Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 3332

Скачиваний: 41

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

51

малыми  дозами  коммуникации  с  длинными  интервалами

После  того  как

нарциссический  трансфер  развернётся

а  пациент  начнёт  более  характерно

относиться  к  аналитику  как  к  отдельному  объекту

у  него  появится  большая

способность  вербализовывать  свои  чувства

В  течение  переходной  фазы  дозы

коммуникации постепенно увеличиваются

а интервалы между ними сокращаются

.

Развитие  объектного  трансфера  обычно  означает  что  реорганизация  и

реинтеграция  энергетической  системы  пациента  достигли  точки

где  он  может

ответить  соответственно  на  большее  количество  вербальной  пищи

Тем  не  менее

,

воздействие  от

 10 

до

 I00 

единиц  коммуникации  реактивирует  старые  резистивные

паттерны

и  пациент

при  случае

возвращается  к  нарциссической  защите

В  такой

ситуации желательно ограничить чьи-либо коммуникации первоначальным уровнем
от

 2 

до

 5 

единиц

 .

Колебания  между  умеренными  и  минимальными

коммуникативными  дозами  составляет  главное  отступление  от  классического
подхода после того как нарциссический трансфер полностью развернулся

.

А

СТАДИЯ НАРЦИССИЧЕСКОГО ТРАНСФЕРА

(Сопротивление

)

встретило

(от

 2 

до

 5 

единиц

коммуникации

с

постепенным расширением
этого ранга

соответственно

)

(Разрешение сопротивления

)

Б

СТАДИЯ ОБЪЕКТНОГО ТРАНСФЕРА

(Сопротивление

)

встретило

(от

 10 

до

 100 

единиц

коммуникации

с  редукцией

до  уровня  от

 2 

до

 5 

единиц в

состояниях 

трансферных

осцилляций

)

(Разрешение сопротивления

)

Обсуждаемые  здесь  принципы  проливают  некоторый  свет  на  то

что

происходит  в  нервной  системе  пациента  на  протяжении  психотерапевтического
процесса

Они  предполагают

что  коммуникации  аналитика  предназначены  помочь

пациенту  ангажироваться в соответствующей вербальной разрядке до тех пор

пока

он не откажется от старых паттернов разрядки и не сформирует новые

Эта тройная

задача возлагает огромные требования на пациента

требования

которые вызывают

реорганизацию  и  реинтеграцию  его  нервной  системы

В  той  степени

в  которой

аналитик оказывается способным отвечать в подходящее время

с подходящей дозой

соответствующей  человеческой коммуникации

он вносит  свой вклад в успех  этого

огромного предприятия

.

ГЛАВА

 5

ОТ РУДИМЕНТАРНЫХ К КООПЕРАТИВНЫМ

ОТНОШЕНИЯМ


background image

52

Решения  принять  пациента  и  определённым  образом  начать  его  лечение

находятся  под  влиянием  одной  из  преконцепций  из  разряда  лечебного  альянса

,

которая  должна  наиболее  быстро  привести  к  желаемым  результатам

Чем  глубже

проблемы  пациента

тем  труднее  навязать  ему  способ  отношений

который

используется обычно

Структурирование отношений с шизофреническим пациентом

редко  бывает односторонним процессом

Обе  половины структурируют его вместе

:

пациент

 – 

своей  бессознательной  оппозицией  оставить  закоренелые  паттерны

поведения

не  менее  чем  аналитик

 – 

своим  пониманием  такой  оппозиции

,

используемыми  им  техниками  и  контрактными  соглашениями

под  которыми  он

работает

чтобы обеспечить и стабилизировать изменение

.

Однако

патологически  нарциссический индивид редко  бывает заинтересован

в  изменениях

когда  он  рассматривает  процесс  лечения

То

чего  он  хочет

изначально

 – 

и  немедленно

 – 

так  это  освобождения  от  своих  эмоциональных

страданий

Он

вероятно

чувствует что сможет вложить время

деньги и силы чтобы

доказать что он неизлечим

Период

от его первого требования условленной встречи

до  завершения  соглашений  для  начала  лечения

является  коротким  промежутком

времени

который  требуется  для  того

чтобы  он  полностью  доверил  себя  работе

с

целью  достичь  реального  изменения

То

как ему ответят

когда  он сделает  первые

шаги  к  вовлечению  себя  в  аналитическую ситуацию

имеет огромное значение для

обеспечения  возможного  соглашения

Предварительная  фаза

проведённая

совместно

обмен информацией и принятие решения скорее направляются основным

планом лечения

чем настоящим

рассматриваемым как предшествующий период

.

