Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

после полного купирования острого артрита и в течение первых нескольких месяцев после окончания 
приступа сочетать с приемом небольших доз колхицина или НПВС для профилактики обострений. 

Аллопуринол. 

К основным антигиперурикемическим препаратам относится аллопуринол, эффективный 

как при гиперпродукции, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты. Чтобы избежать резкого снижения 
уровня мочевой кислоты (что может спровоцировать острый приступ подагры), лечение следует начинать 
с небольшой дозы аллопуринола (50-100 мг/сут) с титрованием каждые 2-3 нед до нормализации уровня 
уратов в сыворотке; стандартная терапевтическая доза препарата - 200-300 мг/сут. На фоне лечения 
аллопуринолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых 2 
дней и достигает стабильного уровня через 1-2 нед. 
Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты 
в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием 
прогрессирования нефролитиаза. 

5.8. Прогноз

В целом благоприятный, однако у 20-50 % больных возникает нефролитиаз, а причиной смерти 18-25 % 
больных подагрой становится хроническая почечная недостаточность. 

6

. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации: 
•  формирование навыков осмотра; 
•  формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и 
осмотра; 
•  формирование навыка составления программы обследования и лечения исходя из предварительного 
диагноза. 

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством 
преподавателя. Задачи клинического разбора: 
•  демонстрация методики осмотра и опроса больных подагрой; 
•  контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных подагрой; 
•  демонстрация методики постановки диагноза подагры на основании данных опроса, осмотра и 
обследования пациентов; 
•  демонстрация методики составления плана обследования и лечения. 
В ходе занятия разбираются наиболее типичные клинические случаи подагры. В конце разбора 
формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план 
обследования и лечения пациента. 

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больной Р., 45 лет, предприниматель, поступил в ревматологическое отделение с жалобами на 
припухлость и резкую боль в первом пальце правой стопы. Заболел остро 2 дня назад: после посещения 
сауны и обильного застолья ночью возникла очень сильная боль в первом пальце правой стопы. Боль 
воспринималась как нестерпимая даже от прикосновения одеяла. Утром больной заметил отек первого 
пальца правой стопы и багровую окраску кожи над ним. В течение следующих суток не мог даже дойти до 
туалета из-за резкой боли. Температура тела повысилась до 37,8 °С, в связи с чем обратился в 
поликлинику по месту жительства. Госпитализирован по направлению поликлиники. 
Из анамнеза известно, что в течение последних 3 лет эпизодически наблюдаются подъемы 
артериального давления до 160/100 мм рт.ст., постоянной гипотензивной терапии не получал. 
При осмотре состояние удовлетворительное, конституция гиперстеническая, повышенного питания. Рост 
- 

172 см. Вес - 90 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца слегка 

приглушены, ритм правильный. ЧСС - 84 в минуту. АД - 150/105 мм рт.ст. Живот округлый; увеличен в 
объеме за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки; мягкий, безболезненный. Левая 
доля печени на 1,5 см выступает из-под реберной дуги; край печени мягкий, безболезненный. Размеры 
печени по Курлову: 10 х9х9,5 см. Селезенка не увеличена. Область почек визуально не изменена. 
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. 
Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе - 
без особенностей. Выраженная деформация первого плюснефалангового сустава правой стопы за счет 
экссудативных явлений; резкая болезненность при пальпации данного сустава (больной отдергивает 
ногу), гиперемия кожи над ним и повышение местной температуры, объем движений в первом 
плюснефаланговом суставе справа резко ограничен. Другие суставы при осмотре не изменены, 
пальпация их безболезненна, движения в других суставах сохранены в полном объеме. Подкожные и 
внутрикожные узелки не выявляются. 
Клинический анализ крови: Hb - 140 г/л; эритроциты - 4,8х10

12

; лейкоциты - 10,1х10

9

, палочкоядерные -

5%, сегментоядерные - 66 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 5 %, эозинофилы - 4 %; тромбоциты - 
280х10

9

; СОЭ - 32 мм/ч. 

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, холестерин - 6,8 ммоль/л, креатинин - 78 мкмоль/л, 
мочевина - 7,2 ммоль/л, мочевая кислота - 540 мкмоль/л, общий белок - 68 г/л, АЛТ - 84 ЕД/л, АСТ - 67 
ЕД/л. 
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1016, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в 
поле зрения. 
Рентгенография стоп: сужение суставных щелей, преимущественно плюснефаланговых суставов с обеих 
сторон. 
1. 

Сформулируйте диагноз. 

2. 

Проведение каких дополнительных методов обследования необходимо в данной ситуации и какие 

результаты вы ожидаете получить? 
3. 

На основании каких диагностических критериев был поставлен диагноз? 

4. 

