Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 8241
Скачиваний: 213
нецелесообразным. Целесообразнее было бы назначение β-лактамных антибиотиков. Хотя предсказать
появление такой тяжелой реакции на лечение невозможно, тем не менее в случае приема антибиотика с
коротким периодом полувыведения, при появлении первых признаков лекарственного поражения кожи и
немедленной отмене препарата, тяжесть клинических проявлений могла бы быть гораздо меньше.
4. При выписке данной пациентке следует рекомендовать при обращении к врачу ставить его в
известность о перенесенной тяжелой реакции на данный препарат, а также избегать приема других
макролидных антибиотиков.
Клиническая задача ? 2
1.
Основное заболевание: Бронхопневмония в средней доле справа. Осложнения: ДН 0. Фиксированная
токсидермия в виде некротической ангины.
2.
Поскольку невозможно с полной уверенностью судить о том, какой препарат вызвал у данной
пациентки осложнение в виде фиксированной токсидермии, следует отменить все препараты и
назначить обильное питье и полоскание горла раствором антисептика.
3.
В данной клинической ситуации назначение больной с инфекцией нижних дыхательных путей
нистатина
*
, который не проникает в легочную ткань, было совершенно не обосновано, также не было
необходимости в регулярном назначении анальгина
*
.
10.3. Ответы на итоговые тестовые задания
1.
А, В, Г.
2.
А, Б, В.
3.
Б, Д.
4.
Г.
5.
А, В.
6.
Б, Г.
7.
В, Д.
8.
Г.
9.
Д.
10.
А, Б, Г, Д.
11.
Б, В, Г.
12.
Б, Д.
13.
Г.
14.
В.
15.
А.
16.
Б.
17.
Б.
18.
А.
19.
А.
20.
Д.
21.
Б.
22.
В.
23.
В.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Davis D.M.,
editor. Textbook of adverse drug reaction. 4-th ed. - Oxford University Press. - 1991.
2.
Edwards I.R., Aronson J.K.
Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management // Lancet. - 2000.
- Vol. 7. - ? 356(9237). -
P. 1255-1259.
3.
Edwards R., Biriell C.
Harmonisation in Pharmacovigilance. Reprint
collection. - 2001. -P. 93-102.
4.
Grahame Smith D.G., Aronson K.K.
(Eds.). Clinical pharmacology and drug therapy. - Oxford Textbook
Publishing. - Oxford. - 1992.
5.
Inmann W.
Monitoring for drug safety. 2-nd ed. - Lancaster: MTP
Press. - 1986.
6.
Meyboom R.
et al. Principles of signal detection in pharmacovigilance // Drug safety. Reprint collection. -
2001. - P. 355-365.
7.
Meyboom R., Lindquist M, Egberts A.
An ABC of Drug-Related problems // Drug safety. Reprint collection. -
2001. -P. 415-423.
8.
Rawlins M.D., Thomson J.W.
Pathogenesis of adverse drug reactions. Textbook of Adverse Drug Reactions.
Daires D.M. (Ed.). - Oxford University
Press. - 1977. - P. 18-45.
9.
Rene J. Royer.
Mechanism of Adverse Drug Reactions: An Overview // Pharmacoepidemiology and drug
safety. - 1997. - ? 3. - P. 43-50.
10.
Астахова А.В., Лепахин В.К.
Лекарства. Неблагоприятные побочные реакции и контроль
безопасности. - М., 2008.
11.
Харрисон Т.Р.
Внутренние болезни. - Практика, 2002. - Т. 1. - C. 501-510.
2. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Изучение темы необходимо для приобретения профессиональных навыков диагностики,
дифференциальной диагностики и лечения больных ревматоидным артритом (РА).
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Изучить патогенез, клинические проявления, методы диагностики и дифференциальной диагностики, а
также подходы к лечению РА.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1.
Определение РА.
2.
Патогенез РА.
3.
Классификация РА.
4.
Характерные клинические симптомы и синдромы, осложнения РА.
5.