Как  только  предполагаемый  пациент  достаточно  мобилизует  себя  чтобы

исследовать  возможность

которой  ему  можно  будет  помочь

 "

чувствовать  лучше

",

начинает  действовать  принцип

который  предоставляет  ему  следующий  удобный

случай  сопротивляться  лечению

Обычно  он  находится  под  бессознательным

убеждением

что  он  является

 "

ненужным ребёнком

", 

каким он вполне  может быть

.

Он переступает порог офиса настроенный против ожидания настойчивого расспроса
и обидного осмотра

Вместо ожидаемого им отвержения его

недостойного времени

и  участия

ему  выражают  отношение

что  он  приятен

 – 

это  только  лишь  терапевт

чувствует  себя  неадекватным  работать  с  ним  в  таком  сеттинге

Другими  словами

внимание  перемещается  от  эго  пациента  к  объекту  для  того  чтобы  превратить
исследовательские дискуссии в терапевтический опыт

.

Индивид

который таким образом

 "

скрывается в

лечении

может иметь любую

форму  шизофрении

Он  может  описывать  галлюцинации

кататонические  эпизоды

,

быть  тяжёлым  гебефреником

демонстрировать  параноидные  тенденции  или

смешанные  симптомы

Степень  дефектности  не  принимается  во  внимание

.

Предполагается

что  он  достаточно  хорошо  ориентируется  в  реальности  для  того

,

чтобы  знать  своё  имя  и  окружение

а  также  как  попасть  в  офис

к  назначенному

времени  и  обратно  домой

Амбулаторное  лечение  не  будет  абсолютно  излишним

,

если  его  состояние  не  удовлетворяет  всем  этим  критериям

в  исключительных

случаях  родственник  или  больничный  провожатый  некоторое  время  могут
сопровождать пациента в офис

Тем не менее

приближение его неконтролируемого

психотического  поведения  гораздо  труднее  лечить  вне  стен  специального
учреждения

.


background image

53

Достаточно  хорошее  физическое  здоровье  и  способность  к  психологическим

изменениям

при  относительно  быстрой  их  оценке

являются  другими  важными

пожеланиями

Рассматривая  какую-либо  кандидатуру

страдающую  серьёзным

органическим  заболеванием

таким  как  коронарная  недостаточность

необходимо

учитывать

что  она  может  подвергнуться  большей  эмоциональной  нагрузке  и

срывам

чем

 .

это желательно для неё

Поскольку гибкость личности не всегда равна

её  хронологическому  возрасту

это  оценивается  в  индивидуальном  порядке

.

Умственные способности вызывают меньше разногласий

так как лечение первично

ведётся как эмоциональней процесс

.

Отбор  в  какой-то  степени  регулируется  индивидуальными  предпочтениями

терапевта

Обычно  люди

с  которыми  он  может  работать  с  большим  комфортом

 ,

являются  теми  людьми

с  которыми  он  достигает  наиболее  благоприятных

результатов

Каковы бы ни были его персональные предпочтения

он часто находит

уникальным вызовом работая с пациентом позднего подросткового или юношеского
возраста

В  это  время

когда  жизненные  проблемы  ждут  своего  разрешения

а

факторы

вызвавшие расстройство

не столь отдалены

огромное усилие

затраченное

на  реверсию  шизофренической  реакции

кажется  особенно  оправданным

Мощное

побуждение  взяться  за  лечение  действует  когда  кто-либо  конфронтирует  с  юным
пациентом

чей  потенциал  креативности  или  социальных  достижений  изменён

тяжёлой психопатологией

.