Назовите наиболее вероятные, по вашему мнению, факторы, провоцирующие развития острого 

артрита? 
5. 

Назовите ассоциированные заболевания/состояния. 

6. 

Какова тактика дальнейшего ведения больного? 

Клиническая задача ? 2

Больная С., 65 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на периодически возникающие 
головокружения, повышение артериального давления до 180/110 мм рт.ст., боль и припухлость мелких 
суставов кистей. 
Считает себя больной в течение последних 20 лет, когда стали отмечаться подъемы артериального 
давления до 180-190/100-110 мм рт.ст., сопровождающиеся головной болью, головокружением и 
тошнотой. 
Последние 15 лет постоянно пользуется гипотезивными препаратами, преимущественно мочегонными 
средствами (гипотиазидом, эпизодически - фуросемидом). В последние 4-5 лет беспокоит боль в мелких 
суставах кистей и коленных суставах; эпизодически наблюдается кратковременная припухлость суставов 
и покраснение кожи над ними. Самостоятельно принимала НПВС (в основном, ортофен*), не 
обследовалась. 
При осмотре состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая, повышенного питания. 
Рост - 164 см. Вес - 82 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца 
слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС - 84 в минуту. АД - 185/110 мм рт.ст. Живот несколько 
увеличен в объеме (за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки), при пальпации мягкий, 
безболезненный. Край печени не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10х8х7 
см. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Область почек визуально не изменена. Симптом 
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено до 10-15 раз в сутки, никтурия 
(3-

4 раза за ночь). Пастозность нижней трети голеней и стоп. Щитовидная железа не увеличена. 

Неврологический статус без особенностей. Деформация 2-го, 3-го и 4-го проксимальных межфаланговых 
суставов левой кисти за счет экссудативных и пролиферативных явлений, болезненность при пальпации 
данных суставов, гиперемия кожи над ними и повышение местной температуры. Другие суставы при 
осмотре не изменены, пальпация их безболезненна, движения в суставах сохранены в полном объеме. 
Подкожный узелок диаметром около 0,5 см на разгибательной поверхности левого локтевого сустава. 
Клинический анализ крови: Hb -124 г/л; эритроциты - 4,2х10

12

; лейкоциты - 9,8х10

9

, палочкоядерные -4%, 

сегментоядерные - 72 %, лимфоциты - 18 %, моноциты - 3 %, эозинофилы - 3 %; тромбоциты - 235х10

9

; 

СОЭ - 28 мм/ч. 
Биохимическийанализкрови:глюкоза -5,2 ммоль/л,холестерин - 6,5 ммоль/л, креатинин - 214 мкмоль/л, 
мочевина - 14,8 ммоль/л, мочевая кислота - 495 мкмоль/л, общий белок - 60 г/л, АЛТ - 
32 ЕД/л, АСТ - 37 ЕД/л. 
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1007, белок - 0,4 г/л, лейкоциты - 4-5 в поле зрения, 
глюкоза, эритроциты, цилиндры отсутствуют. 
Рентгенография кистей: сужение суставных щелей проксимальных и дистальных межфаланговых 
суставов кистей, а также коленных суставов. Эрозии ряда проксимальных межфаланговых суставов 
кистей, кистовидные просветления костной ткани округлой формы с четкими границами в области 
проксимальных фаланг кистей. 
1. 

Сформулируйте диагноз. 

2. 

Проведение каких дополнительных методов обследования необходимо больной и какие результаты вы 

ожидаете получить? 
3. 

Каковы патоморфологические изменения в ткани подкожного узелка? 

4. 

Каковы механизмы формирования артрита в данном случае? 

5. 

Чем обусловлено поражение почек у данной больной? 

6. 

Какова тактика дальнейшего ведения больной? 

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. 

При каких заболеваниях может наблюдаться гиперурикемия? 

A. 

Полицитемия. 

Б. Первичный гиперпаратиреоз. 
B. 

Тиреотоксикоз. Г. Голодание. 

Д. Псориаз. 
2. 

Выберите правильные утверждения о подагре: 

A. 

Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Б. Пик заболеваемости приходится на 25-35 лет. 

B. 

В период подагрических приступов возможна лихорадка. 

Г. Выраженность подагрических приступов коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в крови. 
Д. Действие аллопуринола основано на усилении экскреции мочевой кислоты. 
3. 

Выберите правильное утверждение относительно концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови: 

A. 

Снижается на фоне голодания. 

Б. Более высокий уровень у мужчин, чем у женщин. 
B. 

Увеличивается на фоне лечения глюкокортикоидами. Г. Снижается на фоне приема колхицина. 

Д. Увеличивается при полицитемии. 
4. 

Выберите причины, способные приводить к развитию подагры: 

A. 

Полицитемия. 

