Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

Рис. 6-4. 

(к вопросу 8). 

A. 1-2-3-4-

5. Б.1-2-3-5-4. 

B. 2-1-3-4-

5. Г. 2-3-5-4-1. Д. 1-2-4-3-5. 

9. Какой из нижеперечисленных признаков характерен для диагноза острый ИМ? 
А. Появление у пациента одышки в покое. 
Б. Появление на ЭКГ патологического зубца 

Q 

и подъема интервала 

ST.

В. Нарушения сердечного ритма с выраженной гипотонией. 
Г. Загрудинные боли, быстро купирующиеся нитроглицерином. 
Д. Возникновение АВ-блокады III степени. 10. У больного на ЭКГ зарегистрирована желудочковая 
экстрасистолия. К какому классу следует отнести аритмию, согласно классификации желудочковых 
экстрасистол (по Лаун)? 

Рис. 6-5. 

(к вопросу 10). 

A. 

Класс 0. Б. Класс 1. 

B. 

Класс 2. Г. Класс 3 Д. Класс 4а. 

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

•  Знать и уметь выявлять клинические признаки осложнений ИМ. 
•  Верифицировать осложнения ИМ с помощью клинических и дополнительных методов исследования. 
•  Разработать индивидуальную программу оптимизированной лекарственной и нелекарственной терапии 
больных осложненным ИМ. 
•  Сформулировать развернутый диагноз с указанием связи острого ИМ с развитием нарушений 
сердечного ритма и острой сердечной недостаточностью. 

5.1. Основные осложнения в остром и позднем периоде инфаркта миокарда

Рис. 6-6. 

Основные 

осложнения в остром и позднем периоде инфаркта миокарда 

5.2. Верификация осложнений инфаркта миокарда с помощью клинических и дополнительных 
методов исследования

5.2.1. Диагностики аритмий

Таблица 6-1. 

Методы диагностики аритмий 

Клиническая симптоматика (сердцебиение, слабость, синкопе и другие симптомы) 

Неинвазивное обследование

Стандартная ЭКГ (12 отведений) ЭКГ-мониторирование 
Рефлекторные воздействия (массаж каротидного синуса и др.) ЭКГ при нагрузке (в позднем периоде) 

Инвазивные исследования

Электрофизиологическое исследование 
Пищеводная (эндокардиальная) регистрация электрограмм и электростимуляция 
Запись электрограмм пучка Гиса и программированная электрокардиостимуляция 

5.2.2. Диагностика острой сердечной недостаточности и других осложнений инфаркта миокарда

Оценить класс (Killip) у больных с острой сердечной недостаточностью следующим образом: 
I - 

отсутствуют влажные хрипы в легких и нет третьего сердечного тона; 

II - 

влажные хрипы выслушиваются над менее чем 50 % легочных полей или появление третьего 

сердечного тона; 
III - 

влажные хрипы выслушиваются над более чем 50 % легочных полей; 

IV - 

кардиогенный шок. 

5.3. Индивидуализированное лекарственное и нелекарственное лечение больных осложненным 
инфарктом миокарда

Цель: своевременное выявление и быстрое купирование осложнений ИМ. 
Все мероприятия должны выполняться экстренно, немедленно! 
У всех пациентов с угрожающими жизни осложнениями должна проводиться немедленная неинвазивная 
или инвазивная диагностика. 

5.3.1. Лечение нарушений сердечного ритма

1. 

Лекарственное. 

2. 

Нелекарственное (дефибрилляция/кардиоверсия, временная кардиостимуляция) (см. приложение: 

электростимуляционный код). 

5.3.1.1. Лечение желудочковых аритмий у больных инфарктом миокарда

Рис. 6-7. 

Алгоритм 

лечения желудочковых аритмий 

5.3.1.2. Лечение наджелудочковых аритмий у больных инфарктом миокарда

Рис. 6-8. 

Алгоритм лечения наджелудочковых аритмий 

5.3.1.3. Лечение брадисистолических аритмий у больных инфарктом миокарда

Рис. 6-9. 

