Файл: Dvoretskiy_L_IredVnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

Скачать файл (4,37Мб)

Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 7795

Скачиваний: 211

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

20.

Г.

11. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Знание темы необходимо для правильной диагностики и лечения гемолитической анемии.
Гемолитические анемии возникают на фоне разнообразных приобретенных заболеваний или
наследственно обусловленного дефекта в структуре эритроцита. Гемолитическая анемия широко
представлена среди пациентов различных возрастных групп. Первый врач, к которому подобные
пациенты попадают на прием, - терапевт.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Изучить этиологию, патогенез, клинические и лабораторные проявления наследственных и
приобретенных гемолитических анемий, принципы их лечения и профилактики.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Определение.

Классификация гемолитических анемий.

Этиология различных вариантов гемолитической анемии.

Патогенез различных вариантов гемолитической анемии.

Клинические проявления приобретенных и наследственных форм гемолитической анемии.

Лабораторные проявления гемолитической анемии.

Дифференциальная диагностика с другими патогенетическими вариантами анемий.

Принципы лечения.

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. При гемолизе наблюдают все, кроме: А. Нормохромной анемии.
Б. Увеличения выделения стеркобилина.
В. Увеличения времени жизни эритроцита.
Г. Увеличения содержания сывороточного железа.
Д. Гипербилирубинемии.
2.

Диагноз гемолиза достоверен при выявлении:

Нормохромной анемии.

Б. Выраженного ретикулоцитоза.
B.

Гипербилирубинемии за счет неконъюгированной фракции. Г. Гиперплазии эритроидного ростка

костного мозга.
Д. Всего вышеперечисленного.
3.

К гемолитической анемии приводят все нижеперечисленные заболевания, кроме:

Наследственного микросфероцитоза. Б. Вирусных инфекций.

Приема некоторых лекарственных препаратов. Г. Дивертикулеза толстого кишечника.

Д. Дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
4.

Выберите верное утверждение касательно внутрисосудистого гемолиза:

Гемоглобинурия.

Б. В костном мозге снижено число сидеробластов.
B.

Гемосидероз почек не развивается.

Г. Свободный гемоглобин плазмы никогда не повышается. Д. Все вышеперечисленное верно.
5.

Выберите верное утверждение относительно внутриклеточного гемолиза:

Гемосидеринурии не наблюдается.

Б. Количество макрофагов в селезенке увеличено.
B.

Гипербилирубинемия. Г. Ретикулоцитоз.

Д. Все вышеперечисленное верно.
6.

Причиной развития гемолитических анемий могут быть следующие факторы:

Генетические дефекты эритроцитов. Б. Действие аутоантител.

Химические повреждения эритроцитов. Г. Воздействие паразитов.

Д. Все вышеперечисленное верно.
7.

Повышение уровня непрямого билирубина встречается при:

Инфаркте миокарда.

Б. Язвенной болезни желудка.
B.

Циррозе печени.

Г. Синдроме Жильбера. Д. Гемолитической анемии.
8.

Выберите признаки развития гемолиза у больного с анемией:

Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов. Б. Повышение уровня сывороточного железа.

Наличие мишеневидных эритроцитов в периферической крови. Г. Гиперплазия эритроидного ростка

костного мозга.
Д. Ретикулоцитоз.

Что из нижеперечисленного не характерно для гемолиза?

Увеличение селезенки. Б. Ретикулоцитоз.

Повышение содержания сывороточного железа. Г. Низкий цветовой показатель.

Д. Повышение содержания уробилина в моче.
10.

Желтуха, гепато- и спленомегалия, темный цвет мочи наблюдаются при анемии:

Апластической. Б. Гемолитической.

Железодефицитной. Г. Постгеморрагической. Д. Сидероахрестической.

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

Гемолитическая анемия - анемия, развивающаяся в связи с повышенным разрушением эритроцитов и
представленная весьма разнообразной группой заболеваний, объединенных лишь по одному общему
признаку - укорочению продолжительности жизни эритроцитов или эритрокариоцитов.