Методы диагностики РА, критерии постановки диагноза РА.
6.
Принципы лечения РА.
7.
Прогноз.
4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1.
Какие суставы чаще всего вовлекаются в патологический процесс при РА?
A.
Проксимальные межфаланговые суставы кистей. Б. Дистальные межфаланговые суставы кистей.
B.
Коленные суставы.
Г. Суставы поясничного отдела позвоночника. Д. Суставы шейного отдела позвоночника.
2.
Выберите рентгенологические изменения, характерные для РА:
A.
Остеофиты.
Б. Эрозии суставных поверхностей.
B.
Остеосклероз.
Г. Околосуставной остеопороз.
3.
Укажите наиболее типичные изменения в клиническом анализе крови больных РА:
A.
Лейкопения.
Б. Ускорение СОЭ.
B.
Гипохромная анемия. Г. Тромбоцитопения.
4.
Для суставного синдрома при РА характерно:
A.
Симметричный артрит с преимущественным поражением суставов кистей.
Б. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава стопы.
B.
Наличие стойких и выраженных деформаций. Г. Утренняя скованность в суставах.
Д. Неэрозивный полиартрит.
5.
Укажите наиболее частые внесуставные (системные) проявления
РА:
A.
Ревматоидные узелки. Б. Аутоиммунный гепатит.
B.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Г. Полиневропатия.
Д. Поражение кожи.
6.
Выберите характерные иммунологические изменения при РА:
A.
Появление антиядерных антител.
Б. Определение ревматоидного фактора.
B.
Гипокомплементемия.
Г. Появление антикардиолипиновых антител. Д. Появление антител к циклическому
цитруллинированному пептиду.
7.
К диагностическим критериям РА относят:
A.
Симметричный артрит. Б. Миалгию.
B.
Неэрозивный артрит 2-х или более периферических суставов. Г. Одностороннее поражение суставов
стопы.
Д. Эрозии суставных поверхностей.
8.
Укажите основные варианты течения РА:
A.
Острое.
Б. Медленно прогрессирующее.
B.
Межприступное. Г. Хроническое.
Д. Быстропрогрессирующее.
9.
Основные способы лечения РА:
A.
Хондропротективная терапия.
Б. НПВС.
B.
Базисная терапия.
Г. Антитромботическая терапия. Д. Плазмаферез. 10 Укажите базисные противовоспалительные
препараты:
A.
Метотрексат. Б. Диклофенак.
B.
Сульфасалазин. Г. Преднизолон.
Д. Внутривенный иммуноглобулин.
5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
5.1.
Определение
Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неустановленной природы,
характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов и
системным воспалительным поражением внутренних органов.
РА - одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний; его частота в
популяции составляет в среднем 1 % (0,6-1,6 %). У женщин РА встречается примерно в 2,5 раза чаще,
чем у мужчин.
5.2.
Этиология
Этиология РА не установлена. Важную роль в возникновении РА играют генетическая
предрасположенность и гормональные нарушения. На определенное значение гормональных
расстройств указывает более частое развитие РА у женщин репродуктивного возраста, уменьшение
активности заболевания во время беременности и обострение в послеродовом периоде.
5.3.
Патогенез
В основе РА лежит системное аутоиммунное воспаление с преимущественным вовлечением в
патологический процесс синовиальной оболочки суставов. Для РА характерна активация Т-лимфоцитов
(преимущественно, Th
1
), что сопровождается гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и
нарушением баланса между синтезом провоспалительных и противовоспалительных активных веществ.
Ключевой медиатор воспаления при РА - фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), который поддерживает
воспаление в суставах, стимулирует синтез других провоспалительных цитокинов, вызывает деструкцию
суставов и обусловливает такие клинические проявления РА, как боль и лихорадка. В результате
иммунорегуляторного дисбаланса в полости сустава накапливаются Т- и В-лимфоциты и формируется
так называемый эктопический лимфоидный орган; клетки последнего начинают синтезировать
аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки, что приводит к прогрессирующему повреждению
суставных тканей. При этом возникает гиперплазия синовиальной оболочки, инвазивный рост которой
приводит к разрушению суставного хряща и подлежащей кости.
