Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

•  накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов; 
•  нефролитиаз; 
•  подагрическая нефропатия. 

5.4.1. Острый подагрический артрит

Развивается обычно через несколько лет бессимптомной гиперурикемии; наиболее часто обостряется в 
ночное время или в ранние 
утренние часы сразу после подъема с постели; характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно 
интенсивной боли (как правило, в одном суставе), сочетающейся с припухлостью сустава и 
покраснением кожи. Интенсивная боль препятствует движению в воспаленном суставе. Усилению боли 
способствует даже легкое прикосновение. Более чем у половины больных первая подагрическая атака 
проявляется поражением первого плюснефалангового сустава; данная локализация подагрического 
артрита отмечается почти у 90 % больных. Продолжительность атаки составляет от 1-2 дней (в легких 
случаях) до 7-10 дней. У лиц пожилого возраста приступы протекает менее остро, чем у молодых, 
нередко по типу олиго-полиартрита. У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно 
первого пальца; у женщин чаще наблюдается олиго-полиартрит с поражением мелких суставов кистей. 
Течение артрита у женщин отличается большей тяжестью: выраженной ранней тенденцией к вовлечению 
в патологический процесс множества суставов, затяжным течением артрита и быстрым образованием 
тофусов. Наряду с артритом у многих больных регистрируют системные проявления (лихорадку и 
лейкоцитоз). Характерная особенность острого подагрического артрита - полное спонтанное 
выздоровление и отсутствие какой-либо симптоматики между приступами до времени развития 
хронического подагрического артрита. При отсутствии лечения приступы учащаются и приобретают 
более затяжное течение с вовлечением в процесс новых суставов. 

5.4.2. «Интервальная» (межприступная) подагра

Характерны различные временные интервалы между атаками острого подагрического артрита. Однако 
при отсутствии адекватного лечения повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60 
% больных, а в течение 2 лет - у 78 %. Со временем отмечается сокращение продолжительности 
бессимптомного периода. Приступы становятся более тяжелыми, захватывают «новые» суставы, часто 
сочетаются с более выраженными системными проявлениями. Наблюдается воспаление 
периартикулярных тканей (связок, суставных сумок). Часто образуются единичные, обычно 
безболезненные тофусы. Иногда, главным образом у женщин пожилого возраста с почечной 
недостаточностью, принимающих диуретики, тофусы появляются до развития артрита. Только у 7 % 
больных артрит не рецидивирует в течение 10 лет. 

5.4.3. Хроническая тофусная подагра

Характеризуется наличием тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражением почек, 
нефролитиазом. При отсутствии специфического лечения тофусы возникают у половины больных. Сроки 
образования тофусов различны (от 1 до 43 лет, в среднем - 8-11 лет) и зависят от особенностей течения 
болезни (в частности, от выраженности гиперурикемии и тяжести поражения почек). Тофусы 
локализуются обычно подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных и локтевых 
суставов, на ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и 
внутренних органах. Над тофусами кожа может изъязвляться со спонтанным выделением содержимого в 
виде пастообразной белой массы. 
К частым проявлениям хронической подагры относят нефролитиаз и хроническую уратную 
(подагрическую) нефропатию. У 20-40 % больных выявляют протеинурию и «мягкую» артериальную 
гипертензию; нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, нарушение функции почек встречаются 
реже. Частота нефролитиаза коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. 
Почечные камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата 
кальция. При лимфопролиферативных заболеваниях выраженное повышение уровня уратов на фоне 
противоопухолевой терапии может приводить к преципитации мочевой кислоты в почечных канальцах и 
развитию острой почечной недостаточности. 
При подагре возрастает частота артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклеротического 
поражения сосудов, гипертриглицеридемии. 

5.5.1. Лабораторная диагностика:

• 

поляризационная микроскопия синовиальной жидкости 

и других тканей (например, тофусов) 

представляет собой наиболее важный метод диагностики подагры, позволяющий обнаружить кристаллы 
уратов (с характерной иглообразной формой и отрицательным двойным лучепреломлением); выявление 
фагоцитоза кристаллов лейкоцитами подтверждает диагноз; 
• 

исследование клеточного состава синовиальной жидкости 

позволяет обнаружить увеличение 

числа лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10 000-20 000 клеток/мм

3

в период острого 

приступа подагрического артрита; 

Рис. 4-1. 

Алгоритм 

диагностического поиска при подагре 
• 

определение сывороточного уровня уратов 

- 

у подавляющего большинства больных концентрация 

мочевой кислоты в сыворотке крови обычно превышает 300 мкмоль/л, однако нормальное содержание 
уратов не исключает диагноз подагры; 
• 

клинический анализ крови: 

во время острого приступа подагры возможно значительное повышение 

СОЭ наряду с повышением концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови 

(в биохимическом 

анализе);

• 

определение уровня креатинина в сыворотке крови, 

поскольку подагра нередко осложняется 

развитием ХПН. 

