Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

нескольких месяцев отмечает слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, носовые 
кровотечения, синяки на коже. 
При объективном исследовании бледность кожи и слизистых. Единичные геморрагии на коже. ЧСС - 100 
в минуту. АД - 160/90 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, ослабленное слева, хрипы не прослушиваются. 
Живот вздут, болезненный при пальпации в левой половине. Синдром раздражения брюшины 
сомнительный. Пальпируется нижний край селезенки на уровне гребня подвздошной кости. Пальпация 
болезненна. 
Клинический анализ крови: Hb - 80 г/л, эритроциты - 2,8х10

12

/л, лейкоциты - 4х10

9

/л, эозинофилы -2%, 

палочкоядерные -3%, сегментоядерные - 35 %, лимфоциты - 50 %, моноциты - 10 %, 
тромбоциты - 90х10

9

/л. Среднее содержание гемоглобина в эритроците - 27 пг. 

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок - 0,66%о, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. 
Ураты - в небольшом количестве. 
Сывороточное железо - 18 мкмоль/л. 
Клинический анализ крови при первом обращении к врачу (7 лет назад^Нэ -190 г/л,эритроциты -
6,8х10

12

/л, лейкоциты - 14х10

9

/л, %, базофилы -2 %, эозинофилы - 6 %, палочкоядерные - 8 %, 

сегментоядерные - 64 %, лимфоциты - 15 %, моноциты - 5 %, тромбоциты - 800х10

9

/л. 

Клинический анализ крови при последнем обращении к врачу (год назад): 
Hb - 

95 г/л, эритроциты - 3,5х10

12

/л, лейкоциты - 7х10

9

/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 3 %, 

сегментоядерные - 45 %, лимфоциты - 45 %, моноциты - 5 %, тромбоциты - 120х10

9

/л. 

1. 

Является ли анемия в данном случае следствием частых кровопусканий? 

2. 

Каков возможный механизм развития тромбоцитопении в динамике заболевания? 

3. 

Чем можно объяснить выраженную спленомегалию? 

4. 

Как расценить клиническую ситуацию, по поводу которой больной был доставлен в стационар? 

5. 

Каков может быть цитологический состав пунктата селезенки? 

6. 

Какую морфологическую картину вы ожидаете получить при гистологическом исследовании костного 

мозга? 
7. 

Каковы возможные исходы эритремии? 

8. 

Объясните эволюцию показателей периферической крови у данного больного. 

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. В развернутой стадии миелопролиферативного заболевания может наблюдаться все, кроме: 
A. 

Относительной нейтропении. Б. Тромбоцитоза. 

B. 

Эритроцитоза. 

Г. Базофилии крови. 
Д. Увеличения селезенки. 
2. 

Показание к цитостатической терапии эритремии: 

A. 

Количество эритроцитов свыше 6,5х10

12

/л. Б. Количество тромбоцитов свыше 1х10

12

/л. 

B. 

Количество базофилов свыше 5 %. Д. Наличие мочекислого диатеза. 

Г. Острые эрозии желудка. 
3. 

Какой метод лечения целесообразно использовать у 60-летнего больного эритремией при 

эритроцитозе 6,6х10

12

/л, нормальном количестве тромбоцитов и лейкоцитов, умеренном увеличении 

селезенки, систолической артериальной гипертонии (160/90 мм рт.ст.)? 
A. 

Воздержаться от лечения, динамический контроль показателей крови. 

Б. Гипотензивная терапия. 
B. 

Кровопускания под контролем показателей эритроцитов и гематокрита. 

Г. Цитостатическая терапия гидроксимочевиной^. Д. Спленэктомия. 
4. 

Для лечения эритремии могут быть использованы все нижеперечисленные препараты, кроме: 

A. 

Имифоса*. Б. Миелосана*. 

B. 

Циклофосфана*. Г. Миелобромола®. 

Д. Гидроксимочевины^. 
5. 

Причинами развития анемии у больных эритремией могут быть все состоянии, кроме: 

A. 

Развития миелофиброза. Б. Гиперспленизма. 

B. 

Развития острого лейкоза. 

Г. Дефицита железа в результате кровопусканий. 
Д. Потери чувствительности стволовых клеток к эритропоэтину. 
6. 