Б. Прием тиазидных диуретиков. 
B. 

Цирроз печени. 

Г. Хроническая почечная недостаточность. Д. Лечение аспирином*. 
5. 

Какие из следующих препаратов усиливают почечную экскрецию мочевой кислоты? 

A. 

Диуретики. 

Б. Низкие дозы аспирина*. 
B. 

Аллопуринол. 

Г. Прием алкоголя. 
Д. Урикозурические препараты. 
6. 

На какой из фотографий (см. вклейку, с. 4, рис. 4-4) узловые образования можно расценивать как 

подагрические тофусы? 
7. 

При лечении артериальной гипертензии у больных подагрой не следует назначать: 

A. 

Клофелин

*

(клинодин). Б. Верапамил. 

B. 

β-адреноблокаторы. Г. Ингибиторы АПФ. 

Д. Тиазидные производные. 
8. 

Тофусы представляют собой отложения в тканях кристаллов: 

A. 

Уратов натрия. 

Б. Оксалатов кальция. 
B. 

Пирофосфата кальция. 

Г. Гидроксиапатита кальция. Д. Мочевины. 
9. 

Кристаллы уратов при поляризационной микроскопии обладают следующими свойствами: 

A. 

Игольчатая форма. Б. Клиновидная форма. 

B. 

Двойное лучепреломление. 

Г. Не имеют характерных оптических свойств. Д. Не соединяются в конгломераты. 
10. 

Наиболее частая локализация тофусов: 

A. 

На локтях. 

Б. Ушные раковины. 
B. 

В области коленных суставов. 

Г. В области плюснефаланговых суставов. 
Д. Волосистая часть головы. 
11. 

Какие изменения в клиническом анализе крови можно наблюдать при остром подагрическом артрите? 

A. 

Ускорение СОЭ. Б. Лейкоцитоз. 

B. 

Анемия. 

Г. Тромбоцитоз. Д. Эозинофиллия. 
12. 

Выберите верные утверждения относительно особенностей клинического течения подагры у женщин? 

A. 

Начало заболевания в более молодом возрасте. Б. Тенденция к полиартикулярному поражению. 

B. 

Раннее образование тофусов. Г. Затяжное течение артрита. 

Д. Все утверждения правильны. 
13. 

Наиболее типичные рентгенологические изменения при подагре: 

A. 

Сужение суставных щелей. 

Б. Внутрикостные кистовидные просветления. 
B. 

Костные анкилозы. Г. Остеофиты. 

Д. Кальцификация хряща. 
14. 

Подагра наиболее часто сочетается с: 

A. 

Артериальной гипертензией. 

Б. ХОБЛ. 
B. 

Сахарным диабетом. Г. Атеросклерозом. 

Д. Язвой желудка. 

15. 

На фоне начала лечения антигиперурикемическими препаратами возможно развитие острого 

подагрического артрита. Назначение каких препаратов может уменьшить риск его возникновения? 
A. 

НПВС. 

Б. Глюкокортикостероидов. 
B. 

Колхицина. 

Г. Цитостатиков. 
Д. Хондропротекторов. 
16. 

Какие продукты следует исключить из рациона больного подагрой? 

А. Печень, почки. Б. Бобовые. 
В. Молочные продукты. Г Кофе, какао. Д. Фрукты. 
17. 

Для подагрической нефропатии не характерно: 

A. 

Умеренная протеинурия. Б. Гематурия. 

B. 

Отеки нижних конечностей. 

Г. Развитие артериальной гипертензии. Д. Развитие нефротического синдрома. 
18. 

В синовиальной жидкости больных подагрой обнаруживают: 

A. 

Лейкоцитоз. Б. Рагоциты. 

B. 

Игольчатые кристаллы уратов. 

Г. РФ. 
Д. Антитела к ДНК. 
19. 

Что из нижеперечисленного не относится к критериям подагры? 

A. 

Поражение суставов кистей. 

Б. Более 1 атаки острого артрита в анамнезе. 
B. 

Гиперемия кожи над воспаленным суставом. Г. Поражение 3 и более суставов. 

Д. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе. 
20. 

Вторичная гиперпродукция мочевой кислоты возникает при: 

A. 

Лейкозах. 

Б. Миеломной болезни. 
B. 

Проведении противоопухолевой химиотерапии. Г. Хронической почечной недостаточности. 

Д. Псориазе. 

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. 

А, В, Г. 

2. 

А, Б, В. 

3. 

А, Б, Г. 

4. 

Б. 

5. 

А, В, Г. 

6. 

А, В, Д. 

7. 

А, В, Г, Д. 

8. 

Б. 

9. 

А, В, Г, Д. 

10. 

А, Г. 

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. 

Основной диагноз: подагра: острый подагрический артрит, гиперурикемия. 

