Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3332
Скачиваний: 41
51
малыми дозами коммуникации с длинными интервалами
.
После того как
нарциссический трансфер развернётся
,
а пациент начнёт более характерно
относиться к аналитику как к отдельному объекту
,
у него появится большая
способность вербализовывать свои чувства
.
В течение переходной фазы дозы
коммуникации постепенно увеличиваются
,
а интервалы между ними сокращаются
.
Развитие объектного трансфера обычно означает что реорганизация и
реинтеграция энергетической системы пациента достигли точки
,
где он может
ответить соответственно на большее количество вербальной пищи
.
Тем не менее
,
воздействие от
10
до
I00
единиц коммуникации реактивирует старые резистивные
паттерны
,
и пациент
,
при случае
,
возвращается к нарциссической защите
.
В такой
ситуации желательно ограничить чьи-либо коммуникации первоначальным уровнем
от
2
до
5
единиц
.
Колебания между умеренными и минимальными
коммуникативными дозами составляет главное отступление от классического
подхода после того как нарциссический трансфер полностью развернулся
.
А
.
СТАДИЯ НАРЦИССИЧЕСКОГО ТРАНСФЕРА
(Сопротивление
)
встретило
(от
2
до
5
единиц
коммуникации
,
с
постепенным расширением
этого ранга
,
соответственно
)
(Разрешение сопротивления
)
Б
.
СТАДИЯ ОБЪЕКТНОГО ТРАНСФЕРА
(Сопротивление
)
встретило
(от
10
до
100
единиц
коммуникации
,
с редукцией
до уровня от
2
до
5
единиц в
состояниях
трансферных
осцилляций
)
(Разрешение сопротивления
)
Обсуждаемые здесь принципы проливают некоторый свет на то
,
что
происходит в нервной системе пациента на протяжении психотерапевтического
процесса
.
Они предполагают
,
что коммуникации аналитика предназначены помочь
пациенту ангажироваться в соответствующей вербальной разрядке до тех пор
,
пока
он не откажется от старых паттернов разрядки и не сформирует новые
.
Эта тройная
задача возлагает огромные требования на пациента
,
требования
,
которые вызывают
реорганизацию и реинтеграцию его нервной системы
.
В той степени
,
в которой
аналитик оказывается способным отвечать в подходящее время
,
с подходящей дозой
соответствующей человеческой коммуникации
,
он вносит свой вклад в успех этого
огромного предприятия
.
ГЛАВА
5
ОТ РУДИМЕНТАРНЫХ К КООПЕРАТИВНЫМ
ОТНОШЕНИЯМ
52
Решения принять пациента и определённым образом начать его лечение
находятся под влиянием одной из преконцепций из разряда лечебного альянса
,
которая должна наиболее быстро привести к желаемым результатам
.
Чем глубже
проблемы пациента
,
тем труднее навязать ему способ отношений
,
который
используется обычно
.
Структурирование отношений с шизофреническим пациентом
редко бывает односторонним процессом
.
Обе половины структурируют его вместе
:
пациент
–
своей бессознательной оппозицией оставить закоренелые паттерны
поведения
,
не менее чем аналитик
–
своим пониманием такой оппозиции
,
используемыми им техниками и контрактными соглашениями
,
под которыми он
работает
,
чтобы обеспечить и стабилизировать изменение
.
Однако
,
патологически нарциссический индивид редко бывает заинтересован
в изменениях
,
когда он рассматривает процесс лечения
.
То
,
чего он хочет
изначально
–
и немедленно
–
так это освобождения от своих эмоциональных
страданий
.
Он
,
вероятно
,
чувствует что сможет вложить время
,
деньги и силы чтобы
доказать что он неизлечим
.
Период
,
от его первого требования условленной встречи
до завершения соглашений для начала лечения
,
является коротким промежутком
времени
,
который требуется для того
,
чтобы он полностью доверил себя работе
,
с
целью достичь реального изменения
.
