Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

Артериальная гипертензия возникает у трети больных гиперпаратиреозом. Обычно она вызвана 
поражением паренхимы почек из-за нефрокальциноза и нефролитиаза. Гиперкальциемия, однако, 
способна оказывать и прямое сосудосуживающее действие. В таком случае после ее устранения АД 
может нормализоваться. Таким образом, гиперкальциемия при гиперпаратиреозе вызывает 
артериальную гипертензию, что согласуется с сильным гипотензивным эффектом антагонистов кальция. 
С другой стороны, известно, что повышенное потребление кальция снижает АД. Для разрешения этих 
противоречий необходимы дополнительные исследования. 

5.3.4.

Пероральные контрацептивы

Раньше частой причиной эндокринной артериальной гипертензии служили эстрогены, входящие в состав 
пероральных контрацептивов. Однако исследования последних лет показали, что риск развития 
артериальной гипертензии на фоне приема современных пероральных контрацептивов не столь велик, 
так как содержание эстрогенов в них значительно снижено. Если АД все же повышается, это, по-
видимому, происходит в результате активации ренин-ангиотензиновой системы: повышаются ОЦК (из-за 
избытка альдостерона) и тонус сосудов (из-за избытка ангиотензина II). Эстрогены стимулируют синтез 
ангиотензиногена в печени, способствуя гиперпродукции ангиотензина II и развитию вторичного 
гиперальдостеронизма. У некоторых женщин, принимающих пероральные контрацептивы, увеличивается 
уровень ангиотензина II и альдостерона и слегка повышается АД, но лишь изредка оно превышает 140/90 
мм рт.ст. и в половине случаев возвращается к исходному уровню в течение 6 мес после прекращения 
приема препаратов. Неизвестно, почему повышение АД наблюдают не во всех случаях. Возможно, 
имеют значение такие факторы, как: 
•  повышенная чувствительность к ангиотензину II; 
•  наличие заболеваний почек в легкой форме; 
•  наследственность (более чем в половине случаев в семейном анамнезе есть случаи артериальной 
гипертензии); 
•  возраст (значительно чаще АД повышается у женщин старше 35 лет); 
•  содержание эстрогенов в препарате; 
•  ожирение. 
Возможно, что контрацептивы лишь способствуют проявлению гипертонической болезни. 

5.4.

Неблагоприятные прогностические факторы при артериальной гипертензии

•  Принадлежность к негроидной расе. 
•  Молодой возраст. 
•  Мужской пол. 
•  Диастолическое АД >115 мм рт.ст. в течение длительного времени. 
•  Курение. 
•  Сахарный диабет. 
•  Гиперхолестеринемия. 
•  Ожирение. 
•  Злоупотребление алкоголем. 
•  Поражения органов-мишеней: 
- 

сердце: 

□ кардиомегалия; 
□ признаки ишемии или перегрузки левого желудочка на ЭКГ; 
□ инфаркт миокарда; 
□ сердечная недостаточность; 
- 

глазное дно: 

□ экссудаты и кровоизлияния; 
□ отек диска зрительного нерва; 
- 

почки - почечная недостаточность; 

- 

ЦНС - нарушение мозгового кровообращения. 

5.5.

Формулирование диагноза

При наличии у больного АГ в диагнозе должны быть отражены: 
•  этиология АГ; 
•  степень повышения АД; 
•  наличие факторов риска, поражение органов-мишеней; 
•  степень риска в соответствии с методом стратификации риска. 
Примеры. 
•  Коарктация грудного отдела аорты. Артериальная гипертензия, 2-я степень. Гипертрофия левого 
желудочка. Риск 2-й (умеренный). 
•  Ревматизм, неактивная фаза: сочетанный порок аортального клапана с преобладанием 
недостаточности. НК I (II ФК по NYHA). Артериальная гипертензия, 1-я степень. Риск 3-й (высокий): 
гиперхолестеринемия. 
•  Феохромоцитома правого надпочечника. Артериальная гипертензия кризового течения, 3-я степень. 
Риск 4-й (очень высокий): ожирение. Панические атаки. 

