Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

46

патологических паттернов и их значение для текущего функционирования пациента

.

Второй  аспект  задачи  появляется  в  тот  период

, 

когда  аналитик  уже  имеет

достаточное  понимание  паттернов  для  оказания  на  них  некоторого  влияния

; 

он

продолжается  до  окончания  лечения

. 

Паттерны

, 

которые  служили  предрешению

зрелости

прорабатываются

в  направлении  постепенного  ослабления  до  тех  пор

,

пока  не  исчезнет  их  компульсивный  характер

. 

Тогда  дальнейший  рост  личности

становится возможным

.

Количество  энергии

, 

которую  аналитик  затрачивает  в  разговоре

, 

зависит  от

непосредственных  стимулов

, 

требующихся  пациенту

. 

Когда  начинается  изучение

паттернов  разрядки  его  побуждений

, 

желательно  чтобы  он

, 

насколько  возможно

,

был  предохранён  от  посторонних  форм  стимуляции

. 

После  предъявления

инструкции  говорить

, 

аналитик  обеспечивает  вербальную  пищей

, 

но  не  более  чем

эти необходимо

, 

чтобы помочь пациенту расслабиться и свободно коммуницировать

- 

другими  словами

, 

поддерживать  его  в  состоянии  самостимуляции  разгрузки

.

Слуховая  обратная  связь  является  основным  источником  стимуляции  в  течение
периода  исследования

. 

Позднее

, 

вход  и  выход  специфических  форм  и  количеств

энергии

, 

которая 

произведет 

фундаментальные 

изменения 

в 

способе

функционирования  пациента

, 

первично стимулируется  коммуникациями аналитика

.

Количество  энергии  которое  он  расходует  в  вербальных  взаимодействиях  обычно
увеличивается как лечебная процедура

.

8

Во  время  начальной  фазы  лечения

 , 

его  молчание

, 

в  общем

, 

является

удовольствием  для  пациента

. 

Эта  внимательная  и  заинтересованная  коммуникация

побуждает  его  артикулировать  собственные  импульсы  для  его  духовного
удовлетворения

. 

Однако

, 

непрерывный  монолог  от  сессии  к  сессии

, 

потребляет

огромную  долю  энергии

, 

и  говорящий  приходит  к  ожиданию  некоторого

пополнения

 – 

вербальной  пищи  от  слушателя

. “

Монолог  возбуждает  аппетит  для

диалога и наоборот

”– 

как заметил один юноша

.

На  специфические  требования  информации  предоставляются  ответы  и

, 

когда

они оказываются удовлетворяющими

, 

ситуация облегчается

. 

Однако

, 

так или иначе

,

шизофренический  пациент

, 

открывая  этот  потенциальный  источник  удовольствия

или  продолжая  монолог

, 

испытывает  состояние  напряжения

. 

Это  тормозит  его

вербальную  спонтанность

. 

Тогда  он

, 

вероятно

, 

возвращается  к  инфантильному

способу борьбы с фрустрацией

. 

Другими словами

, 

активируется интернейрональный

паттерн

, 

установленный  в  ранней  жизни

, 

когда  он  был  подвержен  сенсорной

депривации

. 

Как уже было указано

, 

эта ситуация ведёт к эндогенному возбуждению

,

которое  стимулирует  агрессивные  побуждения

. 

Если  освобождение  этих

побуждений

контролируется

, 

создаётся  возможность  исследовать  как  были

установлены  инфантильные  паттерны

, 

сдерживающие  эффективную  моторную

разгрузку

, 

и почему пациент продолжает использовать их

.

(Незрелые паттерны

) 

заряженные

 (

Трансфером

) (

Сопротивление

)

8

 Может быть отмечено

, 

что затраты ментальной энергии аналитика с односторонней активностью не определяется

этой формулировкой

.

47

Наличие сопротивления допускает вывод о том что интернейронная система

оказывается  чрезмерно  вовлеченной  в  предотвращение  сенсорного  входа  из
трансформированного в эффективный моторный выход

.

Пока  пациент  говорит  спонтанно

, 

он  дает  выражение  импульсам

, 

которые

произошли  от  измененного  сенсорного  входа  и  активации  различных
интернейрональных  структур

. 