То
,
как ему ответят
,
когда он сделает первые
шаги к вовлечению себя в аналитическую ситуацию
,
имеет огромное значение для
обеспечения возможного соглашения
.
Предварительная фаза
,
проведённая
совместно
,
обмен информацией и принятие решения скорее направляются основным
планом лечения
,
чем настоящим
,
рассматриваемым как предшествующий период
.
Как только предполагаемый пациент достаточно мобилизует себя чтобы
исследовать возможность
,
которой ему можно будет помочь
"
чувствовать лучше
",
начинает действовать принцип
,
который предоставляет ему следующий удобный
случай сопротивляться лечению
.
Обычно он находится под бессознательным
убеждением
,
что он является
"
ненужным ребёнком
",
каким он вполне может быть
.
Он переступает порог офиса настроенный против ожидания настойчивого расспроса
и обидного осмотра
.
Вместо ожидаемого им отвержения его
,
недостойного времени
и участия
,
ему выражают отношение
,
что он приятен
–
это только лишь терапевт
чувствует себя неадекватным работать с ним в таком сеттинге
.
Другими словами
внимание перемещается от эго пациента к объекту для того чтобы превратить
исследовательские дискуссии в терапевтический опыт
.
Индивид
,
который таким образом
"
скрывается в
"
лечении
,
может иметь любую
форму шизофрении
,
Он может описывать галлюцинации
,
кататонические эпизоды
,
быть тяжёлым гебефреником
,
демонстрировать параноидные тенденции или
смешанные симптомы
.
Степень дефектности не принимается во внимание
.
Предполагается
,
что он достаточно хорошо ориентируется в реальности для того
,
чтобы знать своё имя и окружение
,
а также как попасть в офис
,
к назначенному
времени и обратно домой
.
Амбулаторное лечение не будет абсолютно излишним
,
если его состояние не удовлетворяет всем этим критериям
;
в исключительных
случаях родственник или больничный провожатый некоторое время могут
сопровождать пациента в офис
.
Тем не менее
,
приближение его неконтролируемого
психотического поведения гораздо труднее лечить вне стен специального
учреждения
.
53
Достаточно хорошее физическое здоровье и способность к психологическим
изменениям
,
при относительно быстрой их оценке
,
являются другими важными
пожеланиями
.
Рассматривая какую-либо кандидатуру
,
страдающую серьёзным
органическим заболеванием
,
таким как коронарная недостаточность
,
необходимо
учитывать
,
что она может подвергнуться большей эмоциональной нагрузке и
срывам
,
чем
.
это желательно для неё
.
Поскольку гибкость личности не всегда равна
её хронологическому возрасту
,
это оценивается в индивидуальном порядке
.
Умственные способности вызывают меньше разногласий
,
так как лечение первично
ведётся как эмоциональней процесс
.
Отбор в какой-то степени регулируется индивидуальными предпочтениями
терапевта
.
Обычно люди
,
с которыми он может работать с большим комфортом
,
являются теми людьми
,
с которыми он достигает наиболее благоприятных
результатов
.
Каковы бы ни были его персональные предпочтения
,
он часто находит
уникальным вызовом работая с пациентом позднего подросткового или юношеского
возраста
.
В это время
,
когда жизненные проблемы ждут своего разрешения
,
а
факторы
,
вызвавшие расстройство
,
не столь отдалены
,
огромное усилие
,
затраченное
на реверсию шизофренической реакции
,
кажется особенно оправданным
.
Мощное
побуждение взяться за лечение действует когда кто-либо конфронтирует с юным
пациентом
,
чей потенциал креативности или социальных достижений изменён
тяжёлой психопатологией
.
Ранние
взгляды
на
анализандов
:
их
пригодность
,
доступность
,
подготовленность для аналитической работы
,
сила эго и симпатия
–
характеристики
,
которые оказались неясными и доступными произвольному толкованию
–
содержатся
,
насколько возможно объективно
,
в современных формулировках
терапевтического альянса и концепции рабочего альянса
Ralpf`
а
R. Greenson`
а
.