В развернутой фазе эритремии могут быть выявлены все признаки, кроме: 

A. 

Эрозивно-язвенного процесса в желудке. 

Б. Повышения уровня мочевой кислоты в крови. 
B. 

Повышения уровня мочевины в крови. 

Г. Повышения количества базофилов в крови. Д. Положительного этанолового теста. 
7. 

Осложнения эритремии включают все нижеперечисленные состояния, кроме: 

A. 

Ишемического инсульта головного мозга. Б. Эрозивно-язвенного процесса в желудке. 

B. 

Гангрены пальцев стоп. Г. Нефролитиаза. 

Д. Неспецифического язвенного колита. 
8. 

Применение какого из гипотензивных препаратов нежелательно для лечения артериальной гипертонии 

у больного эритремией с наличием гиперурикемии? 
A. 

Гипотиазид

*

. Б. Амлодипин. 

B. 

Периндоприл. Г. Бисопролол. Д. Индапамид. 

9. 

Симптоматический эритроцитоз может наблюдаться при всех нижеперечисленных заболеваниях, 

кроме: 
A. 

Гипернефромы. Б. ХОБЛ. 

B. 

Язвенной болезни желудка. 

Г. Реноваскулярной гипертонии. Д. Инфекционного мононуклеоза. 
10. 

Клиническими масками эритремии могут быть все нижеперечисленные состояния, кроме: 

A. 

Ишемического инсульта. Б. Инфаркта миокарда. 

B. 

Язвенной болезни желудка. Г. Подагры. 

Д. Сахарного диабета. 
11. 

Какой из перечисленных признаков может быть ключевым при дифференциальной диагностике 

эритремии и вторичного эритроцитоза у больного ХОБЛ с наличием декомпенсированного легочного 
сердца? 
A. 

Количество эритроцитов выше 6х10

12

/л. Б. Величина СОЭ ниже 5 мм/ч. 

B. 

Множественные эрозии в желудке. Г. Увеличение селезенки. 

Д. Увеличение печени. 
12. 

В какой из ситуаций эритроцитоз может носить относительный характер? 

A. 

Острый сальмонеллез с массивной диареей. 

Б. ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности. 
B. 

Гипернефрома с метастазами в легкие. 

Г. Врожденный порок сердца с наличием сердечной недостаточности. 
Д. Реноваскулярная гипертония. 
13. 

В какой ситуации при наличии эритроцитоза можно заподозрить эритремию? 

A. 65-

летний больной с выраженной спленомегалией, умеренным нейтрофильным лейкоцитозом 

(20х10

9

/л), тромбоцитозом (500х10

9

/л), портальной гипертензией. 

Б. 35-летний больной с хронической сердечной недостаточностью на фоне врожденного порока сердца 
(незаращение межжелудочковой перегородки). 
B. 30-

летняя больная с сальмонеллезом. 

Г. 50-летний больной с ХЛС на фоне ХОБЛ. 
Д. 60-летний больной с лихорадкой, устойчивой к антибиотикам, гематурией, артериальной 
гипертензией. 
14. 

Термин «миелопролиферативное заболевание» означает: 

A. 

Любое опухолевое заболевание костного мозга. Б. Токсическое поражение костного мозга. 

B. 

Опухолевую пролиферацию гранулоцитарного и тромбоцитарного ростка костного мозга. 

Г. Инфильтрацию костного мозга бластными клетками. Д. Пролиферацию клеток гранулоцитарного 
ростка в ответ на инфекцию. 
15. 

Выберите неверное утверждение относительно эритроцитоза: 

A. 

Может возникать у больных артериальной гипертензией. Б. Может иметь наследственную природу. 

B. 

Возможна трансформация симптоматического эритроцитоза в эритремию. 

Г. Часто сопровождается низкими показателями СОЭ. Д. При наличии симптоматического эритроцитоза 
кровопускание не показано. 
16. 

Механизм развития эритроцитоза при опухолях почки: А. Сгущение крови. 

Б. Увеличение продолжительности жизни эритроцитов. 
В. Пролиферация эритроидного ростка костного мозга в ответ на микрогематурию. 
Г. Повышение чувствительности стволовой клетки эритроидного ростка к эритропоэтину. 
Д. Секреция эритропоэтина почечной опухолевой тканью. 
17. 