5.5.2. Рентгенологическая диагностика

В начале заболевания рентгенологических изменений в суставах не обнаруживают; в поздних стадиях 
болезни на рентгенограммах можно увидеть эрозии, локальное сужение суставной щели и округлые тени, 
связанные с накоплением уратов в суставе (симптом «пробойника») (рис. 4-2 и 4-3). 

Рис. 4-

2. 

Рентгенологический симптом «пробойника» при подагре 

Рис. 4-

3. 

Рентгенологический симптом «крысиного укуса» при подагре 

5.6. Классификационные критерии острого подагрического артрита (S.L. Wallace et al., 1977)

A. 

Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости. 

Б. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химическим 
путем или при помощи поляризационной микроскопии. 
B. 

Наличие 6 из 12 нижеперечисленных признаков: 

•  более 1 атаки острого артрита в анамнезе; 
•  воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни; 
•  моноартрит; 
•  гиперемия кожи над пораженным суставом; 
•  припухлость и боль в первом плюснефаланговом суставе; 
•  одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава; 
•  одностороннее поражение суставов стопы; 
•  подозрение на тофусы; 
•  гиперурикемия; 
•  асимметричный отек суставов (рентгенография); 
•  субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография); 
•  отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости. 

5.7. Принципы лечения

Цель лечения: 

уменьшить выраженность клинических проявлений подагры и снизить содержание 

мочевой кислоты в крови. Основные задачи: 
•  быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита; 
•  адекватный подбор антигиперурикемической терапии для предотвращения рецидивов артритов и 
развития осложнений (тофусов, поражения почек и деструкции суставов); 
•  адекватная терапия сопутствующих заболеваний с учетом действия лекарственных средств на уровень 
мочевой кислоты в крови. 

5.7.1. Немедикаментозное лечение

5.7.1.1.Общие рекомендации:

•  поддержание нормальной массы тела; 
•  потребление адекватного объема жидкости; 
•  покой и холод на область пораженного сустава (при наличии острого артрита); 
•  исключение приема лекарственных препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови (в 
первую очередь диуретиков). 

5.7.1.2. Диета

Основная цель диетотерапии - исключение из рациона пищевых продуктов, содержащих большое 
количество пуринов: 
•  

продукты, которые нужно исключить: 

любые алкогольные напитки (особенно пиво), паренхиматозные 

органы животных (печень, почки); 
•  

продукты, потребление которых следует ограничить: 

рыба (особенно, сельдь, сардины, икра), 

ракообразные, мясо (телятина, свинина, птица, бульоны), некоторые овощи (бобовые, цветная капуста, 
спаржа), кофе, какао, шоколад; 

'продукты, которые можно употреблять без ограничений: 

зерновые (хлеб, каши, отруби) и молочные 

продукты (молоко, сметана, сыр), любые фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин, кулинарный 
жир), большинство овощей (картофель, салат, капуста, огурцы, тыква, лук, морковь, свекла, редис, 
сельдерей). 

5.7.2. Медикаментозное лечение

1. 

Острый подагрический артрит. 

•  для купирования острого приступа подагры используют препараты 3 классов: НПВС, глюкокортикоиды 
и колхицин; 
•  эффективность лечения повышается при раннем его начале; 
•  лечение необходимо продолжать до полного купирования воспалительных явлений в суставах; 
•  НПВС считаются препаратами первого ряда; 
•  применение глюкокортикоидов не уступает по эффективности НПВС и колхицину; внутрисуставное 
введение глюкокортикоидов - чрезвычайно эффективный метод купирования острого подагрического 
артрита; 
•  колхицин назначают в основном при неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний к их 
применению; лечение колхицином (0,5 мг 2 раза в день) - весьма эффективный и хорошо переносимый 
метод профилактики обострений подагрического артрита, хотя длительное его использование может 
вызывать разнообразные побочные эффекты; 
•  аллопуринол, назначаемый для нормализации уровня мочевой кислоты, не применяют в лечении 
острого приступа; более того, при первичном назначении этого препарата возможно обострение 
суставного синдрома и увеличение продолжительности воспалительных явлениий в суставах. 
2. 

Хроническая подагра. 

Показано 

проведение антигиперурикемической терапии, 

направленной на нормализацию уровня 

мочевой кислоты. С этой целью применяют аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) и урикозурические 
препараты (этабенецид, сульфинпиразон®). Терапию данными препаратами следует начинать только