5.4.
Классификация
5.4.1.
Клинические варианты
• РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.
• РА с системными проявлениями.
• Особые синдромы: синдром Фелти, болезнь Стилла взрослых.
5.4.2.
Иммунологические варианты
• Серопозитивный.
• Серонегативный.
5.4.3.
Течение ревматоидного артрита
• Быстропрогрессирующее.
• Медленно прогрессирующее.
5.4.4.
Активность ревматоидного артрита
• Низкая.
• Умеренная.
• Высокая.
• Ремиссия.
5.4.5.
Рентгенологическая стадия
• I стадия - околосуставной остеопороз.
• II стадия - то же + сужение суставных щелей.
• III стадия - то же + множественные эрозии.
• IV стадия - то же + анкилоз.
5.4.6.
Функциональная недостаточность
• 0 - функция полностью сохранена.
• 1 - функция нарушена, но способность к профессиональной
• деятельности сохранена. 2 - способность к профессиональной деятельности утрачена. •3 - утрачена
способность к самообслуживанию.
5.4.7.
Варианты начала заболевания
•
Постепенное
(в течение нескольких месяцев) нарастание боли и скованности, преимущественно в
мелких суставах (50 % случаев).
•
Моноартрит коленных или плечевых суставов
с последующим быстрым вовлечением в процесс
мелких суставов кистей и стоп.
•
Острый моноартрит крупных суставов,
напоминающий септический или микрокристаллический
артрит.
'«Палиндромный ревматизм»
с множественными рецидивирующими атаками острого симметричного
полиартрита суставов кистей, реже - коленных и локтевых суставов; такие приступы длятся несколько
часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.
'Рецидивирующий бурсит и теносиновит,
особенно часто в области
лучезапястных суставов.
'Острый полиартрит
с множественным поражением мелких и
крупных суставов, с выраженной болью, диффузным отеком и
ограничением подвижности суставов у лиц пожилого возраста.
'Генерализованная
полиартралгия,
напоминающая ревматическую
полимиалгию (обычно в пожилом возрасте).
5.4.8.
Варианты активности ревматоидного артрита:
• A. Легкий: артралгии;
• припухлость/болезненность менее 5 суставов;
• отсутствие внесуставных проявлений;
• отсутствие или низкие титры ревматоидного фактора (РФ);
• нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и С-реактивного белка (СРБ);
• отсутствие рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп.
B.
Умеренно тяжелый:
• артрит 6-20 суставов;
• отсутствие внесуставных проявлений;
• высокие титры РФ;
• стойкое увеличение СОЭ и СРБ;
• умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии при рентгенологическом
исследовании мелких суставов кистей и стоп.
C.
Тяжелый:
• артрит более 20 суставов;
• быстрое развитие нарушений функции суставов;
• стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ;
• анемия;
• гипоальбуминемия;
• высокие титры РФ;
• внесуставные проявления.
D.
Особые варианты РА:
•
Синдром Фелти
-
симптомокомплекс, включающий в себя нейтропению, спленомегалию,
гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия),
гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.
•
Болезнь Стилла взрослых
-
заболевание, характеризующееся рецидивирующей гектической
лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью.
5.5. Характерные клинические симптомы и синдромы, осложнения
5.5.1. Поражение суставов
Условно может быть разделено на две категории:
• потенциально обратимые (обычно ранние) изменения в форме синовита;
• необратимые структурные (более поздние) изменения с эрозиями и анкилозом.
Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА - утренняя скованность в
суставах, длительность которой обычно соответствует выраженности синовита и составляет не менее
часа.
Кисти:
ульнарная девиация пястнофаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от
начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных
межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых
суставах).
Коленные суставы:
сгибательная и вальгусная деформация.
Стопы:
подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого
пальца.