Двигаясь  вперёд

, 

от одной  идеи  или опыта к другой

,

он  вовлекается  в

прогрессивную

языковую  разрядку

. 

В  периоды  сопротивления

, 

с

другой  стороны

, 

он  либо

 "

вязнет

" 

в  тишине

, 

либо  его  вербальный  выход

характеризуется 

ригидностью

. 

Преобладание 

специфической 

организации

невральных  импульсов  ведет  к

повторяющейся

  языковой  разрядке

. 

Пациент

уподобляется  граммофонной пластинке

, 

застрявшей в колее

. 

Можно предположить

что это поведение связано с реверберацией импульсов в интернейрональных циклах

.

В  нейропсихологических  терминах  сопротивление  может  быть  описано  как
"запирание

" 

энергии в невральных структурах

, 

которое препятствует прогрессивной

языковой разгрузке

.

Участие  аналитика  в  разрешении  сопротивления  изначально  является  одним

из  условий  коммуникации

, 

которая  даёт  пациенту  возможность  свободно

вербализовать  все  его  импульсы

, 

чувства

, 

мысли  и  воспоминания

. 

В  течение

прогрессивной  языковой  разгрузки

, 

интернейрональные  структуры

, 

повторная

активация которых

, 

для того чтобы ограничить или затормозить разгрузку

, 

служила

препятствием  к  созреванию

, 

постепенно  деактивируются

. 

Вмешательство

, 

которое

разрешает  препятствие

, 

описывается  поэтому  как

 "

зрелая  коммуникация

". 

Этот

термин применяется ко всем вербальным чувствам

, 

которые предназначены для того

чтобы освободить пациента от сопротивления

.

(Сопротивление

) 

встретилось

со

(зрелой

коммуникацией

)

(Разрешение

сопротивление

)

Вариабельным  фактором  этого  основного  уравнения  является

количество

коммуникации

. 

Оно  зависит  от  эмоционального  состояния  пациента  на  данный

момент  и  его  способности  вербализовать  его  спонтанно

, 

без  дополнительной

вербальной  стимуляции

. 

Аналитик  вкладывает  в  коммуникацию  столько  энергии

,

сколько  необходимо  для  того

, 

чтобы  помочь  пациенту  мобилизовать  и  разгрузить

энергию соответственно

, 

или перейти от повторяющейся к прогрессивной языковой

разгрузке

.

Как трансферные развития изучаются реакции пациента на вербальный выход

энергии  аналитика

, 

чтобы  определить  какое  количество  наиболее  оптимально  для

возбуждения  умеренного  сопротивления

. 

После  того  как  это  станет  ясным

,

определяют  минимальное  количество  коммуникации

, 

необходимое  для  того  чтобы

продвигать  пациента  от  повторяющейся  языковой  разгрузки  или  молчания

. 

Это

равносильно  тому

, 

что  аналитик  эмпирически  учится  насколько  нужно  ограничить

свои  собственные  коммуникации  для  того

, 

чтобы

 (1) 

держать  пациента  в

оптимальном состоянии фрустрации для

возбуждения желательной интенсивности

сопротивления  и

 (2) 

обеспечить  минимальное  количество  удовлетворения

, 

которое

48

редуцирует  сопротивление  и  даст  возможность  пациенту  возобновить  процесс
прогрессивной языковой разгрузки

.

Терапевтический  ранг  коммуникации

 – 

объемы  зрелой  коммуникации

 –

постепенно устанавливаются для лечения

.

В  принципе

, 

высота  уровня  развития

, 

на  которой  пациент  приступает  к

лечению

, 

широта ранга терапевтической коммуникации

, 

которую он может вынести

и  малая  настоятельность  её  являются  для  аналитика  тем

, 

что  заставляет  его

действовать  строго  в  пределах  такого  ранга

, 

Молчание  не  мобилизует  столько

эксплозивной  силы  у  пациента

, 

чьи  проблемы  являются  эдиповыми  по  природе

,

потому  что  его  способность  вербально  выражать  эмоциональную  энергию  хорошо
развита

. 

Он  способен  без  труда  разгрузить  в  речи  эти  состояния  центрального

возбуждения

, 

связанные  с  сенсорной  депривацией

. 

