Файл: Между психотерапевтом и клиентом новые взаимоотношения.docx

В психодинамической терапии, которая включает в себя различные виды психоаналитически ориентированной терапии (в том числе, коне­чно, психологию самости или «Собственного Я» Когута), в терапии объектных отношений, в гештальт-терапии и в различных видах телес­но-ориентированной терапии знания о взаимоотношениях являются незаменимым орудием. И даже те, для кого подобное изучение взаимо­отношений не является основным в работе, — бихевиориальные тера­певты, когнитивные терапевты и консультанты различных психологи­ческих служб, — смогут избежать огромного количества ловушек, если будут знать о том, что может произойти в отношениях между терапевтом и клиентом.

---

Пять утверждений

 

Таким образом, эта книга о понимании и работе с клиническими взаимоотношениями. Они строятся на основе следующих утверждений:

 

1. 
   Инсайт недостаточен. Клиницисты обнаружили это еще много лет назад. Я предполагаю, что большинство терапевтов до сих пор испытывает (по крайней мере, изредка) фрустрацию и разоча­рование из-за раскрытия и выражения по-настоящему хорошего инсайта, поскольку одно только его обнаружение еще не вызы­вает больших изменений у клиента. Инсайт необходим, но недос­таточен.
   

 

2. 
   Компонент, необходимый помимо инсайта — это понимание при­роды взаимоотношений и того,  как терапевт с этим работает. Прак­тически все терапевтические школы согласны с тем, что такое понимание необходимо. С чем они не согласны, так это с тем, какова природа подобных взаимоотношений и каким образом должен с этим работать терапевт.
   

 

3. 
   Одной из причин наличия мощного терапевтического потенциала в отношениях терапевт — клиент является то, что это единственное отношение, которое фактически осуществляется на протяжении всего времени терапии. В этот период все остальные взаимоотношения являются более абстрактными, более отдаленными и не столь значимыми.
   

 

4. 
   Было время, когда выбор обучающей программы ограничивался выбором между программой, которая обучала пониманию взаимо­отношений, и программой, поощрявшей к развитию теплой воспри­имчивости в отношениях с клиентом. Трудно было найти единую, объединяющую обе. Программы, которые придавали особое значение взаимоотношениям, одновременно предписывали терапевту принимать холодную позицию, дистанционный «нейтралитет» с целью не оказывать влияние на развивающиеся отношения. Это означало, что терапевты, обучавшиеся по программам со строго психоаналитической ориентацией, были достаточно хорошо подготовлены или к сложностям терапевтических отношений, или преуспевали в умении быть полезными клиенту.
   

 

5. 
   В последние годы заметно оживились отношения между теми, кто изучает и прорабатывает сложности взаимоотношений, и теми, кто понимает и воспринимает необходимость делать эти взаимо­отношения теплыми и гуманными. Студентам не нужно больше выбирать.
   

 

Краткая история взаимоотношений

 

В контексте перспектив наших исследований предлагаем кратко историю некоторых подходов в области клинических отношений. В следующих главах, по мере дальнейшего поиска способа использования взаимоотношений в психотерапевтической практике, мы более подроб­но рассмотрим идеи Зигмунда Фрейда, Карла Роджерса, Мертона Гилла и Хайнца Когута.

---

 

Начала Фрейда

Важно помнить, что психотерапия возникла как специальность медицинская. Врачи, особенно врачи XIX столетия, были склонны думать, что важно лишь то, что ты делаешь для пациента; сами по себе взаимоотношения, временами презрительно отвергаемые как «дурные минеры», считались не относящимися к делу. Зигмунд Фрейд и его коллега Джозеф Брейер² были врачами с позицией и предрассудками, соответствовавшими их профессии. В своей ранней совместной работе в 1880-е и 1890-е годы они пытались лечить состояние, называемое истерией, исходя из того, что это состояние болезни. В следующей гла­ве мы проследуем по пути, проложенному Фрейдом, от медицинской позиции с собственной семантикой в сторону возрастающей уверенности в решающем факторе отношений, складывающихся между аналитиком и пациентом**, поскольку эти отношения показываются более интен­сивными и сложными, чем это может показаться на первый взгляд. Как мы увидим, подобный взгляд включает в себя важные наблюдения о переносе пациентом на терапевта собственных отношений, чувств, страхов и желаний из далекого прошлого. Фрейд пришел к пониманию важности выявления терапевтом этого переноса и собственно знания того, как на него реагировать. Он обнаружил, что перенос обладает некоей силой разрушать процесс лечения или способствовать его продолжению в зависимости от того, как с ним обходятся. В конечном счете он увидел в переносе средоточие возможностей терапевта и глав­ную точку приложения терапевтических усилий.

За семьдесят лет, прошедших со времени проведения первой рабо­ты Фрейда с переносом, эта концепция претерпела некоторые разитель­ные перемены. Стиль работы Фрейда с пациентами был активным и вовлеченным. Подход, который он излагал в своих опубликованных исследованиях³⁴, отличался от картины, наблюдаемой нами сегодня в случае молчаливого, бесстрастного аналитика. Иногда Фрейд говорил так же много, как и пациент, поддерживая обычный диалог. Если па­циент оказывался голоден, он мог его и накормить. Для того чтобы под­держать одного из своих пациентов, он занял денег у своих коллег психоаналитиков и т. д.