Эти
новые подходы к ситуационным аспектам лечебных отношений отражают
значительный
прогресс
в
понимании
вопросов
,
которые
стандарт
психоаналитической терапии возлагает на каждого партнёра
.
Специфическим
вкладом пациента в успешный результат лечения
,
как его концептуализирует
Greenson,
является способность работать целенаправленно
,
сосредоточившись на
своих проблемах
,
чтобы соединить своё
"
разумное
"
эго с
"
анализирующим
"
эго
аналитика
[60].
Шизофренический пациент
,
который в такой степени может сотрудничать на
ранней стадии лечения
,
является исключением
.
Тем не менее
,
он становится
способным внести такой вклад
,
если
аналитик возьмёт на себя ответственность
за
развитие эффективного альянса с ним
.
Конечное формирование отношений
,
в
которых пациент систематически занимается самоконтролем и самоанализом
,
и его
способность поддерживать их являются главным показателем прогресса в лечении
.
Цитируя далее
Greenson`
а
,
важными компонентами рабочего альянса
являются трансферные
реакции
,
исходящие из
"
разумной и целеустремленной
части
"
чувств пациента к аналитику
.
Поскольку такие реакции смешиваются с более
регрессивными и несоответствующими им реакциями
,
различие между трансферным
неврозом и рабочим альянсом не абсолютно
.
В теории же эти два феномена
являются параллельными и
"
противоположными качествами
",
заслуживающими
одинакового внимания
. "
Формирующий потенциал
"
пациента и способность
54
поддерживать
"
прочный
"
рабочий альянс являются неотъемлемой частью
психоаналитической терапии
.
Комментируя группу случаев
,
приведенную им лично и другими аналитиками
,
которые не были постигнуты за предварительную стадию или казались
бесконечными
, Greenson
относит терапевтический тупик к
"
неспособности
пациента
развивать прочные рабочие отношения с аналитиком
".
Наблюдение
,
что у
классических аналитических пациентов рабочий альянс
"
развивается почти
незаметно
,
относительно тихо и кажется независимым от любой специальной
активности
"
со стороны аналитика
,
укрепляет впечатление что ответственность за
отсутствие хороших рабочих отношении лежит исключительно на пациенте
.
Клинические иллюстрации аналитической работы
Greenson`
а решительно
доказывают
,
что для установления альянса были взяты
"
неправильные
"
случаи
,
а
"специальная
"
активность
,
очевидно
,
ограничилась в первые шесть месяцев лечения
.
С другой стороны
,
аналитическая работа
,
требующая создания хорошего
рабочего
альянса с патологически нарциссическим пациентом
,
скорее
рассматривается как регулярная активность
,
чем ограниченная
"
рискованная
"
операция
.
Почти всегда
,
когда он начинает лечение
,
кто-либо замечает что его
способность ангажировать себя в нём соответственно является ограниченной в
основном или особом поле функционирования
.
Терапевт
,
пока не найдёт что
может
работать с таким пациентом амбулаторно
,
воспринимает любое вложение
,
которое
пациент способен внести
,
и систематически работает
,
чтобы трансформировать
изначально рудиментарные отношения в кооперативные
–
установившийся рабочий
альянс
,
Философский подход к такой задаче упрощается и интегрируется с основной
теорией лечения
.
Начальное интервью
,
контракт
,
установившаяся лечебная рутина
,
а
также дополнительные приёмы и правила
,
введённые позднее
,
полностью
концептуализированы с терминах работы с сопротивлением
.
Для того чтобы описать
формирование рабочего альянса и его основную природу при лечении шизофрении
,
я должен кое-что внести в обсуждаемый предмет последующих глав
.
НАЧАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ
Когда будущий пациент пытается определить наличие услуг аналитика
,
он
часто наводит справки у членов своей семьи или у коллег
,
которые также могут
передавать просьбу о встрече
.
Кроме того можно допустить что кандидат на лечение
сделает это сам
.
