Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

Д. Усиление голосового дрожания. 
9. 

При рентгенологическом обследовании больного в случае подозрения на ПВ следует проводить 

дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: 
A. 

Буллезная эмфизема легких. Б. Пневмоторакс. 

B. 

Абсцесс легкого. Г. Ателектаз легкого. 

Д. Со всеми вышеперечисленными заболеваниями. 10. Укажите неверные утверждения относительного 
торакоцентеза для получения плевральной жидкости: 
A. 

Производится в положении лежа на противоположном боку Б. Производится по нижнему краю ребра. 

B. 

Показан только при наличии жидкости до уровня 3-го ребра. Г. Не показан у больных с 

геморрагическим синдромом. 
Д. Все утверждения неверны. 

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

•  Определение. 
•  Клиническая симптоматика. 
•  Рентгенологические признаки. 
•  Исследование плевральной жидкости. 
•  Диагностический поиск. 
•  Основные причины ПВ. 

5.1. Определение

Плевральный выпот (ПВ) - появление свободной жидкости в плевральной полости в качестве одного из 
симптомов заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, клинической картине, прогнозу и методам 
лечения. Задачей врача является распознавание заболевания, лежащего в основе образования ПВ в 
каждом конкретном случае. 

5.2. 

Клинико-рентгенологическая диагностика плеврального выпота

ПВ может быть заподозрен при обычном физическом обследовании больного (осмотр, перкуссия, 
аускультация). Однако наличие ПВ всегда необходимо подтвердить с помощью рентгенологического 
исследования грудной клетки, чтобы точно определить количество и топографию ПВ. 
Установление наличия ПВ с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает 
затруднений. Укорочение перкуторного звука, ослабление голосового дрожания и дыхания на 
пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества 
жидкости в плевральной полости. С целью верификации наличия ПВ проводится рентгенография 
органов грудной клетки, позволяющая уточнить наличие, локализацию выпота и изучить состояние 
органов средостения. Классические признаки ПВ - гомогенное затемнение легочных полей с наличием 
косого или горизонтального уровня жидкости, который появляется в тех случаях, когда количество 
жидкости превышает 1 л. Если количество жидкости меньше литра, то она обычно скапливается в 
синусах, что проявляется сглаживанием нижнебокового синуса. Диагностические трудности возникают 
при тотальном затемнении одной половины грудной клетки. При этом требуется проведение 
дифференциальной диагностики в первую очередь между тотальной пневмонией и ателектазом легкого. 
Последний является противопоказанием в торакоцентезу. При массивных затемнениях важно обращать 
внимание на положение средостения. При скоплении жидкости в плевральной полости наблюдается 
контрлатеральное смещение органов средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в 
средостении последнее будет зафиксировано. Смещение средостения в сторону выпота указывает на то, 
что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или 
ателектаза. Сторона выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более 
характерна для застойных выпотов. 
При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная 
диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим 
абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о 
наличии воздуха. При междолевом ПВ скопление жидкости представляется в виде двояковыпуклой 
линзы. 
При массивном ПВ, как правило, вероятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается 
и при застойных выпотах, реже - при туберкулезных. Во всех случаях при затемнении заднего реберно-
диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует предположить наличие выпота в 
плевральной полости. 
Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается в области нижней 
доли легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется 
наддиафрагмальным, или базальным, ПВ. Рентгенологически определяется высокое стояние купола 
диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем 
обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот 
важно, так как это является показанием для обследования больного в положении лежа. 
Возможно атипичное расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка 
легкого. Атипичное скопление жидкости свидетельствует о том, что, помимо воспаления плевральных 
листков, имеется патология паренхимы. 

В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и 
висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с 
инфекционнообусловленным воспалительным процессом. Осумкованная жидкость в междолевых щелях 
обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. Иногда для дифференциации 
осумкованного ПВ, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое 
помогает в определении места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах. 

5.3. Исследование плевральной жидкости

Следующим важным этапом диагностического поиска является торакоцентез (плевральная пункция), 
который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного ПВ, исследования 
клеточного состава плевральной жидкости. По мнению ряда исследователей, диагностический 
торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа 
на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ. 
Торакоцентез проводится в седь- мом-восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной 
линии. Уже внешний осмотр полученной жидкости может повлиять 
на направление диагностического поиска. Так, например, геморрагический характер ПВ требует в первую 
очередь исключения опухолевого процесса и инфаркта легкого. Хилезный ПВ заставляет подозревать 
разрыв грудного лимфатического протока (лимфогранулематоз). Ниже представлен нормальный состав 
плевральной жидкости. 
Удельный вес - 1015. 
Цвет - соломенно-желтый. 
Прозрачность - полная. 
Вязкость - низкая. 
Не имеет запаха. 
Клеточный состав: 
Эритроциты - 2000-5000 в мм

3

. 

Лейкоциты - 800-900 в мм

3

. 