Выберите верное утверждение относительно течения эритремии: 

A. 

Клинически может манифестироваться тромбозами. Б. Возможно спонтанное излечение. 

B. 

Никогда не трансформируется в острый лейкоз. Г. Может быть реакцией на хроническую гипоксию. 

Д. Всегда требует назначения цитостатической терапии. 
18. 

Какой признак характерен для эритремии и нехарактерен для симптоматического эритроцитоза? 

A. 

Снижение насыщения крови кислородом. Б. Артериальная гипертензия. 

B. 

Низкие показатели СОЭ. 

Г. Повышение абсолютного количества базофилов и эозинофилов в крови. 
Д. Плетора. 
19. 

Основной фактор тромботических осложнений при эритремии: 

A. 

Наличие сопутствующей артериальной гипертензии. 

Б. Повышение количества базофилов и эозинофилов в крови. 
B. 

Повышение количества тромбоцитов в крови. 

Г. Снижение скорости кровотока в органах и тканях. Д. Все вышеперечисленные факторы. 
20. 

Эритроцитоз может возникать при всех нижеперечисленных ситуациях, кроме: 

A. 

У курильщиков. 

Б. У больных артериальной гипертензией. 
B. 

У больных ХЛС. 

Г. У больных, получающих лечение витамином и фолиевой кислотой. 
Д. У больных поликистозом почек. 

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1.

Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. 

А. 

2. 

Б. 

3. 

В. 

4. 

Г. 

5. 

В. 5. Г. 

7. 

Г. 

8. 

А. 

9. 

В. 

10. 

А. 

10.2.

Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. 

По-видимому, у больной имело место преходящее нарушение мозгового кровообращения на фоне 

увеличения вязкости крови, наблюдающееся при эритроцитозах и тромбоцитозах. 
2. 

В анализе периферической крови следует обратить внимание на панцитоз (эритроцитоз, лейкоцитоз, 

тромбоцитоз), а также на абсолютную базофилию и эозинофилию, которые являются маркером 
миелопролиферативных заболеваний. 
3. 

У больной имеется синдром Рейно с развитием гангрены пальцев. 

4. 

Вероятнее всего, развитие синдрома Рейно послужило одним из клинических проявлений эритремии. 

Синдром Рейно часто служит одной из «масок» эритремии, в связи с чем во всех ситуациях при наличии 
данного синдрома необходимо исключить миелопролиферативные заболевания, в том числе эритремию. 
5. 

Развитие синдрома Рейно при эритремии обусловлено нарушением микроциркуляции вследствие 

эритроцитоза и тромбоцитоза. 
6. 

Наиболее вероятная причина в данном случае - наличие эритремии. Спленомегалия при эритремии 

обусловлена миелоидной пролиферацией в селезенке. 
7. 

Самый информативный диагностический метод, подтверждающий предположение о наличии 

эритремии, - гистологическое исследование костного мозга, полученное с помощью трепанобиопсии. 

Клиническая задача ? 2

1. 

У больных циррозом печени нередко выявляют анемии. Наличие эритроцитоза у данной категории 

пациентов всегда требует исключения другой патологии (опухоль печени, миелопролиферативное 
заболевание и др.). 
2. 

Портальная гипертензия - одно из осложнений (проявлений) миелопролиферативных заболеваний, в 

частности эритремии и сублейкемического миелоза. Экстрамедуллярная пролиферация миелоидных 
клеток в печени и селезенки нарушает гистологическую структуру органов и ведет к повышению 
давления в системе воротной вены. 
3. 

Наличие тромбоцитоза наряду с эритроцитозом в данной ситуации - характерный лабораторный 

признак миелопролиферативного заболевания, что требует подтверждения именно данной патологии. 
4. 

У данного больного наиболее вероятно наличие сублейкемического миелоза. 

5. 

Пункционная биопсия печени в данном случае нецелесообразна, поскольку более вероятно наличие 

миелопролиферативного заболевания. 
6. 