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия. Жировой гепатоз (?). Гиперхолестеринемия. 
2. 

Стандартом диагностики и дифференциальной диагностики подагры является поляризационная 

микроскопия синовиальной жидкости. У данного пациента возможно выявление в синовиальной жидкости 
кристаллов уратов, которые при поляризационной микроскопии выглядят как игольчатые кристаллы с 
эффектом отрицательного двойного лучепреломления. 
3. 

Диагноз подагры установлен на основании следующих критериев: воспаление сустава, достигшее 

максимума в 1-й день; моноартрит; гиперемия кожи над пораженным суставом; припухание и боль в 
первом плюснефаланговом суставе; одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава; 
гиперурикемия. Диагноз подтвержден при исследовании синовиальной жидкости, где найдены кристаллы 
уратов. 
4. 

Предполагаемый триггерный фактор развития острого артрита: пребывание в сауне с последующим 

обильным застольем (диетические погрешности, употребление алкоголя). 
5. 

Ассоциированные заболевания/состояния: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, жировой 

гепатоз (?). 
6. 

Тактика ведения больного: купирование острого подагрического артрита (назначение НПВС), 

неукоснительное соблюдение диеты, рекомендованного образа жизни, контроль уровня мочевой 
кислоты. 

Клиническая задача ? 2

1. Основной диагноз: хроническая тофусная подагра: хронический подагрический артрит, тофусы, 
гиперурикемия. 
Осложнения: хроническая почечная недостаточность, степень I. Сопутствующие заболевания: 
артериальная гипертензия. 
2. 

Для подтверждения диагноза необходимо проведение поляризационной микроскопии содержимого 

тофусов. В данной ситуации возможно выявление в содержимом тофусов кристаллов уратов, которые 
при поляризационной микроскопии выглядят как игольчатые кристаллы с эффектом отрицательного 
двойного лучепреломления. Кроме того показано исследование функции почек: анализ мочи по 
Зимницкому (возможно уменьшение концентрационной функции почек), проба Реберга (уменьшение 
выделительной функции почек). 
3. 

Подкожный узелок - это тофус, представляющий собой отложения уратов, окруженные 

гранулематозной тканью, в составе которой находятся гигантские многоядерные клетки. Иногда 
возможны отложения кальция. 
4. 

Этиологический фактор - прием тиазидных диуретиков, снижающих почечную экскрецию уратов и тем 

самым способствующих повышению уровня мочевой кислоты. 
5. 

Поражение почек у данной больной может быть обусловлено как отложением кристаллов мочевой 

кислоты в интерстициальной ткани с развитием интерстициального подагрического нефрита, 
осложнением которого стала ХПН, так и длительно текущей, практически не леченной артериальной 
гипертензией, способствующей развитию нефроангиосклероза и ХПН. 
6. 

Тактика ведения пациентки: сначала купирование острого подагрического артрита (НПВС, при наличии 

противопоказаний - кортикостероиды), затем назначение антигиперурикемической терапии (аллопуринол 
под «прикрытием» НПВС). Лечение ХПН, артериальной гипертензии без использования диуретиков, 
особенно петлевых и тиазидных; строгое соблюдение диеты, контроль уровня мочевой кислоты. 

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

1. 

А, Б, Г, Д. 

2. 

В. 

3. 

Б, Д. 

4. 

А, Б, Г, Д. 

5. 

Д. 

6. 

А, Г, Д. 

7. 

Д. 

8. 

А. 

9. 

А, В. 

10. 

А, Б, В, Г. 

11. 

А, Б. 

12. 

Б, В, Г. 

13. 

А, Б. 

14. 

А, В, Г. 

15. 

А, В. 

16. 

А, Б, Г. 

17. 

Б, В, Д. 

18. 

А, В. 

19. 

А, Г. 

20. 

А, Б, В, Д. 

5. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ 
ГИПЕРТЕНЗИЯ 

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Долю симптоматической артериальной гипертензии среди всех случаев артериальной гипертензии 
определить сложно, так как во многих случаях врачи пренебрегают тщательным обследованием 
больных. Причину повышения АД не всегда просто верифицировать, однако необходим подробный 
диагностический поиск, поскольку в основе артериальной гипертензии могут лежать потенциально 
курабельные заболевания (опухоли надпочечников, стеноз почечных артерий и др.). 

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Уметь построить программу диагностического поиска для выявления заболевания, основным или 
единственным симптомом которого является артериальная гипертензия. 

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. 

Физиологические механизмы регуляции АД. 

2. 

Современная классификация симптоматической артериальной гипертензии. 

3. 

Патогенетические механизмы симптоматического повышения АД при различных заболеваниях. 

4. 

Клинические проявления заболеваний, сопровождающихся повышением АД.