Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

вый некроз кожи. Патогенез лекарственной (кореподобной) сыпи, фиксированной токсидермии, 
узловатой эритемы, сыпи, похожей на красный плоский лишай, буллезной сыпи, пустулезной сыпи, 
полиморфной экссудативной эритемы, синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла не известен. 

Крапивница 

проявляется розовыми зудящими волдырями размерами от точечных до очень крупных. 

Волдыри недолговечны и, как правило, остаются на коже не более 24 ч. 

Отек Квинке 

- 

отек кожи и 

подкожной клетчатки, при этом нередко страдают и слизистые. В тяжелых случаях 
возможен 

анафилактический шок. 

Лекарственная крапивница может быть опосредована реакциями 

гиперчувствительности немедленного типа, иммунокомплексными аллергическими реакциями 
(сывороточная болезнь), либо неиммунными механизмами. Крапивница, обусловленная реакциями 
гиперчувствительности немедленного типа, возникает в течение 36 ч после приема препарата, нередко - 
уже через несколько минут. При сывороточной болезни крапивница появляется через 4-12 сут после 
начала лечения. Помимо крапивницы, для сывороточной болезни характерны лихорадка, гематурия, 
артралгия, нарушение функции печени, неврологические расстройства. Крапивница, вызываемая НПВС, 
ингибиторами АПФ и рентгенконтрастными веществами, опосредуется неиммунными механизмами. Эти 
реакции протекают без участия специфических антител и называются псевдоаллергическими. 
Лекарственная крапивница иногда бывает хронической и длится более 6 нед. Патогенез данной 
патологии не ясен. 
Лечение крапивницы и отека Квинке зависит от их тяжести и скорости развития клинической картины. 
Препарат, вызвавший осложнения, отменяют. В отсутствие отека Квинке и анафилактического шока 
достаточно назначения Н

1

-

блокаторов. В более тяжелых случаях следует применять кортикостероиды 

внутривенно. При анафилактическом шоке необходимо немедленно вводить адреналин. 

Лекарственная фотосенсибилизация. 

При лекарственной фотосенсибилизации сыпь локализуется 

главным образом на открытых участках тела, но может распространяться и на закрытые. 
Фототоксические реакции встречаются чаще фотоаллергических и обычно протекают по типу солнечного 
ожога. Фототоксические реакции могут возникнуть при первом приеме препарата, их выраженность 
зависит от дозы. 
Патогенез фотоаллергических реакций при системном применении лекарственных средств не ясен. Для 
их возникновения нужны три компонента - препарат, инсоляция и иммунный ответ. Возможно, 
значительную роль в патогенезе играют реакции гиперчувствительности замедленного типа. Высыпания 
имитируют как острый контактный дерматит, так и красный плоский лишай. 
Фототоксические реакции разрешаются после отмены препарата или при применении защитных средств 
от ультрафиолетового излучения. Напротив, некоторые фотоаллергические реакции сохраняются после 
отмены препарата. Поскольку они могут быть спровоцированными не только ультрафиолетовым 
излучением, но и излучением видимого диапазона, который пропускают все прозрачные солнцезащитные 
средства, лечить фотоаллергические реакции очень трудно. Фототоксические и фотоаллергические 
реакции лечат так же, как солнечные ожоги. Основные принципы - отмена лекарственного препарата и 
защита от солнечного света (главным образом от ультрафиолетового излучения). Поскольку препарат 
может сохраняться в коже длительное время, инсоляция способна спровоцировать рецидив даже через 
несколько недель после его отмены. Иногда повышенная чувствительность к солнечному свету 
сохранятся несколько месяцев или лет. Это состояние известно как стойкая солнечная эритема. 

Лекарственные дисхромии. 

Лекарственные препараты могут служить причиной различных дисхромий. 