5.1. Классификация гемолитических анемий

Была предложена Л.И. Идельсоном в 1975 г. (представлена в сокращенном варианте).
Наследственные анемии:
• Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцита (наследственный
микросфероцитоз).
•  Гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов.
•  Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (талассемии).
Приобретенные анемии:
•  Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител.
-

Изоиммунные гемолитические анемии:

□ гемолитическая болезнь новорожденных;
□ посттрансфузионные.
-

Аутоиммунные гемолитические анемии, вызванные действием антител на антигены эритроцитов

периферической крови:
□ идиопатические;
□ симптоматические: у больных хроническим лимфолейкозом, острым лейкозом, хроническим
миелолейкозом, миелофиброзом, лимфогранулематозом, миеломной болезнью, СКВ, неспецифическим
язвенным колитом, вирусной пневмонией, инфекционным мононуклеозом, ретикулосаркомой,
хроническим гепатитом, сифилисом, на фоне приема лекарств.
-

Аутоиммунные гемолитические анемии, связанные с образованием антител против антигенов

нормобластов костного мозга:
□ идиопатические;
□ врожденные;
□ симптоматические: у больных с тимомами, хроническим лимфолейкозом, острым лейкозом,
лимфогранулематозом.
• Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны вследствие соматической
мутации (болезнь Маркиафавы- Микели, или пароксизмальная ночная гемоглобинурия).
• Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов:
-

протезы клапанов сердца, сосудов;

маршевая гемоглобинурия;

микроангиопатии - на фоне опухолевого поражения сосудов, тромбоцитопенической пурпуры,

злокачественной гипертензии, спленомегалии.
•  Химическое повреждение: свинцом или другими тяжелыми металлами, уксусной кислотой,
органическими гемолитическими ядами, алкоголем.
•  Дефицит витамина Е.
•  Паразитарная инфекция - малярия.

5.2. Наследственный микросфероцитоз

Микросфероцитарная гемолитическая анемия, или болезнь Минковского-Шоффара, относится к группе
наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением структуры мембраны эритроцита. В
основе патогенеза микросфероцитоза лежит дефект структуры мембраны эритроцита, который
наследуется по аутосомнодоминантному типу. В мембране отсутствует белок, который регулирует
проницаемость эритроцита для ионов натрия. Повышенная проницаемость мембраны приводит к
проникновению избытка натрия внутрь эритроцита, а вслед за ним и воды. Эритроцит принимает
сферическую форму, что нарушает его способность деформироваться в узких участках кровеносного
русла, это приводит к повреждению мембраны, а затем к полному разрушению эритроцита.
Клиническая картина зависит от выраженности дефекта: чем значительнее недостаток белка, тем
раньше появляется клиническая симптоматика и тяжелее протекает болезнь. Развитие анемического
синдрома в детском возрасте сопровождается характерными изменениями строения скелета:
«квадратный» череп, микрофтальмия, «готическое» нёбо, неправильный прикус, укорочение мизинцев.
При выраженной анемии дети отстают в психическом развитии.