6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации: 
•  формирование навыка опроса и осмотра больных симптоматической гипертензией; 
•  формирование навыков постановки предварительного диагноза симптоматической гипертензии на 
основании данных опроса и осмотра пациента; 
•  формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного 
диагноза симптоматической гипертензии. 
Курация больных является самостоятельной работой студентов. Студенты лично или в группе из 2-3 
человек проводят опрос, осмотр, обсуждение состояния больного, формируют предварительный и 
клинический диагнозы, составляют план обследования, лечения, определяют прогноз заболевания. 
Результаты работы учащиеся докладывают всей группе, коллективно их обсуждают. 

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством 
преподавателя. Задачи клинического разбора: 
•  демонстрация методики осмотра и опроса больных симптоматической гипертензией; 
•  контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных артериальной гипертензией; 
•  демонстрация методики постановки диагноза симптоматической гипертензии на основании данных 
опроса, осмотра и обследования пациента; 
•  демонстрация методики составления плана обследования и лечения. 
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под его руководством. В ходе занятия 
разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения 
клинические случаи симптоматической гипертензии. В конце разбора формулируется структурированный 
предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента. 

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больная К., 52 года, жалуется на повышение АД до 180/100 мм рт. ст., головокружение, головную боль, 
слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца. 
В течение 4 лет отмечает повышения АД до 180/100 мм рт.ст., которые сопровождаются 
головокружением, слабостью, головной болью. Адаптирована к АД 120/70-130/80 мм рт.ст. Неоднократно 
обращалась к врачу, но постоянно гипотензивных препаратов не принимает, лечится у гомеопата. В 
течение последнего года отмечает сердцебиение, перебои в работе сердца, которые связывает с психо-
эмоциональными нагрузками. Госпитализирована в связи с очередным повышением АД. 

Гинекологический анамнез. 

Менструации с 13 лет, регулярные по 5 дней через 24-25 дней. Две 

беременности, одни роды. В 47 лет выявили миому матки с субсерозным ростом, по поводу которой 
наблюдается у гинеколога. Год назад появились нарушения цикла, последние 6 мес менструации не 
было. 
Вредных привычек нет. 
Наследственность: отец умер от инфаркта, мать страдает сахарным диабетом. 

Рис. 5-1. 

(к задаче 1). 

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Индекс массы тела - 23,8 кг/м

2

. Кожные 

покровы чистые, розовые, сухие. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. ЧД -16 в минуту, при аус- 

Рис. 5-2. 

(к задаче 2). 

культации дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Границы относительной 
тупости сердца увеличены влево на 1 см. Тоны сердца ясные, экстрасистолия, акцент II тона над аортой. 
ЧСС - 68 в минуту, АД - 165/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безбо- 
лезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом 
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 
Общий анализ крови: Hb - 134 г/л, лейкоциты - 6,8х10

9

/л, лейкоцитарная формула без особенностей, 

СОЭ - 12 мм/ч. 
Биохимический анализ крови: креатинин - 80 мкмоль/л, мочевина - 7,1 ммоль/л, калий - 1,92 ммоль/л, 
натрий - 146 ммоль/л, общий холестерин - 5,2 ммоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л. 
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1012, белка нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения. 
Анализ мочи по Нечипоренко: белка нет, лейкоциты - 500, эритроцитов нет. 
Данные ЭКГ: 
УЗИ брюшной полости: селезенка, печень и поджелудочная железа нормальных размеров, почки 
расположены типично, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не 
расширена. В паренхиме правого надпочечника определяется образование с ровными четкими 
контурами - 2,0x1,4 см. 
1. 

Дайте заключение по ЭКГ. 

2. 

Сформулируйте предварительный диагноз. 

3. 

Какие методы исследования следует провести для подтверждения диагноза? 

4. 

Назначьте соответствующее лечение. 