Одни препараты стимулируют продукцию меланина меланоцитами, приводя к гиперпигментации, другие 
откладываются в коже. Фенотиазины откладываются в коже и придают ей синевато-серый цвет. 
Противомалярийные препараты могут изменить цвет кожи на серо-коричневый или на желтый. 
Дисхромии могут быть обусловлены и некоторыми цитостатиками. В диагностике лекарственной 
дисхромии, вызванной отложением экзогенных пигментов, помогает гистологическое исследование кожи. 

Аллергические васкулиты кожи. 

Характеризуются появлением пальпируемой пурпуры, которая может 

быть ограниченной, локализуясь на ногах или других участках тела, или распространенной. Кроме того, 
высыпания могут быть представлены волдырями, язвами, пузырями с геморрагическим содержимым. 
Возможно поражение почек, печени, головного мозга и суставов. В основе аллергического васкулита 
кожи, как и в основе сывороточной болезни, лежат иммунокомплексные аллергические реакции. Методом 
прямой иммунофлюоресценции находят отложения иммунных комплексов на стенках сосудов. 

Варфариновый некроз кожи 

- 

редкое осложнение, которое обычно возникает у женщин через 3-10 сут 

после начала лечения непрямыми антикоагулянтами (варфарином или другими производными 
кумарина). Сначала появляется красная плотная бляшка с четкими границами, которая быстро 
превращается в четко очерченный участок некроза фиолетового или черного цвета. На пораженной коже 
возникают пузыри с геморрагическим содержимым, глубокая язва и струп. После появления высыпаний 
отмена препарата уже не влияет на течение варфаринового некроза. Чаще всего страдает кожа 
молочных желез, бедер и ягодиц. 
Это осложнение обусловлено дефицитом протеина С - витаминК-зависимого противосвертывающего 
белка. Поскольку Т

1/2

протеина С значительно короче по сравнению с факторов свертывания, а варфарин 

подавляет синтез всех витамин-К-зависимых факторов, то у лиц с наследственным дефицитом протеина 
С варфарин вызывает прежде всего резкое снижение его концентрации. Это приводит к временному 

повышения свертываемости крови и тромбозу сосудов кожи с последующим инфарктом кожи. Сходную 
клиническую картину наблюдают при гепариновом некрозе кожи, который, видимо, обусловлен окклюзией 
мелких сосудов в результате повышения агрегации тромбоцитов. Лечение варфаринового некроза кожи 
сводится к назначению препаратов витамина К (антагонист варфарина) и гепарина (антикоагулянт). 

Лекарственная сыпь. 

Лекарственная (кореподобная, или пятнистопапулезная) сыпь - по-видимому, 

самая частая форма лекарственной токсидермии. Заболевание начинается с появления красных пятен и 
папул на туловище, нередко - в испытывающих давление или травмируемых местах. Высыпания обычно 
симметричны, возможно слияние элементов сыпи. Иногда поражаются слизистые, ладони, подошвы. 
Возможна лихорадка, умеренный или сильный зуд. Патогенез лекарственной сыпи не ясен. Некоторые 
специалисты объясняют ее аллергическими реакциями, однако при повторном назначении рецидив 
возникает отнюдь не всегда. Иногда сыпь ослабевает или даже разрешается на фоне лечения, но 
обычно требуется отмена препарата. 
Лекарственная сыпь часто возникает в течение 1-й недели лечения и длится 1-2 нед. При назначении 
пенициллинов и некоторых других лекарственных средств она может возникнуть через 2 нед после 
начала лечения и разрешиться через 2 нед после отмены препарата. 
Лечение - симптоматическое. Для уменьшения зуда назначают антигистаминные препараты, в том числе 
для местного применения, или короткие курсы кортикостероидов для местного применения. Системное 
назначение кортикостероидов неоправданно. 

Фиксированная токсидермия. 