Чаще заболевание выявляется в подростковом возрасте или у взрослых. Больные жалуются на
слабость, снижение трудоспособности, повышенную утомляемость, одышку. Основные клинико-
лабораторные признаки наследственного микросфероцитоза:
•  анемия большей или меньшей степени;
•  желтуха;
•  склонность к образованию камней в желчном пузыре;
•  увеличение селезенки;
•  характерные морфологические изменения эритроцитов;
•  ретикулоцитоз (см. вклейку, с. 9, рис. 11-1).
Гемолитические кризы возникают при действии провоцирующих факторов: инфекции, физическом или
умственном переутомлении. При гемолитическом кризе развивается общая слабость, нарастает желтуха,
повышается температура до субфебрильной или фебрильной, часто бывают боли в животе, рвота.
Степень анемии при микросфероцитозе различна: от умеренного снижения содержания гемоглобина до
выраженного - при гемолитическом кризе. У ряда больных может вообще не быть анемии. Содержание
лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное.
Количество ретикулоцитов зависит от периода проведения исследования. В среднем оно не больше 1 %,
но в послекризовый период может увеличиваться до 5-6 % и больше. Характерна морфологическая
картина эритроцитов: уменьшение диаметра и площади поверхности, шарообразная форма, увеличение
толщины, отсутствие центрального просветления, клетки имеют разный размер. Среднее количество
гемоглобина в эритроцитах нормальное. В биохимическом анализе крови содержание билирубина
колеблется от нормальных значений до увеличения в несколько раз в период криза. Очень часто
определяется повышение уровня уробилиногена в моче. Осмотическая резистентность эритроцитов
резко снижена. Для микросфероцитоза характерен спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной
инкубации. Продолжительность жизни эритроцитов резко укорочена - до 2 нед.
Наиболее эффективный метод лечения - спленэктомия. Показания: постоянная, с частыми или
тяжелыми гемолитическими кризами анемия; постоянная гипербилирубинемия, отставание детей в
развитии.

5.3. Талассемия

Талассемия - патологическое состояние, при котором нарушена скорость синтеза одной из цепей
глобина. Данный дефект наследуется аутосомно-доминантно. При гомозиготном генотипе заболевание
проявляется в раннем детском возрасте, протекает с тяжелыми гемолитическими кризами и очень
быстро приводит к летальному исходу - так называемая большая талассемия, или болезнь Кули.
При гетерозиготном генотипе развивается умеренная анемия, которая чаще всего впервые
диагностируется только у взрослых людей. Клиническая картина заболевания у большинства подобных
пациентов отсутствует.
Диагноз ставится на основании изменения лабораторных показателей - незначительное снижение
гемоглобина, гипохромия и мишеневидные эритроциты. Это единственный вид гемолитической анемии,
для которого характерно снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците. В биохимическом
анализе крови содержание железа и ферритина в норме или повышено, что позволяет исключить
железо-
дефицитную анемию. Для постановки диагноза и уточнения формы талассемии с помощью
электрофореза определяют количественное содержание различных типов глобина.
Лечение заключается в контроле уровня сывороточного железа: при его повышении применяют
хелатирующие препараты для профилактики гемосидероза органов.

5.4. Иммунные гемолитические анемии

Иммунные гемолитические анемии возникают при появлении в крови антител, направленных против
антигенов, находящихся на поверхности собственных эритроцитов или эритрокариоцитов.
В основе патологического процесса большинства форм аутоиммунных гемолитических анемий лежит
срыв иммунологической толерантности к собственным антигенам. По типу образуемых антител
аутоиммунные гемолитические анемии делят на 4 вида:
•  с полными холодовыми агглютининами;
•  с неполными тепловыми агглютининами;
•  с тепловыми гемолизинами;
•  с двухфазными гемолизинами.
В зависимости от типа антител развивается внутрисосудистый либо внутриклеточный гемолиз, которые
протекают с различной клинической симптоматикой.
Наиболее распространенная форма аутоиммунных анемий - анемия, обусловленная появлением
тепловых антител. Среди женщин она встречается чаще, чем среди мужчин. Дебют заболевания может
быть разным.
Острейшее начало, когда на фоне полного благополучия развивается:
•  внезапная резкая слабость;
•  боли в пояснице и в области сердца;
•  одышка;