Перед первым визитом желательно проконтактировать с ним
непосредственно
;
к тому же
,
у назначенной встречи
,
о которой договариваются
лично
,
больше шансов состояться
.
Его спрашивают
,
когда он хотел бы приходить и
предоставляют то время
,
которое имеется в распоряжении
.
Если его нет
,
и пациент
говорит что не может приходить к другому предложенному времени
,
ему снова
предлагают назвать удобное для него время
.
Перед твердо установленной встречей
,
уже обговоренной и оплаченной
,
он может колебаться достаточно продолжительный
период между интенсивным желанием освободиться от своего страдания и
бессознательной потребностью защитить себя от предвкушаемого стресса
аналитический ситуации
.
55
Если по каким-либо причинам он окажется неадекватным заключить
соглашение на собственное лечение
,
не будет возражений на участие других в
предварительной встрече
,
если кандидат согласится с этим
.
Тем не менее более
оптимальным будет когда он придёт один и согласится предпринять лечение по
своей собственной воле
.
Чувство существа
,
втиснутого в лечение
,
в сочетании с
сознательной волей
,
которая борется с этим
,
может создавать значительные
препятствия
.
Юноша
,
который проходил анализ по требованию своего отца
,
перестал
ходить после пятой сессии
,
объяснив своё отношение
:
мой отец заставляет меня
ходить
,
а я не хочу ходить
.
Его информировали
,
что было бы лучше
,
если бы он не
лечился против своего собственного желания
.
После того
,
как он стал осознавать что
я имел в виду
,
он возобновил лечение
.
Трансформация начального отношения
,
которая сделала возможным формирование взаимоотношений
,
привела к
следующему результату
:
мой отец не заставляет меня ходить
,
я сам этого хочу
[106].
Принятие характерно колеблющегося отношения
,
которое кандидат на
лечение сообщает вербально и невербально в течение первого визита
,
помогает ему
выражать себя более свободно
.
Это также помогает интервьюеру поставить
предварительный диагноз
,
собрать короткий семейный анамнез
,
предвидеть
различные препятствия к изменению
,
которые могут возникнуть при лечении
,
и
решить
,
захочет ли он работать с ними и сможет ли делать это столь же эффективно
.
В некоторых случаях
,
когда трудно принять решение
,
аналитик может оказать
лёгкое давление для раскрытия
.
Тем не менее
,
когда лечебные отношения находятся
в стадии рассмотрения
,
он задаёт меньше вопросов
,
чем когда он функционирует в
чисто
консультативной
манере
,
демонстрируя
готовность
воспринимать
фактическую информацию
,
предоставляемую без особого рвения
,
чтобы получить
то
,
о чём вообще умалчивается
.
Добровольное раскрытие начала болезни и появления симптомов усиливает
диагностическое впечатление
,
но не является главным
.
Интервьюер первично имеет
дело с функционированием будущего пациента в его первом контакте лицом к лицу
,
особенно со стрессом и девиациями в поведении
,
которые становятся очевидными
.
Они обычно обеспечивают достаточное количество информации для того
,
чтобы
начать лечение
.
Совсем не обязательно видеть чёткие симптомы шизофрении
.
В
любом случае
,
когда девиации прорабатываются
,
как только они начинают мешать
кооперативному функционированию в отношениях
,
наблюдаются успешные
изменения в клинической картине
.
Только клиническое наблюдение обычно удовлетворяет непосредственную
потребность опытного терапевта
,
обеспечивая достаточное количество информации
о природе эмоциональных проблем
,
для того чтобы начать лечение
.
Дополнительные диагностические процедуры редко требуются для этой цели
.
Психологические тесты не используются обычным способом потому
,
что они часто
являются причиной психического повреждения у патологически нарциссических
индивидов
.
Потенциально негативные эффекты таких тестов перевешивают их
возможную ценность у терапевтов
,
которые используют их для научных целей
,
постепенного оценивания прогресса и т.п
.
Изредка
,
отдельные содружества или
узаконенные соображения предписывают необходимость психологического