Реакция на прием лекарственных средств, которая возникает всегда на 

одном и том же месте. Она проявляется однотипными одиночными (реже - множественными) четко 
очерченными красноватыми бляшками, пузырями или эрозиями. Характерно жжение. После разрешения 
высыпаний остается гиперпигментация. Излюбленная локализация - лицо, половые органы, слизистая 
рта. Диагноз можно подтвердить с помощью биопсии кожи. Характерны инфильтраты из лейкоцитов и 
макрофагов в сосочковом слое дермы поблизости от базальной мембраны, дистрофия базального слоя 
эпидермиса с формированием пузырей и недержание пигмента. Даже во время ремиссии в дерме 
находятся макрофаги, нагруженные меланином. 

Узловатая эритема 

- 

это воспаление подкожной клетчатки, которое проявляется образованием 

подкожных узлов красного цвета. Типичная локализация - передняя поверхность голеней. Одной из 
причин заболевания служит лекарственная аллергия, чаще всего на пероральные контрацептивы. 
Патогенез не известен. 

Сыпь, похожую на красный плоский лишай, 

вызывают многие химические соединения и лекарственные 

средства, чаще всего - препараты золота, противомалярийные средства, а также β-адреноблокаторы и 
каптоприл. Сыпь напоминает красный плоский лишай не только внешне, но и по гистологической картине. 

Буллезная сыпь. 

Образованием пузырей сопровождаются различные формы лекарственной 

токсидермии, чаще всего - тяжелая лекарственная сыпь, фототоксические реакции, синдромы Стивенса-
Джонсона и Лайелла, фиксированная токсидермия. Налидиксовая кислота и фуросемид вызывают 
буллезную сыпь, имитирующую пузырные дерматозы. При лечении пеницилламином сыпь напоминает 
листовидную пузырчатку, при лечении клонидином - рубцующийся пемфигоид. 

Пустулезная сыпь 

чаще всего возникает при приеме антибиотиков. От генерализованного пустулезного 

псориаза она отличается бурным развитием пустул и лихорадки и быстрым выздоровлением после 
отмены препарата. 

Полиморфная экссудативная эритема 

- 

острое воспалительное заболевание кожи и слизистых с 

появлением характерных мешеневидных 
высыпаний (эритемы-радужки). Сыпь обычно локализуется на кистях, стопах и лице и сопровождается 
болью в горле и недомоганием. Полиморфная экссудативная эритема описана при лечении многими 
препаратами, однако наиболее частой причиной развития заболевания служат инфекции, особенно 
герпес. 

Синдром Стивенса-Джонсона. 

Данный синдром многие авторы считают тяжелой формой полиморфной 

экссудативной эритемы. Помимо мишеневидных элементов, для синдрома Стивенса-Джонсона 
характерны эрозии слизистых, образование небольших пузырей в центре темно-розовых или багровых 
пятен, отслойка эпидермиса менее чем на 10 % поверхности тела, лихорадка и недомогание. Если 
отслойка эпидермиса наблюдается на 10-30 % поверхности тела, говорят о сочетании признаков 
синдрома Стивенса-Джонсона и синдрома Лайелла. 

Синдром Лайелла 

(токсический эпидермальный некролиз) - самая тяжелая, порой смертельная, форма 

лекарственной токсидермии. Заболевание характеризуется острым началом, отслойкой эпидермиса на 
30 % поверхности тела и более. У взрослых синдром Лайелла чаще всего обусловлен приемом 
лекарственных средств - сульфаниламидов, аминопенициллинов, противосудорожных средств, НПВС, 
аллопуринола. 

6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации: 
•  формирование навыка опроса и осмотра больных с проявлениями побочных эффектов лекарственных 
средств; 

•  формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра 
пациента; 
•  формирование навыка составления программы обследования и лечения больного, предполагая 
наличие у него побочных эффектов лекарственных средств. 
Курация больных является самостоятельной работой студентов. Студенты лично или в группе из 2-3 
человек проводят опрос, осмотр, обсуждение состояния больного, формируют предварительный и 
клинический диагноз, составляют план обследования, лечения, определяют прогноз заболевания. 
Результаты работы учащиеся докладывают всей группе, коллективно обсуждают их. 