Шейный отдел позвоночника:
подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка
осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
Перстневидно-черпаловидный сустав:
огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
Связочный аппарат и синовиальные сумки:
тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти;
бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней поверхности коленного сустава
(киста Бейкера).
5.5.2. Внесуставные (системные) проявления ревматоидного артрита
Встречаются часто, иногда могут доминировать в клинической картине.
Конституциональные симптомы:
генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная
лихорадка.
Сердце:
перикардит, миокардит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее
развитие атеросклероза с формированием синдрома коронарной недостаточности.
Легкие:
плеврит, интерстициальное поражение легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные
узелки в легких (синдром Каплана).
Кожа:
ревматоидные узелки, васкулит (дигитальный артериит, изредка с развитием гангрены пальцев),
микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
Нервная система:
компрессионная невропатия, симметричная сенсорно-моторная невропатия,
множественный мононеврит; поражение периферической нервной системы возникает обычно вследствие
ревматоидного васкулита.
Глаза:
сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная
кератопатия.
Почки: поражение почек, обусловленное непосредственно РА, встречается редко. Вместе с тем
достаточно часто можно наблюдать такое осложнение РА, как амилоидоз.
5.6. Схема диагностического поиска
Лабораторные изменения:
•
признаки ответа острой фазы:
гипохромная анемия, ускорение СОЭ, увеличение СРБ;
•
гипергаммаглобулинемия; •тромбоцитоз;
•
нейтропения
(чаще - при синдроме Фелти);
•
увеличение уровня печеночных ферментов
(иногда соответствует активности заболевания, но чаще
сопряжено с применением гепатотоксичных противоревматических препаратов);
•
увеличение титров IgM к IgG - ревматоидного фактора (РФ),
можно наблюдать у 70-90 % больных.
Высокие титры РФ при РА соответствуют тяжести заболевания, быстроте прогрессирования и развитию
системных проявлений; вместе с тем определение титра РФ не следует рассматривать как
чувствительный и специфичный метод ранней диагностики РА, так как в первые 3 мес заболевания его
обнаруживают примерно у половины больных. Кроме того, РФ находят у 5 % здоровых людей;
• увеличение титра
антител к циклическому цитруллинированному пептиду,
диагностический
признак с более высокой чувствительностью и специфичностью имеет значение в ранней диагностике
РА.
Синовиальная жидкость:
снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х10
9
/л),
нейтрофилез (25-90 %).
Рентгенологические изменения в суставах кистей и стоп
(как один из основных критериев
диагностики и оценки прогрессирования заболевания):
• околосуставной остеопороз;
• нечеткость контуров суставных поверхностей;
• эрозии (или узуры) суставных поверхностей (чаще всего выявляются в области головок
пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно головки V плюсневой кости);
• остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей, вплоть до полного исчезновения головок
костей мелких суставов кистей и стоп);
• анкилоз;
• подвывихи суставов.
5.7. Критерии диагностики ревматоидного артрита
Для диагностики РА используют
Критерии Американской коллегии ревматологов (1987):
• утренняя скованность - возникающая по утрам скованность в области суставов или околосуставных
тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа;
• артрит 3 или более суставов - подтвержденное врачом наличие припухлости или выпота, по крайней
мере в 3 суставах; возможно поражение до 14 суставов (с 2 сторон): пястнофаланговых, проксимальных
межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных;
• артрит суставов кистей - припухлость, по крайней мере одной из следующих групп суставов: суставов
запястья, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых;
• симметричный артрит - сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов
(пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых);
• ревматоидные узелки - подтвержденное врачом наличие подкожных узелков, локализующихся
преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных
областях;
• РФ - обнаружение (любым методом) повышенных титров РФ в сыворотке крови;
• рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз,
локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.
Диагноз РА устанавливают при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по
четвертый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед.
Для диагностики раннего РА в амбулаторных условиях учитывают следующие клинические проявления:
• наличие 3-х и более воспаленных суставов;
• поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов (положительный тест «сжатия»);
• утренняя скованность более 30 мин.