Клиническая задача ? 2

Больная Л., 45 лет, жалуется на головные боли, периодические отеки нижних конечностей, одышку при 
физической нагрузке, слабость. 
Считает себя больной около 2 лет. 2 года назад впервые появилась слабость, повысилась температура 
тела до 38-39 °С, стала отмечать отеки на лице. Больная к врачу не обращалась, лечилась народными 
средствами. Температура держалась 2-3 нед, отеки на лице и слабость прошли примерно через месяц от 
начала заболевания. После этого больная стала отмечать повышения АД до 240/120 мм рт.ст., что 
сопровождалось головной болью, тошнотой. Гипотензивных препаратов не принимала. При случайных 
измерениях АД составляло 170/90-180/100 мм рт.ст. Последние 6 мес отмечает незначительные 
симметричные отеки на ногах, одышку при физической нагрузке. На время госпитализации АД 250/120 
мм рт.ст. 
Вредных привычек не имеет. 
Наследственность: отца больная не помнит, мать была оперирована по поводу рака молочной железы. 
При осмотре состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 34 кг/м

2

. Кожные покровы чистые, 

розовые. Отеки стоп, пастозность голеней. ЧД -18 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все 
отделы, единичные среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с двух сторон. Границы относительной 
тупости сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, правильные, акцент II тона на 
аорте. ЧСС - 96 в минуту, АД - 180/105 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-
под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 
Общий анализ крови: Hb - 131 г/л, лейкоциты - 8,2х10

9

/л, лейкоцитарная формула без особенностей, 

СОЭ - 10 мм/ч. 
Биохимический анализ крови: креатинин - 100 мкмоль/л, мочевина - 7,8 ммоль/л, калий - 1,92 ммоль/л, 
натрий - 146 ммоль/л, общий холестерин - 5,6 ммоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л. 
Общий анализ мочи: удельный вес - 1008, белок - 0,35 г/л, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. 
Данные ЭКГ: 
ЭхоКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка, толщина МЖП - 1,3 см, толщина задней стенки - 1,15 
см. Нарушена диастолическая функция миокарда. ФВ - 57 %. В перикарде определяется небольшое 
количество жидкости, расхождение листков перикарда до 1 см. 
УЗИ брюшной полости: селезенка, печень и поджелудочная железа нормальных размеров, почки 
расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система 
не расширена. 
1. 

Дайте заключение по ЭКГ. 

2. 

Сформулируйте предварительный диагноз. 

3. 

Какие методы исследования следует провести для подтверждения диагноза? 

4. 

Назначьте соответствующее лечение. 

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Для феохромоцитомы характерны: 
A. 

Панические атаки. 

Б. Гипертонические кризы. 
B. 

Головокружения. Г. Сердцебиение. Д. Боли в пояснице. 

2. 

Препараты выбора для лечения больного с феохромоцитомой: 

A. 

Нифедипин. Б. Диуретики. 

B. 

α-адреноблокаторы. Г. Ингибиторы АПФ. Д. β-адреноблокаторы. 

3. 

Для первичного гиперальдостеронизма характерно: 

A. 

Гиперкалиемия. Б. Гипокалиемия. 

B. 

Увеличение ОЦК. Г. Гипонатриемия. 

Д. Снижение активности ренина плазмы крови. 
4. 

Для лечения больного первичным гиперальдостеронизмом показаны: 

A. 

Фуросемид. 

Б. α-адреноблокаторы. 
B. 

Спиронолактон. Г. Гипотиазид *. 

Д. Преднизалон. 
5. 

Какие методы обследования необходимо провести больному с феохромоцитомой? 

A. 

Уровень кортизола в суточной моче. 

Б. Уровень катехоламинова в суточной моче. 
B. 

КТ брюшной полости. 

Г. Уровень ванилил-миндальной кислоты в суточной моче. Д. КТ головного мозга. 
6. 

Какие заболевания возникают в качестве осложнения АГ? 

A. 

ИБС. 

Б. ХПН. 
B. 

Сердечная недостаточность. 

Г. Нарушения мозгового кровообращения. Д. Гипертонический криз. 
7. 

Причиной симптоматической гипертензии может служить: А. Гиперпаратиреоз.