При гистологическом исследовании костного мозга у больного с предполагаемым сублейкемическим 

миелозом, скорее всего, будет обнаружено замещение жировой ткани миелоидной, трехростковая 
пролиферация костномозговых клеток, большое количество мегакариоцитов. 

Клиническая задача ? 3

1. 

Одним их лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса часто служит анемия. 

Эритроцитоз нехарактерен для воспалительного процесса. 
2. 

Несмотря на то что нефролитиаз может быть фактором риска развития пиелонефрита, имеющаяся 

клиническая картина не очень характерна для хронического пиелонефрита (отсутствие анамнеза, 
неэффективность антибактериальной терапии, преобладание гематурии, отсутствие лейкоцитурии). 
3. 

Исследование костного мозга в данной ситуации нецелесообразно, поскольку речь идет об 

изолированном эритроцитозе. Между тем подозрение на миелопролиферативный процесс возникает 
обычно при наличии панцитоза. 
4. 

Назначение нового антибиотика до уточнения характера патологического процесса нецелесообразно 

(необходимо подтверждение или исключение инфекционной природы лихорадки). 

5. В данной ситуации наличие лихорадки, устойчивой к антибиотикам, гематурии заставляет в первую 
очередь подозревать наличие опухоли почки. Имеющийся эритроцитоз может носить 
паранеопластический характер, поскольку встречается при опухолях почек, печени, кишечника, мозга. В 
связи с этим наиболее информативным диагностическим методом в данном случае будет компьютерная 
томография почек. 

Клиническая задача ? 4

1. 

Анемия при хронических кровопотерях, в том числе и при частых кровопусканиях, носит гипохромный 

характер и связана с развитием дефицита железа. У данного больного имеется нормохромная анемия и 
нормальное содержание сывороточного железа. 
2. 

Постепенное снижение количества тромбоцитов в динамике и развитие тромбоцитопении может быть 

результатом костномозговой недостаточности вследствие развития одного из исходов эритремии - 
миелофиброза. 
3. 

При развитии миелофиброза часто возникает спленомегалия, поскольку в селезенке происходит 

процесс кроветворения. 
4. 

У больных спленомегалией различного генеза, в особенности при миелопролиферативных 

заболеваниях, часто развиваются инфаркты селезенки. Нередко спленомегалия у больных 
миелопролиферативными заболеваниями диагностируется впервые именно в подобных «острых» 
ситуациях. 
5. 

Миелоидное (костномозговое) кроветворение. 

6. 

Наиболее вероятная морфологическая картина костного мозга - миелофиброз (замещение 

кроветворной ткани фиброзной). 
7. 

Возможные исходы эритремии - развитие острого лейкоза, хронического миелолейкоза, 

остеомиелофиброза. 
8. 

Панцитопения у больного - результат постепенно формирующейся костномозговой недостаточности 

вследствие замещения костного мозга фиброзной тканью (остеомиелофиброз). 

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

1. 

А. 

2. 

Б. 

3. 

В. 

4. 

В. 

5. 

Д. 

6. 

В. 

7. 

Д. 

8. 

А. 

9. 

Д. 

10. 

Д. 

11. 

Г. 

12. 

А. 

13. 

А. 

14. 

В. 

15. 

В. 

16. 

Д. 

17. 

А. 

18. 

Г. 

19. 

В. 

20. 

Г. 

13. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ 

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Плевральный выпот (ПВ) - клинико-рентгенологический синдром, характеризующийся скоплением 
жидкости в плевральной полости (полостях) и встречающийся при различных заболеваниях. Ежегодно 
ПВ регистрируется примерно у 1 млн населения. Нередко происходит подмена термина «плевральный 
выпот» термином «плеврит», что является неправомочным, поскольку плеврит как воспалительный 
патологический процесс плевры - одна из многих причин образования ПВ. Заболеваемость плевритом не 
исследуется, так как плеврит не является самостоятельным заболеванием, а часто лишь осложняет тот 
или иной патологический процесс в легких, грудной клетке, средостении, диафрагме, брюшной полости 
или является проявлением системных заболеваний. По данным некоторых авторов, плевральные 
сращения, служащие свидетельством перенесенного плеврита, обнаруживаются на вскрытии у 48 % лиц, 
погибших в результате несчастных случаев, и у80 % умерших от различных заболеваний. 