•  сердцебиение;
•  часто - лихорадка;
•  быстро нарастающая желтуха.
Такая клиническая картина носит название гемолитического криза.
Постепенное развитие симптомов гемолиза с предвестниками в виде:
• артралгий;
•  болей в животе;
•  субфебрильной температуры.
Нередко болезнь развивается исподволь: отсутствует одышка, сердцебиение иногда даже при
выраженной анемизации. Желтушность кожных покровов может быть незаметна. Отмечается умеренное
увеличение селезенки, реже - печени.
При острых гемолитических кризах в клиническом анализе крови выявляют значительное снижение
количества гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов - ретикулоцитарный криз. Среднее
содержание гемоглобина в одном эритроците соответствует норме. Всегда увеличена СОЭ. Содержание
лейкоцитов и тромбоцитов зависит от характера заболевания, лежащего в основе аутоиммунной
гемолитической анемии. В биохимическом анализе крови содержание билирубина повышено за счет
непрямого. Увеличение количества билирубина выражено в меньшей степени при гемолизиновых
формах аутоиммунной гемолитической анемии. Белковые фракции изменены за счет повышения уровня
γ-глобулинов. Сывороточное железо - в пределах нормы. В анализах мочи при гемолизиновых формах
анемии: гемоглобинурия и гемосидеринурия в течение 1-2 дней. Специальные методы исследования:
прямая и непрямая пробы Кумбса, которые позволяют обнаружить наличие антител на поверхности
эритроцита или, соответственно, в сыворотке крови. Точно определить степень выраженности гемолиза
можно по продолжительности жизни эритроцитов, меченных радиоактивным хромом.
Кортикостероиды остаются средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии. При
их неэффективности показана спленэктомия, при активно развивающемся гемолизе проводят
плазмосорбцию. В тяжелых случаях возможно применение иммунодепрессантов длительными курсами.
При пароксизмальных холодовых гемоглобинуриях, в основном, лечение состоит из строгого контроля
температурных воздействий. Гемотрансфузии нежелательны при любых аутоиммунных гемолитических
анемиях, так как в результате усиливается выработка аллоантител, что усугубляет гемолиз.
Гемотрансфузии можно производить небольшими порциями для предупреждения сердечно-легочной
недостаточности.

6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации:
•  формирование навыка опроса и осмотра больных анемическим синдромом;
•  формирование навыка выявления различных клинических признаков, характерных для гемолитических
анемий;
•  формирование навыков интерпретации клинического анализа периферической крови и других
лабораторных показателей у больных гемолитической анемией;
•  формирование навыка составления программы обследования больного с гемолитической анемией;
•  формирование навыка назначения лечебных мероприятий: медикаментозных и немедикаментозных.
Курация больных является самостоятельной работой студентов. Студенты лично или в группе из 2-3
человек проводят опрос, осмотр, обсуждение состояния больного, формируют предварительный и
клинический диагноз, составляют план обследования, лечения, определяют прогноз заболевания.
Результаты работы учащиеся докладывают всей группе, коллективно их обсуждают.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством
преподавателя. Задачи клинического разбора:
•  демонстрация методики осмотра и опроса больных анемическим синдромом;
•  контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных гемолитической анемией;
•  демонстрация методики постановки и подтверждения синдромального диагноза гемолитической
анемии и нозологического диагноза заболевания, лежащего в ее основе;
•  демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных с различными видами
гемолитической анемии.
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под его руководством. В ходе занятия
разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической или лечебной точки зрения
случаи гемолитических анемий. В конце разбора формулируется структурированный предварительный
или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больная З., 32 года, поступила в терапевтическое отделение городской больницы с жалобами на
выраженную общую слабость, утомляемость, ощущения сердцебиения и одышки при минимальной
физической нагрузке, головокружение и шаткость походки, повышение температуры тела до 37,5-37,8 °С.

Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы появились после перенесенной «вирусной
инфекции», по поводу которой больная в течение 7 дней принимала сульфаниламидные препараты.
Проводимая терапия состояние больной не улучшила. В связи с ухудшением ее самочувствия в
поликлинике по месту жительства был сделан анализ крови, по результатам которого была выявлена
выраженная анемия (со слов участкового терапевта - 60 г/л). Пациентка была госпитализирована в
стационар для уточнения диагноза и назначения соответствующего лечения.
При осмотре зафиксировано состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая, пониженного
питания. Рост - 168 см. Вес - 52 кг. Температура тела - 37,6 °С. Кожные покровы бледные с явным
иктеричным оттенком. Склеры слегка желтушны. Пальпируются увеличенные шейные и подмышечные
лимфоузлы размером до 0,5 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет; перкуторный звук - ясный
легочный. ЧД - 24 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны. На верхушке определяется
систолический шум дующего характера, без иррадиации. ЧСС - 120 в минуту. АД - 105/70 мм рт.ст. Живот
при пальпации мягкий, слегка болезненный в левом подреберье, где определяется плотноватый нижний
полюс селезенки. Закругленный мягкий край печени выступает из-под реберной дуги на 1,5 см. Размеры
печени по Курлову: 11x9x8 см. Стул неустойчивый. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Моча насыщенного темного цвета. Периферических отеков нет. Неврологический статус без
особенностей.
Клинический анализ крови: Hb - 68 г/л, эритроциты - 2,29x10

, ретикулоциты - 20 %°, гематокрит - 20,8 %,

лейкоциты - 6,7x10

, палочкоядерные - 17 %, сегментоядерные - 64 %, лимфоциты - 9 %, моноциты - 10

%, тромбоциты - 156x10

, СОЭ - 65 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,8 ммоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, креатинин - 78 мкмоль/л,
общий белок - 68 г/л, билирубин общий - 60 мкмоль/л (непрямой - 52 мкмоль/л, прямой - 8 мкмоль/л), АЛТ
-

24 Ед/л, АСТ - 28 Ед/л.

Общий анализ мочи:
цвет - темный, относительная плотность - 1028, белок - 0,15 г/л, глюкоза отсутствует, лейкоциты - 4-5 в
поле зрения, эритроциты отсутствуют, цилиндры - зернистые (4-6 в поле зрения), содержание
уробилиногена повышено.

Проба Кумбса

Какой диагноз можно

предположить на основании описанной клинической картины и данных дополнительных методов
исследования?
2.

Какие основные клинические и лабораторные признаки позволяют поставить диагноз данного

заболевания?
3.

С какими иными патологическими процессами, сопровождающимися желтухой, необходимо

дифференцировать это заболевание и на основании каких клинических и лабораторных данных можно
это сделать?
4.

С помощью каких специфических тестов можно окончательно верифицировать диагноз заболевания?

Какие провоцирующие факторы могли способствовать развитию заболевания у данной пациентки?

Какие лекарственные препараты целесообразно в первую очередь использовать у данной больной?

Клиническая задача ? 2

Больная Д., 22 года, студентка, поступила в терапевтическое отделение городской больницы с жалобами
на общую слабость, чрезмерную
утомляемость, головокружения, сонливость в течение дня, одышку при ходьбе и минимальной
физической нагрузке, «пожелтение» кожи, периодически возникающую боль в животе и в поясничной
области, преимущественно в ночное время, повышение температуры тела до 38 °С, кровоточивость
десен.
Симптоматика впервые привлекла внимание больной около 6 мес назад. Больная отмечала связь
ухудшения самочувствия с менструальным циклом и простудными заболеваниями. За последние месяцы
дважды госпитализировалась в хирургическое отделение в связи с подозрением на острое заболевание
органов брюшной полости. Незадолго до настоящей госпитализации пациентка заметила, что ей стало
трудно ходить из-за боли и отека в левой голени. Участковым терапевтом была направлена в стационар
для уточнения диагноза и назначения соответствующего лечения.
При осмотре - состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая, обычного питания. Рост - 160
см. Вес - 55 кг. Температура тела - 37,8 °С. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски.
Пальпируются мягкие подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы с обеих сторон, размером
менее 0,5 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет; перкуторный звук - ясный легочный. ЧД -16 в
минуту. Тоны сердца слегка приглушенные, на верхушке сердца (только в вертикальном положении)
определяется систолический шум малой интенсивности. ЧСС - 96 в минуту. АД - 95/75 мм рт.ст. Живот
при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края