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством 
преподавателя. Задачи клинического разбора: 
•  демонстрация методики осмотра и опроса больных с лекарственной болезнью; 
•  контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных с лекарственной болезнью; 
•  демонстрация методики постановки диагноза лекарственной болезни на основании данных опроса, 
осмотра и обследования пациента; 
•  демонстрация методики составления плана обследования и лечения. 
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под его руководством. В ходе занятия 
разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи 
лекарственной болезни. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или 
окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента. 

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больная П., 53 года, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 40 °С, 
кашель с отхождением слизистой мокроты, кожные высыпания на руках, ногах и животе, кожный зуд, 
слабость, чувство жара. 
Заболела остро 10 дней назад, когда появился кашель со слизистой мокротой, температура тела 
поднялась до 38 °С. В течение 3 дней лечилась домашними средствами, без эффекта. На 4-й день 
заболевания обратилась в поликлинику, где больной поставили диагноз острого бронхита и назначили 
антибиотикотерапию (сумамед* - 500 мг в сутки в течение 3 дней) и отхаркивающие средства. На фоне 
проводимого лечения самочувствие больной улучшилось: на 2-е сутки лечения снизилась температура, 
уменьшился кашель. Однако на 8-й день заболевания опять повысилась температура до 38-39 °С, 
появились высыпания сначала на коже ног, а потом - на руках и коже живота. На 10-е сутки заболевания 
больная госпитализирована в стационар. 
Вредных привычек не имеет. 
Перенесенные и хронические заболевания: ОРЗ, аппендэктомия 15 лет назад. 
При осмотре - состояние средней тяжести. На коже голеней, бедер, предплечий и передней поверхности 
живота - множественные красные пятна до 4 см в диаметре и единичные пузыри с геморрагическим 
содержимым, вскрывающиеся. При осмотре слизистой рта обнаружены мелкие эрозии на слизистой щек 
и десен. ЧД - 18 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушивается небольшое 
количество сухих хрипов. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца 
приглушены, правильные. ЧСС - 96 в минуту, АД - 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. 
Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого 
отрицательный с обеих сторон. 
Клинический анализ крови: 
Hb - 

130 г/л, лейкоциты - 18,2х10

9

/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 26 мм/ч. 

Биохимический анализ крови: 
креатинин - 100 мкмоль/л, мочевина -5,8 ммоль/л, общий холестерин - 4,6 ммоль/л, глюкоза -4,5 ммоль/л. 
Общий анализ мочи: 
удельный вес - 1018, белок - 0,002 г, лейкоциты - 1-2 в поле зрения. 
1. 

Сформулируйте диагноз. 

2. 

Назначьте соответствующее лечение. 

3. 

Возможно ли было избежать данного осложнения лекарственной терапии? Каким образом? 

4. 

Какие рекомендации следует дать больной при выписке? 

Клиническая задача ? 2

Больная Н., 40 лет, 5-е сутки находится в стационаре, куда поступила по скорой помощи с жалобами на 
сильный кашель с трудноотделяемой мокротой, слабость, повышением температуры тела до 39 °С. 
Заболела остро неделю назад, когда появились вышеперечисленные жалобы, на 2-й день заболевания 
вызвала врача на дом и после его визита была госпитализирована в стационар по скорой помощи с 
направительным диагнозом: «пневмония». При поступлении выслушивались влажные мелкопузырчатые 
хрипы в подлопаточной области справа, в анализе крови был выявлен лейкоцитоз (14,5х10

9

/л), а при 

рентгенографии грудной клетки определили гомогенное затемнение в средней доле справа. В качестве 
лечения больной был назначен цефотаксим - 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки, нистатин* - по 1 таб. 3 
раза в день, анальгин* - 0,5 г на ночь и бромгексин* -по 1 таб. 3 раза в день, на фоне которых 

самочувствие больной улучшилось. На 5-е сутки госпитализации у больной появились интенсивные боли 
в горле, температура тела повысилась до 38,5 °С. 
Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые. При осмотре полости рта и глотки видны 
увеличенные в размерах гиперемированные миндалины с четко очерченными участками некроза 
неправильной формы черного цвета. ЧД - 16 в минуту. Дыхание везикулярное, ослаблено в 
подлопаточной области справа, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны 
сердца приглушены, правильные. ЧСС - 100 в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, 
безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом 
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 
1. 