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Уметь диагностировать заболевание, лежащее в основе образования ПВ. Задачи: 

•  уметь диагностировать наличие ПВ на основании физикального обследования (пальпация, перкуссия, 
аускультация) и методов лучевой диагностики (рентгенологический, ультразвуковой); 
•  уметь разработать программу диагностического поиска с учетом конкретной клинической ситуации 
(анамнеза, данных клинического исследования); 
•  уметь правильно интерпретировать данные, полученные при дополнительном исследовании в 
процессе диагностического поиска; 
•  уметь провести дифференциальный диагноз между различными заболеваниями, сопровождающимися 
наличием ПВ, с учетом имеющихся результатов обследования и данных литературы; 
•  уметь сформулировать развернутый клинический диагноз с отражением основного заболевания, 
наличия осложнений сопутствующей патологии и т.д. 

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. 

Определение ПВ. 

2. 

Механизмы образования ПВ при различных патологических процессах. 

3. 

Основные заболевания, одним из проявлений которых является ПВ. 

4. 

Лабораторные и инструментальные методы диагностики причин 

ПВ. 
5. 

Дифференциальная диагностика при ПВ. 

6. 

Лечебная тактика у больных с ПВ. 

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. 

В каких случаях механизм образования ПВ связан с воспалительным процессом? 

A. 

Нефротический синдром. Б. Острый панкреатит. 

B. 

СКВ . 

Г. Сердечная недостаточность. Д. Поддиафрагмальный абсцесс. 
2. 

Выберите характерные признаки экссудата: 

A. 

Наличие мезотелиальных клеток. 

Б. Серозно-геморрагический характер жидкости. 
B. 

Относительная плотность 1010. Г. Содержание белка 35 г/л. 

Д. Ничего из вышеперечисленного. 
3. 

Основным механизмом (механизмами) накопления жидкости в плевральной полости при плевритах 

является: 
А. Повышение проницаемости сосудов париетальной плевры. Б. Увеличение количества белка в 
плевральной полости. 
В. Снижение онкотического давления плазмы крови. Г. Нарушение оттока плевральной жидкости по 
лимфатическим сосудам. 
Д. Все вышеперечисленные механизмы. 
4. 

Геморрагический характер плевральной жидкости может встречается при следующих заболеваниях: 

A. 

Пневмококковая пневмония. 

Б. СКВ. 
B. 

Инфаркт легкого. 

Г Постинфарктный синдром Дресслера. Д. Мезотелиома плевры. 
5. 

При каких из нижеперечисленных заболеваний ПВ может носить характер транссудата? 

A. 

СКВ. 

Б. Мезотелиома плевры. 
B. 

Парапневмонический плеврит. Г. Цирроз печени. 

Д. Гипотиреоз. 
6. 

При каком из нижеперечисленных заболеваний образующийся ПВ может носить хилезный характер? 

A. 

Лимфогранулематоз. Б. Инфаркт легкого. 

B. 

СКВ. 

Г. Нефротический синдром. Д. Холестатический гепатит. 
7. 

В какой клинической ситуации у больного с наличием ПВ с лечебной целью следует производить 

эвакуацию плевральной жидкости? 
A. 

Острое начало заболевания, лихорадка до 39 °С, ЧД - 24в минуту, ЧСС - 96 в минуту. 

Б. Острое начало, выраженный болевой синдром, лихорадка, непродуктивный кашель, ЧД 22/мин, ЧСС - 
92 в минуту, анамнез без особенностей. 
B. 

Нарастающая одышка, ЧД - 32 в минуту, ЧСС - 100 в минуту, акроцианоз, в анамнезе операция по 

поводу рака молочной железы. 
Г. Боли в груди, непродуктивный кашель, признаки интоксикации, лейкоцитоз до 20х10

9

/л с выраженным 

нейтрофильным сдвигом в сторону миелоцитов. 
Д. Во всех вышеперечисленных ситуациях. 
8. 

Основными клиническими признаками наличия ПВ являются: 

A. 

Одышка в горизонтальном положении. Б. Бронхиальное дыхание. 

B. 

Втяжение межреберных промежутков. Г. Притупление перкуторного звука.