Первые аналитики, следовавшие всему, чему учил Фрейд, даже если он этого и не практиковал, считали, что лучшая услуга, которую можно оказать своим пациентам, — это уйти подальше в сторону от их пути. Они садились так, чтобы их не было видно, и большую часть вре­мени хранили молчание. Для такого подхода было три причины.

---

Первая, считали психоаналитики вслед за Фрейдом, — состояла в том, что трудности пациента исходят, главным образом, из внутрен­него психического конфликта: конфликта между желанием и страхом, конфликта между несовместимыми желаниями. Таким образом, если терапевты будут сохранять спокойствие и позволят пациентам найти собственный путь выражения своих глубинных желаний и страхов, то бессознательные конфликты неизбежно выйдут наружу. Став однажды осознанными, эти глубинные порывы и тревоги утратят изначальную силу, управляющую пациентами.

Вторая, считали они, — заключается в том, что перенос может раз­виваться более полно, если аналитик останется «чистым экраном», на который пациент мог бы спроецировать свой феномен. Быть «пустым экраном» — значит оставаться спокойным и отстраненным как можно дольше, то есть произносить минимум реплик, актуализирующих лич­ность самого аналитика.

Третья, по мнению психоаналитиков, — для продвижения терапии; при этом аналитический процесс требует «оптимальной фрустрации». Поэтому аналитик редко отвечает пациенту напрямую. Фактически идеал — никогда не реагировать на пациента непосредственно. Вопросы не находят ответа, благодарности не возвращаются, комплименты оста­ются незамеченными и обвинения не опровергаются. Таково правило: «Аналитик не дает пациенту ничего, кроме интерпретации».

Аналитики с готовностью сознаются, что это — фрустрирующая ситуация для пациента. Сказать: «Доброе утро», — и не получить в ответ ничего, кро­ме молчания. Задать вопрос о том, что значила последняя интерпрета­ция, и услышать только тишину. Сказать своему аналитику, что ты по-настоящему рассержен, и не найти никакой реакции. Ранние аналитики считали, что фрустрация, вызванная таким образом в пациенте, являет­ся зарядом энергии, который пробуждает внутренние конфликты и за­ставляет их выплывать из глубин психического.

По мере того как аналитики получали подобный опыт работы, наи­более восприимчивым из них становилось ясно, что, если они собира­ются практиковать этот строго упорядоченный терапевтический под­ход, им следовало бы использовать его в обстановке любви и сочувст­вия. В другом случае отношения могли бы ощущаться пациентом как садистское господствование. Нелегко передавать любящее сочувствие, когда твои правила не позволяют тебе давать ничего, кроме интерпре­тации. Вероятно, это могло бы быть сделано, но только личностью с необыкновенно большим сердцем и необыкновенно хорошо развитыми коммуникативными навыками. Фрейд сам редко делал подобные попыт­ки. Он позволял себе быть активным с пациентами вне зависимости от степени своего согласия с их убеждениями.

---

Таким образом, теоретически существуют два возможных по-насто­ящему терапевтических пути: один — это значительно сильнее, чем предписывают правила, быть вовлеченным в общение со своими паци­ентами, другой — быть достаточно теплой и сострадательной личностью с повышенной способностью выражать свое сочувствие. На самом деле, мне кажется, аналитики были пойманы в сети неразрешимого проти­воречия. С одной стороны, от них требуется сохранять достаточно стро­гий нейтралитет, с другой стороны, им необходимо создавать терапевти­ческую атмосферу доверия, безопасности и конфиденциальности.

Слишком часто аналитики становятся невозмутимыми, молчащими во что бы то ни стало современными «профи», готовыми для пародии. В своей книге «Невозможная профессия» Джанет Малколм описывает известную историю пациента, пришедшего на сессию на костылях и перебинтованным. Аналитик, настоящий профессионал, ничего не сказал, только сидел как каменный и ждал, когда же начнутся ассо­циации.

Здесь важно упомянуть, что, когда психоаналитики говорят: «Быть нейтральным», — это не означает «быть холодным и негуманным». Нейтралитет подразумевает соблюдение приемлемой дистанции, такого «расстояния», чтобы пациент смог найти собственный путь, а идеи ана­литика ему не навязывались. Последнее подчеркивает уважение к само­стоятельности пациента. Это означает, что пациент сам устанавливает и выбирает эмоциональный тон общения, а также подразумевается уверенность пациента в понимании вами его действий.

Эта честная пози­ция ведет некоторых аналитиков к проявлению холодности по отноше­нию к своим пациентам, но она не должна быть причиной для уменьше­ния ее силы и полезности.

Вот уже несколько лет подчеркнутая безотносительность критику­ется со всех сторон, и эта критика усиливается. Современные аналитики находят ее антитерапевтической. И многим терапевтам, выходящим из аналитических институтов (или других alma mater), она кажется эти­чески и гуманистически неприемлемой.

В худшем случае безотносительность рассматривается клиентом как враждебность. Даже в лучшем случае, за исключением того, когда ана­литик по-настоящему человечен, трудно представить, чтобы дело лич­ностного роста человека обслуживалось такими холодными и внешне не гуманными отношениями. Ранние аналитики могут научить нас мно­гому в области клинических взаимоотношений (в конце концов, это они разработали данный предмет), но правильнее будет тщательно обду­мывать их открытия. Все меньше и меньше аналитиков продолжают следовать холодной, безотносительной позиции.

---