Существует  относительно

небольшая  опасность  того

, 

что  он  будет  высвобождать  эфферентные  импульсы  в

нежелательных  формах  моторной  активности

. 

Широкий  ранг  коммуникации

является  терапевтическим  настолько

, 

насколько  он  переносим

, 

Из-за  его

относительно  длинного  курса  полезного  развития

, 

различная  степень  вербального

контакта

создаёт  ситуации

  которые  способствуют  разрешению  сопротивления  в

лечении

.

Непосредственное  высвобождение  эфферентных  импульсов  в  моторную

активность характеризует более примитивный способ функционирования

. 

Пациенты

приступающие  к  лечению  о  преэдиповыми  проблемами  имеют  ограниченную
способность  вовлекаться  только  в  вербальное  высвобождение

; 

они  более  склонны

разряжать  свои  побуждения  в  беспорядочные  формы  моторной  активности

, 

чем  в

речь

. 

Эта  тенденция  и  сопровождающие  ее  опасности  создают  тревогу

, 

и

мобилизуются  тормозящие  напряжения

. 

Чтобы  не  стимулировать  действие  более

примитивных  паттернов

, 

они  сдерживают  влияние  крайних  уровней  сенсорного

входа  или  сенсорной  депривации  на  этих  пациентов  в  периоды  вербального
контакта

. 

А для того чтобы контролировать мобилизацию агрессивных побуждений

49

пациента  и  обеспечивать  их  высвобождение  в  речи

, 

важно  более  строго

придерживаться ограниченного ранга коммуникаций

.

Часто кажется что шизофренический пациент способен переносить отсутствие

вербального  контакта  более  продолжительные  периоды

, 

чем  личность с  меньшими

нарушениями

9

. 

Они  не  вербализуют  свои  агрессивные  реакции  на  такую

депривацию  настолько  же  легко  как

, 

например

, 

это  делает  психоневротический

пациент

. 

Некоторые из них в большинстве сессий идут на разговор не требуя каких

-

либо коммуникаций от аналитика

.

Тем  не  менее

, 

в  подобном  поведении  заключено  неправильно  адресованное

влияние фрустрационной агрессии

. 

Не владея своими агрессивными реакциями

, 

эти

пациенты  могут  только  скрывать  их

 – 

шизофреническая  реакция

. 

Их  тенденция

накапливать  агрессивные  импульсы  отражает  крайнюю  потребность  ингибировать
их разрядку

.

Для  того  чтобы  предотвратить  потенциально  эксплозивную  ситуацию  от

развития  и  терапевтически  работать  с  этими  защитными  реакциями

, 

аналитик

ограничивает  ее  удовлетворение  пациентом

 - 

удовлетворением

, 

только  в  терминах

вербального контакта

. 

Для шизофренических пациентов

, 

на ранних стадиях лечения

,

психологически  здоровая  диета

, 

которая  предоставляется  обычно  минимальными

дозами  коммуникации  с  относительно  продолжительными  интервалами

, 

гораздо

лучше

, 

чем  умеренные  дозы  с  различными интервалами

, 

на  которые  отвечает

психоневротический пациент

.

В  чём  актуальное  различие  между

 "

умеренной

" 

и

 "

минимальной

" 

дозами

коммуникации

? 

Поскольку  точные  размеры  определить  невозможно

, 

термин

"единица коммуникации

" 

введен

, 

чтобы предположить различие

. 

Условная единица

представляет  собой  оценку  количества  времени

, 

которое  аналитик  затрачивает  в

разговоре с пациентом

.

Грубо говоря

, 

ранг коммуникаций аналитика с пациентом

, 

имеющим эдиповы

проблемы

, 

составляет  от

 10 

до

 100 

единиц

. 

Ранг

, 

указывающий  на  работу  с

характерными защитами шизофренического пациента

, 

составляет от

 2 

до

 5 

единиц

.

Разница  между  этими  вербальными  диетами  в  некотором  роде  подобна  разнице
между  нормальными  пищевыми  потребностями  взрослого  и  пищевыми
потребностями ребёнка

, 

находящегося в состоянии недоедания

.

В стадии формирования отношений

, 

вербальный контакт с шизофреническим

пациентом  является  чрезвычайной  редкостью

. 

