов левой подмышечной области под УЗИ контролем. Необходимо выполнение рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза для уточнения распространённости опухоли и определения наличия
   

---

увеличенных и подозрительных в отношении их метастатического поражения лимфатических узлов. Для выявления метастазов в кости необходимо выполнить сканирование.

БИЛЕТ 12

1. Организация и основные задачи онкологического диспансера.

Онкологический диспансер – основное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее организацию и оказание онкологической помощи населению на закрепленной за ним территории.

Структура онкологического диспансера:

• 
  амбулаторно-поликлиническое отделение и стационар
  
• 
  отделения для оказания специализированной помощи (хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия)
  
• 
  приемно-диагностическое отделение
  
• 
  морфологическое отделение
  
• 
  цитологическая лаборатория
  
• 
  оргметодкабинет
  

Цели:

· осуществление высококвалифицированного лечения (хирургического, лекарственного и комбинированного) опухолевых больных и больных, имеющих предопухолевые заболевания;

· внедрение новых методов диагностики и лечения в практику работы диспансера;

· организация и проведение мероприятий по диспансеризации онкологических больных;

· организация профилактических медицинских осмотров населения;

· систематизация и анализ статистических материалов, касающихся обращаемости больных опухолями в диспансер;

· анализ совместно с другими учреждениями причин запущенности заболевания;

· организация и проведение противораковой пропаганды.

Основными задачами онкологического диспансера являются:

1. 
   Обеспечение специализированной помощи.
   
2. 
   Диспансеризация онкологических больных.
   
3. 
   Организационно – методическая помощь медицинским учреждениям общего профиля по вопросам ранней диагностики злокачественных опухолей.
   
4. 
   Систематический анализ показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований соответствующей территории.
   

Структура онкопедиатрической службы .

Общая или специализированная неонкологическая педиатрическая служба.

● Педиатрическое поликлиническое отделение (установочный диагноз, общее педиатрическое обследование, госпитализация).

●Неонкологический педиатрический (или специализированный — гематологический, хирургический, урологический, ортопедо-травматологический, офтальмологический и др.) стационар [стационарное дообследование с установлением диагноза с консультацией онкопедиатра, перевод в детское онкологическое отделение, а при его отсутствии — в онкологический диспансер; проведение профилактических или поддерживающих курсов химиотерапии (ХТ) по рекомендации детского онколога].

---

Симптоматическое и паллиативное лечение рака лёгкого.

Паллиативноелечение рака лёгкого применяется в том случае, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Такое лечение направлено на улучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов) и увеличение продолжительности жизни неизлечимых больных и включает в себя:

• 
  обезболивание
  
• 
  кислородотерапию
  
• 
  симптоматическую терапию
  
• 
  психологическую помощь
  
• 
  переливание крови
  
• 
  борьба с анемией
  
• 
  детоксикацию
  
• 
  паллиативную лучевую терапию
  
• 
  паллиативную химиотерапию
  
• 
  паллиативное хирургическое вмешательство
  

(трахеостомия, гастростомия,энтеростомия, нефростомияи т. д.) Паллиативная помощь при раке лёгкого применяется для борьбы с одышкой, кашлем, кровохарканьем, болевыми ощущениями. Проводится лечение присоединяющихся к опухолевому процессу пневмонии и пневмонита, возникающих при лучевой и химиотерапии.

Методы паллиативного лечения во многом индивидуальны и зависят от состояния больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОАДЕНОПАТИЙ У ДЕТЕЙ

4.

Ситуационная задача

Больная 45 лет, три недели назад заметила опухоль в левой молочной железе. За это время отмечает увеличение образования. При объективном обследовании левая молочная железа несколько больше правой. На границе верхних квадрантов определяется образование до 7 см в диаметре, положителен симптом «лимонной корки», кожа над опухолью утолщена, в складку не берется, молочная железа подвижна. В левой подмышечной области плотный конгломерат лимфоузлов 4х3 см. Менструации по 4 дня, регулярные. При цитологическом исследовании биоптата из подмышечного лимфоузла картина железисто-солидного рака.

Вопросы: Определите объем обследования для определения стадии заболевания. При обследовании данных о наличии отдалённых метастазов не получено. Сформулируйте диагноз, определите стадию процесса. Какие исследования необходимо провести дополнительно у данной больной?

1. 
   Больной необходимо выполнить билатеральную маммографию, УЗИ молочных желез, а также УЗИ зон регионарного метастазирования. Необходимо выполнение рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза для уточнения распространённости опухоли и определения увеличенных и подозрительных в отношении их метастатического поражения лимфатических узлов. Для выявления метастазов в кости необходимо выполнить сканирование.
   
2. 
   У больной опухоль размерами более 7 см. Сохранена подвижность молочной железы относительно грудной стенки, что свидетельствует об отсутствии её прорастания. Такая опухоль относится к категории Т3. Определяемый конгломерат метастатических аксиллярных лимфоузлов на стороне поражения должен быть классифицирован как категория N2а. Таким образом диагноз будет: рак левой молочной железы, Т3N2M0, стадия IIIА.
   
3. 
   Для определения типа опухоли обязательным является определение рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, лучше с использованием иммуногистохимического исследования. Одновременно должны быть определены уровни экспрессии HER2 и Ki 67. Эти исследования необходимы для определения тактики дальнейшей гормональной и таргетной терапии
   

---

БИЛЕТ 13

1. 
   Структура диагноза онкологического заболевания. Классификация TNM. Стадирование.
   

В классификации TNM рассматриваются категории: Т (tumor - опухоль) - определяет местное распространение или степень инвазии первичного узла в органе и окружающих тканях; N (nodes - лимфатический узел) - означает выраженность регионарного метастазирования; М (metastases) - характеризует наличие отдаленных метастазов. 12 Категория Т: Тх - скрытый рак (occult carcinoma), первичная опухоль не может быть оценена, но имеет косвенные проявления, например к моменту диагностики имеются отдаленные метастазы. Категории Tis применяют для обозначения cancer in situ, т.е. неинвазивных опухолей. В трубчатых и полых органах категория T1 означает инвазию в толщу слизистой оболочки и подслизистый слой, Т2 и Т3 - инвазию через мышечные слои, Т4 - прорастание через стенку органа. Категория N: Nx - неизвестно о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах; N0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют; N1, N2 или N3 - различная степень выраженности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Категория М: Мх - неизвестно, существуют ли отдаленные метастазы; М0 - отдаленные метастазы отсутствуют; M1 - имеются отдаленные метастазы.

Диагноз онкологического заболевания необходим не только в качестве ведущего ориентира при проведении лечения и оценки прогноза. От стандартизации и единообразного оформления диагноза зависит решение многих медицинских, социальных и экономических проблем. Любой диагноз должен быть классифицирован по МКБ-10 и содержать 3 номенклатурных обозначения болезней: основное заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание. Заключительный диагноз должен быть подтвержден всеми доступными методами исследования, а все его части обоснованы в эпикризе.

2. 
   Медуллярный рак щитовидной железы
   

занимает 5–7 % среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Основной вид лечения медуллярной карциномы щитовидной железы — хирургический. Клетки медуллярного

рака не обладают свойством накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть использован в послеоперационном лечении

У 20% больных медуллярный рак щитовидной железы может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями, патологией паращитовидных желез и надпочечников.

---