Ранние 

взгляды 

на 

анализандов

их 

пригодность

доступность

,

подготовленность для аналитической работы

сила эго и симпатия

 – 

характеристики

,

которые  оказались  неясными  и  доступными  произвольному  толкованию

 –

содержатся

насколько  возможно  объективно

в  современных  формулировках

терапевтического альянса и концепции рабочего альянса

 Ralpf`

а

 R. Greenson`

а

Эти

новые  подходы  к  ситуационным  аспектам  лечебных  отношений  отражают
значительный 

прогресс 

в 

понимании 

вопросов

которые 

стандарт

психоаналитической  терапии  возлагает  на  каждого  партнёра

Специфическим

вкладом  пациента  в  успешный  результат  лечения

как  его  концептуализирует

Greenson, 

является  способность  работать  целенаправленно

сосредоточившись  на

своих  проблемах

чтобы  соединить  своё

 "

разумное

эго  с

 "

анализирующим

эго

аналитика

[60].

Шизофренический  пациент

который  в  такой степени может сотрудничать на

ранней  стадии  лечения

является  исключением

Тем  не  менее

он  становится

способным внести такой вклад

если

аналитик возьмёт на себя ответственность

 за

развитие  эффективного  альянса  с  ним

Конечное  формирование  отношений

в

которых пациент систематически занимается самоконтролем и самоанализом

и его

способность поддерживать их являются главным показателем прогресса в лечении

.

Цитируя  далее

 Greenson`

а

 , 

важными  компонентами  рабочего  альянса

являются  трансферные

  

реакции

исходящие  из

 "

разумной  и  целеустремленной

части

чувств пациента к аналитику

Поскольку такие реакции смешиваются с более

регрессивными и несоответствующими им реакциями

различие между трансферным

неврозом  и  рабочим  альянсом  не  абсолютно

В  теории  же  эти  два  феномена

являются  параллельными  и

 "

противоположными  качествами

", 

заслуживающими

одинакового  внимания

. "

Формирующий  потенциал

пациента  и  способность


background image

54

поддерживать

 "

прочный

рабочий  альянс  являются  неотъемлемой  частью

психоаналитической терапии

.

Комментируя группу случаев

приведенную им лично и другими аналитиками

,

которые  не  были  постигнуты  за  предварительную  стадию  или  казались
бесконечными

, Greenson 

относит  терапевтический  тупик  к

 "

неспособности

пациента

 развивать прочные рабочие отношения с аналитиком

". 

Наблюдение

что у

классических  аналитических  пациентов  рабочий  альянс

 "

развивается  почти

незаметно

относительно  тихо  и  кажется  независимым  от  любой  специальной

активности

со  стороны  аналитика

укрепляет  впечатление  что  ответственность  за

отсутствие  хороших  рабочих  отношении  лежит  исключительно  на  пациенте

.

Клинические  иллюстрации  аналитической  работы

 Greenson`

а  решительно

доказывают

что  для  установления  альянса  были  взяты

 "

неправильные

случаи

а

"специальная

активность

 ,

очевидно

ограничилась в первые шесть месяцев лечения

.

С  другой  стороны

аналитическая  работа

требующая  создания  хорошего

рабочего 

альянса  с  патологически  нарциссическим  пациентом

скорее

рассматривается  как  регулярная  активность

чем  ограниченная

 "

рискованная

"

операция

Почти  всегда

когда  он  начинает  лечение

кто-либо  замечает  что  его

способность  ангажировать  себя  в  нём  соответственно  является  ограниченной  в
основном или особом поле функционирования

Терапевт

пока не найдёт что

  

может

работать  с  таким  пациентом  амбулаторно

воспринимает  любое  вложение

которое

пациент  способен  внести

и  систематически  работает

чтобы  трансформировать

изначально рудиментарные отношения в кооперативные

 – 

установившийся рабочий

альянс

,

Философский подход  к такой задаче  упрощается  и интегрируется  с основной

теорией лечения

Начальное интервью

контракт

установившаяся лечебная рутина

а

также  дополнительные  приёмы  и  правила

введённые  позднее

полностью

концептуализированы с терминах работы с сопротивлением

Для того чтобы описать

формирование рабочего альянса и его основную природу при лечении шизофрении

,

я должен кое-что внести в обсуждаемый предмет последующих глав

.

НАЧАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ

Когда  будущий  пациент  пытается  определить  наличие  услуг  аналитика

он

часто  наводит  справки  у  членов  своей  семьи  или  у  коллег

которые  также  могут

передавать просьбу о встрече

Кроме того можно допустить что кандидат на лечение

сделает  это  сам

Перед  первым  визитом  желательно  проконтактировать  с  ним

непосредственно

к  тому  же

у  назначенной  встречи

о  которой  договариваются

лично

больше шансов состояться

Его спрашивают

когда он хотел бы приходить и

предоставляют то время

которое имеется в распоряжении

Если его нет

и пациент

говорит  что  не  может  приходить  к  другому  предложенному  времени

ему  снова

предлагают назвать удобное для него время

Перед твердо установленной встречей

,

уже обговоренной и оплаченной

он может колебаться достаточно продолжительный

период  между  интенсивным  желанием  освободиться  от  своего  страдания  и
бессознательной  потребностью  защитить  себя  от  предвкушаемого  стресса
аналитический ситуации

.


background image

55

Если  по  каким-либо  причинам  он  окажется  неадекватным  заключить

соглашение  на  собственное  лечение

не  будет  возражений  на  участие  других  в

предварительной  встрече

если  кандидат  согласится  с  этим

Тем  не  менее  более

оптимальным  будет  когда  он  придёт  один  и  согласится  предпринять  лечение  по
своей  собственной  воле

Чувство  существа

втиснутого  в  лечение

в  сочетании  с

сознательной  волей

которая  борется  с  этим

 , 

может  создавать  значительные

препятствия

.

Юноша

который  проходил  анализ  по  требованию  своего  отца

перестал

ходить  после  пятой  сессии

объяснив  своё  отношение

мой  отец  заставляет  меня

ходить

а я не хочу ходить

Его информировали

что было бы лучше

если бы он не

лечился против своего собственного желания

После того

как он стал осознавать что

я  имел  в  виду

он  возобновил  лечение

Трансформация  начального  отношения

,

которая  сделала  возможным  формирование  взаимоотношений

привела  к

следующему результату

мой отец не заставляет меня ходить

я сам этого хочу

 [106].

Принятие  характерно  колеблющегося  отношения

которое  кандидат  на

лечение сообщает вербально и невербально в течение первого визита

помогает ему

выражать  себя  более  свободно

Это  также  помогает  интервьюеру  поставить

предварительный  диагноз

собрать  короткий  семейный  анамнез

предвидеть

различные  препятствия  к  изменению

которые  могут  возникнуть  при  лечении

и

решить

захочет ли он работать с ними и сможет ли делать это столь же эффективно

.

В  некоторых  случаях

когда  трудно  принять  решение

аналитик  может  оказать

лёгкое давление для раскрытия

Тем не менее

когда лечебные отношения находятся

в стадии рассмотрения

он задаёт меньше вопросов

чем когда он функционирует в

чисто 

консультативной 

манере

демонстрируя 

готовность 

воспринимать

фактическую  информацию

предоставляемую  без  особого  рвения

чтобы  получить

то

о чём вообще умалчивается

.

Добровольное  раскрытие  начала  болезни  и  появления  симптомов  усиливает

диагностическое впечатление

но не является главным

Интервьюер первично имеет

дело с функционированием будущего пациента в его первом контакте лицом к лицу

,

особенно  со  стрессом  и девиациями  в поведении

которые становятся очевидными

.

Они  обычно  обеспечивают  достаточное  количество  информации  для  того

чтобы

начать  лечение

Совсем  не  обязательно  видеть  чёткие  симптомы  шизофрении

В

любом  случае

когда  девиации прорабатываются

как только они начинают мешать

кооперативному  функционированию  в  отношениях

наблюдаются  успешные

изменения в клинической картине

.

Только  клиническое  наблюдение  обычно  удовлетворяет  непосредственную

потребность опытного терапевта

обеспечивая достаточное количество информации

о  природе  эмоциональных  проблем

для  того  чтобы  начать  лечение

.

Дополнительные  диагностические  процедуры  редко  требуются  для  этой  цели

.

Психологические тесты не используются обычным способом потому

что они часто

являются  причиной  психического  повреждения  у  патологически  нарциссических
индивидов

Потенциально  негативные  эффекты  таких  тестов  перевешивают  их

возможную  ценность  у  терапевтов

которые  используют  их  для  научных  целей

,

постепенного  оценивания  прогресса  и  т.п

Изредка

отдельные  содружества  или

узаконенные  соображения  предписывают  необходимость  психологического