Желательно

, 

чтобы  аналитик  не

выходил  за  пределы

 5 

единиц  до  тех  пор

, 

пока  нарциссический трансфер  не  будет

разрешён

. 

Между регулярно короткими приёмами пищи

, 

с относительно длинными

интервалами

, 

при  необходимости  могут  быть  добавлены

 2 

дополнительные

единицы

. 

Любому  сопротивлению  пациента

, 

которое  он  развивает  к  трансферному

объекту

, 

испытываемому  как  к  существу  подобному  себе

, 

или  даже  части  себя

,

9

  В  этой  связи  кажутся  интересными  открытия

, 

основанные  на  контрольном  изучении  в  Национальном

Институте  Психического  Здоровья

. 

В  январе

 19

б

8 

г

. 

вышло в свет издание

Психосоматической Медицины

-(

томЗО

),

где

 Monte Buchsbaum 

и

 Julian Silverman 

представили доказательство

, 

которое имело тенденцию примирить достаточно

противоречивые  наблюдения

, 

описанные  ранее

. 

Их  изучение  предположило  что  центральная  нервная  система

шизофренических  индивидов

, 

несмотря  на  гиперсенситивность

, 

обладает  механизмом  контролирующим

интенсивность испытываемой стимуляции

. 

Как результат компенсаторных приспособлений

, 

которая защищает его от

стимуляции  высокой  интенсивности

, 

возрастание  интенсивности  внешней  стимуляции  связано  с  редукцией  в

испытываемой интенсивности входа

.

50

временно  уступают  несколькими  подходящими  словами

, 

которые  лучше

произносить  в  период

, 

когда  ему  требуется  коммуникация

. 

На  интенсивность

сопротивления  можно  более  легко  воздействовать  когда  аналитик  ограничивает  и
время своих коммуникаций изложенным выше образом

.

Развитие  ситуации

, 

когда  кто-то  пытается  работать  с  сопротивлением

посредством  больших  доз  коммуникаций  с  короткими  интервалами

 - 

обычная

процедура в других случаях

 - 

показано на следующей диаграмме

:

(Сопротивление

)

встретило

(от

10 

до

 100

единиц коммуникации

)

Чрезмерный  сенсорный  вход  и
не

- 

адекватный моторный выход

(Интенсификация  сопротивления  и  регрессия  слишком  сильны  для  того  чтобы
разрешить их в течение сессии

)

Ситуация

, 

изображённая  выше

, 

особенно  нежелательна  в  условиях

экстрамурального  лечения  шизофрении  и  кроме  того

, 

на  мой  взгляд

, 

явилась

причиной  многих  неудач

, 

которые  описывали  такое  лечение

, 

Опасность

возникновения  острого  психотического  эпизода  у  пациента

, 

получающего

амбулаторное 

лечение

, 

обычно 

повышается 

когда 

он 

подвергается

"перекармливанию

". 

Слишком  большая  коммуникация  создаёт  намного  большее

возбуждение

, 

первично  экзогенное

, 

чем  пациент  может  разгрузить  соответственно

.

Эта  ситуация  предотвращается  уважением  его  потребности  развивать  и  работать
посредством нарциссического трансфера  в состоянии умеренного фрустрационного
напряжения

,

Аналитические  терапевты

, 

которые  приравнивают  классический  подход  к

пассивности  и  приученные  к  мысли  что  это  является  неподходящим  для
шизофренического  пациента

, 

чаще  способны  превосходить  ранг  от

 2 

до

 5 

единиц

коммуникации

, 

чем действовать ниже этого ранга

. 

Тем не менее

, 

можно отклониться

к другой крайности

; 

время от времени встречаются неудачи связанные с вербальным

голодом

":

(Сопротивление

)

встретило

(От

 0 

до

2 

единиц

коммуникации

)

(Чрезмерное эндогенное

возбуждение и неадекватный

моторный выход

)

(Интенсификация сопротивления

 и регрессия слишком сильны для того

 чтобы разрешить их в течение сессии

)

Слишком маленькая коммуникация является такой же вредной

, 

как и слишком

большая

, 

и так же сопровождается относительно неадекватным моторным выходом

.

Сопротивление  проистекающее  из  нарциссической  защиты  может  быть

разрешено  без  лишних  трудностей  когда  аналитик  постоянно  ограничивает  себя