Алгоритм 

лечения брадисистолических аритмий 

5.3.2. Лечебные мероприятия при кардиогенном шоке

Купирование болевого синдрома 
Нормализация ритма сердца 
Усиление инотронной функции миокарда: 
а) допамин 25 мг в 125 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы (200 мкг/мл), либо 200 мг в 400 мл 
(500 мкг/мл) в/в капельно; начальная скорость введения 1-5 мкг/кг в мин с постоянным увеличением до 10-15 мкг/кг в 1мин, или 
б) добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5% раствора глюкозы в/в капельно с начальной скоростью 2,5 мкг/кг в 1 
мин каждые 15-30 мин, не превышая дозу 15 мкг/кг в минуту 
Неспецифические противошоковые мероприятия: 
а) глюкокортикоиды: преднизолон - по 100-120 мг внутривенно струйно; 
б) гепарин - по 10 000 ЕД внутривенно струйно; 
в) натрия гидрокарбанат - по 100-120 мл 7,5 % раствора; 
г) реополиглюкин - 200-400 мл, если введение большего количества жидкости не противопоказано (например, при сочетании шока с отеком легких); 
кроме того, проводят ингаляции кислорода. 
Внутриаортальная балонная контрпульсация 

Рис. 6-10. 

Лечебные мероприятия при кардиогенном шоке 

5.3.3. Лечебные мероприятия при отеке легких

Имеются особенности лечения при высоком или низком давлении, аритмиях, шоке и т.д. 

Рис. 6-11. 

Лечебные 

мероприятия при отеке легких 

6. 

КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации: 
•  формирование навыков осмотра больных ИМ; 
•  формирование навыков определения состояния больных на основании оценки общего состояния, 
гемодинамических показателей, ритма сердечной деятельности, данных ЭКГ, ЭхоКГ; 
•  формирование навыков выполнения стандартных методов обследования и неотложной терапии при 
развитии осложнений ИМ. 

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Больной 60 лет, страдающий в течение 3 лет стенокардией напряжения, поступил в стационар по поводу 
сильных загрудинных болей, которые не купировались нитроглицерином. 
При поступлении состояние средней тяжести. ЧСС - 100 в минуту, АД - 120/70 мм рт.ст., ЧД -26 в минуту. 
Тоны сердца ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Со 
стороны других органов и систем - без особенностей. На ЭКГ - признаки острого β-образующего ИМ в 
задней стенке. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками. Проведена антиагрегантная 
и тромболитическая терапия, назначены β-блокаторы, 
ингибиторы АПФ, нитраты. По данным мониторирования нарушения ритма в первые 2 сут не 
наблюдалось. Гемодинамические показатели стабильны. 
Через 18 дней после поступления у больного появились боли в грудной клетке справа, усиливающиеся 
при дыхании, сухой кашель, подъем температуры до 38,2 °С. Тоны сердца ритмичные - 100 в минуту. При 
аускультации легких дыхание везикулярное, ослаблено справа. На ЭКГ закономерная динамика заднего 
инфаркта миокарда. Рентгенограмма легких: снижение прозрачности нижней доли правого легкого, 
наличие небольшого количества свободной жидкости в правой плевральной полости. 
Диагностирована правосторонняя пневмония. Назначено лечение азитромицином (сумамед*) - 500 мг 2 
раза в сутки. На 3-й день лечения состояние больного ухудшилось, повысилась температура тела до 39,2 
°С, появились боли в коленных и голеностопных суставах. При аускультации сердца выслушивался шум 
трения перикарда. В анализе крови выявлено ускорение СОЭ до 45 мм/ч, лейкоцитоз - 13х10

6

/л. 

Врачами был заменен антибиотик на амоксиклав* (амоксициллин + клавулановая кислота) в дозе 625 мг 
3 раза в сутки. На фоне лечения в течение 5 дней не было клинической и рентгенологической динамики. 
Был заподозрен постинфарктный синдром Дресслера, в связи с чем отменили антибиотик и 
назначили 

per os 

преднизолон в дозе 40 мг/сутки. Через 5 дней после назначения преднизолона 

прекратились боли в грудной клетке, нормализовалась температура, на 8-й день исчез плевральный 
выпот. В анализе крови СОЭ - 18 мм/ч, лейкоциты - 9х10

6

/л. 

Таким образом, ошибочная трактовка пневмонии, нераспознанный синдром Дресслера привели к 
необоснованному назначению антибиотика и утяжелению состояния больного. 

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

У больного 58 лет на вторые сутки повторного переднего трансмурального ИМ внезапно ухудшилось 
состояние. Появилась резкая слабость, кожные покровы влажные, бледные, число дыханий - 26 в 
минуту, АД 85/55 мм рт.ст. При ЭКГ-мониторировании регистрируется тахикардия (см. рис. 6-12).