Сформулируйте диагноз. 

2. 

Назначьте соответствующее лечение. 

3. 

В чем заключалась ошибка врача при назначении лечения данной пациентке? 

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. 

К лекарственным токсидермиям относят: 

A. 

Фотосенсибилизацию. Б. Синдром Рейно. 

B. 

Лекарственную кореподобную сыпь. Г. Варфариновый некроз кожи. 

Д. Гипертрихоз. 
2. 

Выберите основные патогенетические механизмы лекарственной аллергии: 

A. 

Реакция гиперчувствительности немедленного типа. Б. Реакция гиперчувствительности замедленного 

типа. 
B. 

Иммунокомплексное воспаление. Г. Активация системы комплемента. Д. Все вышеуказанные 

механизмы. 
3. 

Выберите механизм развития реакции гиперчувствительности немедленного типа: 

A. 

Отложение иммунных комплексов в стенках сосудов. Б. Увеличение продукции иммуноглобулинов 

класса E. 
B. 

Активация комплемента. 

Г. Сенсибилизация лимфоцитов. 
Д. Высвобождение медиаторов воспаления из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов. 
4. 

Выберите механизм развития реакции гиперчувствительности замедленного типа: 

A. 

Отложение иммунных комплексов в стенках сосудов. 

Б. Увеличение продукции иммуноглобулинов класса A и E. 
B. 

Активация комплемента. 

Г. Сенсибилизация лимфоцитов. 
Д. Высвобождение медиаторов воспаления из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов. 
5. 

Выберите механизм развития иммунокомплексной аллергической реакции: 

A. 

Отложение иммунных комплексов в стенках сосудов. 

Б. Увеличение продукции иммуноглобулинов класса A и E. 
B. 

Активация комплемента. 

Г. Сенсибилизация лимфоцитов. 
Д. Высвобождение медиаторов воспаления из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов. 
6. 

Назовите проявления побочного действия лекарственных препаратов со стороны органа зрения: 

A. 

Отслойка сетчатки. Б. Ретинопатия. 

B. 

Косоглазие. 

Г. Нарушение цветного зрения. Д. Блефароспазм. 
7. 

Назовите гематологические нарушения, которые могут возникнуть при лекарственной терапии: 

A. 

Железодефицитная анемия. 

Б. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 
B. 

Гемолитическая анемия. Г. Лейкемоидная реакция. Д. Тромбоцитопения. 

8. 

К системным побочным эффектам лекарственной терапии относят все, кроме: 

A. 

Лихорадки. Б. Васкулита. 

B. 

Волчаночного синдрома. Г. Нефропатии. 

Д. Сывороточной болезни. 
9. 

К побочным действиям амиодарона относят все, кроме: 

A. 

Развития пневмонита. 

Б. Нарушения функции щитовидной железы. 
B. 

Нейропатии. 

Г. Проаритмического эффекта. 
Д. Повышения активности печеночных ферментов. 
10. 

К побочным действиям антибиотиков относят: 

A. 

Поражение слухового нерва. Б. Лекарственную сыпь. 

B. 

Остеопороз. Г. Лихорадку. 

Д. Поражение желудочно-кишечного тракта. 

11. 

К побочным действиям кортикостероидов относят: 

A. 

Лихорадку. Б. Лейкоцитоз. 

B. 

Нарушение метаболизма костной ткани. Г. Язвы желудка. 