•  нейтрофилы до 10 %. 
•  эозинофилы до 1 %. 
•  базофилы до 1 %. 
•  лимфоциты до 23 %. 
•  эндотелий до 1 %. 
•  плазматические клетки до 5 %. Белок - 1,5-2 г на 100 мл (15-25 г/л). ЛДГ - 1,4-1,7 ммоль/л. 
Глюкоза - 20-40 мг на 100 мл (2,1-2,2 ммоль/л). 
рН 7,2. 
Принципиально важным является определение природы ПВ: экссудата или транссудата. Экссудат 
формируется при вовлечении в процесс серозных оболочек (воспаление, опухоль). Транссудат является 
следствием нарушения регуляции образования и резорбции жидкости в плевральной полости. Серозные 
оболочки при этом, как правило, не поражены. 
В таблице 6.1 представлены основные признаки экссудата и транссудата. 
Если плевральная жидкость прозрачна, то приступают к биохимическому исследованию (ЛДГ, амилаза, 
глюкоза). Снижение уровня глюкозы наблюдается при туберкулезных плевритах, резкое снижение 
глюкозы - при мезотелиомах. Незначительное снижение глюкозы определяется при острых пневмониях, 
особенно при микоплазменных. 
Если жидкость мутная, необходимо подумать о хилотораксе или псевдохилотораксе. При определении в 
жидкости липидов (выпадают 

Таблица 6.1. 

Основные лабораторные признаки экссудата и транссудата 

кристаллы холестерина), 

следует подозревать псевдохилоторакс или холестериновый экссудативный плеврит. При выпадении 
кристаллов триглицеридов - хилоторакс (поражение грудного протока, наиболее часто при 
злокачественных опухолях). 
Если жидкость кровянистая, следует определить ее гематокрит. Если он больше 1 %, нужно подумать об 
опухоли, травме и эмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Если гематокрит больше 50 
% - 

это гемоторакс, который требует хирургического вмешательства. 

При подозрении на инфекционное бактериальное воспаление или туберкулез необходимо проведение 
соответствующих исследований плевральной жидкости (окраска по Граму, бактериологическое 
исследование, в том числе на наличие микобактерий туберкулеза). 
Далее приступают к цитологическому исследованию плевральной жидкости. Если обнаруживаются 
клетки злокачественной опухоли, то необходимо определить источник опухоли. Если преобладают 
лейкоциты - это остропротекающий плеврит, если инфильтрат пневмонический, то чаще всего это 
парапневмонический плеврит. Если это пневмония, то необходимо сделать томографию, бронхоскопию, 
компьютерную томографию. Если преобладают мононуклеары - это хронический плеврит, при котором 
необходима двукратная биопсия 
плевры, позволяющая установить этиологию ПВ. Если при двукратной биопсии плевры диагноз не 
установлен, то прибегают к сканированию легких, ангиографии, компьютерной томографии, УЗИ органов 
брюшной полости. Ниже представлен алгоритм исследования ПВ. 

Рис. 13-1. 

Алгоритм 

исследования плеврального выпота (Harrison) 

5.4.

Диагностический поиск у больных с плевральным выпотом

Диагностический поиск при наличии у больного ПВ включает несколько этапов (рис. 13-2), которые 
следует проводить в определенной последовательности по мере получения необходимой информации. 
В большинстве случаев ПВ сочетается с другими клиническими симптомами, что позволяет проводить 
диагностический поиск в рамках определенного круга нозологических форм с учетом конкретной 
клинической ситуации. Реже ПВ является изолированным синдромом, что, в свою очередь, требует 
более тщательного обследования с использованием различных методов. 
В некоторых случаях при сочетании ПВ с другими признаками, например с симптомами сердечной 
недостаточности, причина ПВ становится ясна уже на начальных этапах диагностического поиска и 
дальнейшие исследования необязательны. Следует назначить соответствующую терапию и оценить 
динамику ПВ. 
При некоторых заболеваниях ПВ сопутствует основной симптоматике и не является ведущим в 
клинической картине заболевания, поэтому может быть выявлен случайно при рентгенологическом 
исследовании. В других ситуациях, наоборот, при ПВ значительного объема может приобретать ведущее 
клиническое значение независимо от характера основного заболевания и требует наряду с 
диагностическим поиском проведения неотложной терапии (эвакуация плевральной жидкости при 
массивных ПВ и наличии дыхательной недостаточности). 
При неясной этиологии ПВ и невозможности верифицировать причину скопления жидкости в 
плевральной полости показана торакоскопия и, при необходимости, биопсия плевры. 

5.5.

Основные причины плеврального выпота. Круг дифференциально-диагностического поиска

5.5.1. Транссудат

•  Застойная сердечная недостаточность. 
•  Цирроз печени. 
•  Нефротический синдром. 
•  Перитонеальный диализ. 
•  Микседема. 
•  Легочная эмболия. 
•  Саркоидоз. 

Рис. 13-2. 

Схема 

диагностического поиска у больных с наличием плеврального выпота 

5.5.2. Экссудат

Злокачественное заболевание (опухоль): 
•  Метастазы. 
•  Мезотелиома. Инфекция: 
•  Бактериальная. 
•  Туберкулезная. 
•  Грибковая. 
•  Паразитарная. 
•  Вирусная. 
•  Легочная тромбоэмболия. Заболевания ЖКТ: 
•  Панкреатит. 
•  Поддиафрагмальный абсцесс.