Д. Нарушения слуха. 
12. 

У какого из представленных на фотографиях больных имеющиеся изменения на коже могут быть 

обусловлены побочным эффектом лекарственной терапии? (См. вклейку, с. 1, рис. 1-2.) 
13. 

О побочных эффектах какого препарата может свидетельствовать внешний вид больной, 

представленной на фотографии? (См. вклейку, с. 2, рис. 1-3.) 
A. L-

тироксин. Б. Верапамил. 

B. 

Амитриптилин. Г. Преднизолон. Д. Мотилиум*

-

Вопросы 14-23: 
А. Первое и второе утверждения верны, логическая связь есть. Б. Первое и второе утверждения верны, 
логической связи нет. 
В. Первое утверждение неверно, второе верно, логической связи нет. Г. Первое утверждение верно, 
второе неверно, логической связи нет. Д. Первое утверждение неверно, второе утверждение неверно, 
логической связи нет. 
14. 

Синдром Стивенса-Джонсона относится к системным побочным эффектам лекарственных 

препаратов, потому что для синдрома Стивенса-Джонсона характерно распространенное поражение 
кожи и слизистых. 
15. 

Прием неселективных β-блокаторов может вызвать бронхоспазм, потому что в гладкой мускулатуре 

бронхов имеются β

2

-

адренорецепторы. 

16. 

Один из механизмов развития лекарственной аллергии - реакция гиперчувствительности 

немедленного типа, потому что клиническая картина лекарственной аллергии, как правило, зависит от 
пути введения препарата. 
17. 

Кортикостероиды обладают ульцерогенным действием, потому что кокортикоиды вызывают местное 

повреждающее действие на слизистую желудка. 
18. 

Аллергический васкулит относят к системным побочным эффектам лекарственных средств, потому 

что механизм развития васкулита связан с отложением иммунных комплексов в стенках сосудов. 
19. 

Узкий терапевтический диапазон лекарственного средства сопряжен с высоким риском токсического 

действия, потому что даже небольшое повышение дозы лекарства существенно увеличивает риск 
развития побочных эффектов. 
20. 

Для синдрома Лайелла характерна кореподобная сыпь, потому что синдром Лайелла имеет 

иммунный механизм развития. 
21. 

Узловатая эритема - воспаление подкожной клетчатки, потому что типичная локализация узловатой 

эритемы - передняя поверхность голеней. 
22. 

К лекарственной токсидермии относится синдром Рейно, потому что в патогенезе лекарственной 

токсидермии участвуют как иммунные, так и неиммунные механизмы. 
23. 

Имеющиеся у обеих больных кожные высыпания (рис. 1-4) - следствие побочного действия 

антибиотиков, потому что наиболее частым клиническим проявлением побочных эффектов антибиотиков 
служат поражения кожи (см. вклейку, с. 2, рис. 1-4). 

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1.

Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. 

Д. 

2. 

А, Б, Д. 

3. 

Д. 

4. 

Д. 

5. 

Г. 

6. 

В, Г, Д. 

7. 

Б, В. 

8. 

А, Г. 

9. 

В. 

10. 

А. 

10.2.

Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. 

Основное заболевание: острый бронхит в фазе стихающего обострения. 

Осложнения: ДН 0. Лекарственная токсидермия: синдром Сти- венса-Джонсона. 
2. 

Вероятнее всего, лекарственная токсидермия у данной больной была вызвана приемом сумамеда

*

, но 

поскольку курс антибиотикотерапии на момент госпитализации уже закончился, больной показано 
симптоматическое лечение и дезинтоксикационная терапия: обильное питье, а при прогрессировании 
заболевания - инфузионная терапия, антипиретики, подсушивающие мази и мази с кортикостероидами 
коротким курсом. 
3. 

Поскольку в анамнезе у больной не было указаний на прием антибиотиков в течение последнего года, 

назначение макролидного антибиотика с таким длительным периодом полувыведения представляется