Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

56

тестирования

, 

или  же  пациенты  могут  подвергнуться  ему  по  причинам  не

относящимся  к  лечению

. 

Однако  аналитик  сдерживает  себя  от  рекомендаций

диагностических  процедур  которые  неприятны  пациенту

, 

особенно  когда  они  не

существенны

.

Любые предположения о том что эмоциональные проблемы могут относиться

к  органическому  нарушению  заставляют  интервьюера  потребовать  заключений  от
медицинских  специалистов

. 

Во  время  терапии  такая  политика распространяется на

все  физические  жалобы

. 

Иногда  периодические  медицинские  обследования

рекомендуются  пациентам  даже  тогда

, 

когда  они  кажутся  абсолютно  здоровыми

физически

,

Сбор  анамнеза  не  рассматривается  как  рутинная  процедура

. 

Когда  его

проводят  обьект-ориентированным  способом

, 

он  имеет  особое  значение

, 

помогая

чрезмерно самопогружённому пациенту сообщать свои впечатления о других людях

.

Желательно  получить  информацию  о  родителях  отца  и  матери  пациента

, 

самих

родителях  и  его  сиблингах

. 

Их  профессия

, 

семейное  положение

, 

также  как  их

возраст  и  причина  смерти  содержат  ключи  к  семейным  паттернам  болезни  и  к
детскому  опыту  самого  субъекта

. 

У  того

, 

кто  имеет  свою  семью

, 

можно  также

поинтересоваться о членах его непосредственной семьи

.

Идентичность  личности

, 

которая  направила  пациента  к  аналитику  и  смысл

направления  могут  иметь  определённое  значение  для  лечения

. 

Эти  субъекты

обсуждаются если кандидат этого хочет

.

Он  может  попросить  информацию  о  природе  своей  болезни

. 

Такая  просьба

требует благоразумного обращения

. 

Открытое объяснение психопатологии во время

предварительного  интервью  может  вызвать  тяжёлое  нарциссическое  повреждение

.

Шизофренический  индивид  испытывает  его  как  атаку  на  свою  личность  кем-либо

,

кто  говорит  другим  языком

, 

не  нравится  ему  и  не  понимает  его

. 

Лучше  более

непосредственно  охарактеризовать  состояние  нетехническими  терминами

, 

чем

приклеивать  ему  диагностический  ярлык

, 

или

, 

если  возможно

, 

задать контрвопрос

,

чтобы  стимулировать  будущего  пациента  дать  своё  собственное  впечатление  о  его
проблемах

.

Почему  он  хочет  лечиться

? 

По  поводу  каких  проблем  он  ищет  помощи

?

Подобные  вопросы  являются  лишь  немногим  из  того  что  я  нашёл  продуктивным
спрашивать  во  время  предварительного  контакта

. 

Любые  ответы  даваемые

кандидатом позволяют изучить его отношение к лечению и оценить его готовность и
способность работать в обоюдно приемлемых терминах

.

Любые  попытки  получить  информацию  о  терапевте  обычно  исследуются

.

Профессиональные  или  личностные  раскрытия

, 

даже  если  они  совершаются  для

того 

чтобы 

просто 

успокоить 

будущего 

пациента

, 

почти 

постоянно

интерпретируются  им  как  доказательство  профессиональной  некомпетентности

.

Следовательно

, 

лучше  пусть  его  собственные  чувства  неуверенности  и  нежелания

начинать лечение усилятся

, 

чем будут облегчены

.

Желательно 

не 

предоставлять 

информацию 

о 

продолжительности

,

эмоциональных  столкновениях

, 

трудностях

, 

или  ожидаемых  результатах  лечения

.

Противопоказаны  обещания

, 

ясные  или  подразумеваемые

, 

успешного  результата

.

Заверения  такого  рода  имеют  разные  последствия

, 

которые  трудно  предсказать  во

57

время  первой  встречи

. 

Например

, 

негативно  настроенная  личность

, 

находясь  под

бессознательной  установкой

, 

может  пытаться  любой  ценой  обмануть  и  поразить

аналитика

; 

такие  намерения  могут  усиливаться  предложением  выздоровления

.

Прежде  чем  ответить  на  специфический  вопрос  о  том

, 

что  повлечёт  за  собой

лечение

, 

этот  вопрос  тщательно  исследуется  с  пациентом  до  тех  пор

, 

пока  его

бессознательное значение не станет полностью понятным

.

Если  интервьюер  решит

, 

что  аналитическая  психотерапия

, 

провидимая  с

учётом  возможностей  его  собственного  руководства

, 

сможет  помочь  такому

индивиду  разрешить  его  базовую  эмоциональную  проблему

, 

и  что  они  смогут

работать  вместе  под  обоюдно  удовлетворяющими  соглашениями

, 

обсуждаются

сроки лечения

. 

В теории

, 

предварительное интервью заканчивается

, 

когда контракт

– 

вербальное  соглашение

 – 

оказывается  заключенным

. 

В  одном  из  моих  случаев

интервью  вызвало  семь  визитов

. 

Хотя  редко  когда  требуется  более  двух

, 

для

большинства  моих  пациентов  действие  контракта  началось  уже  во  время  первого
визита

,

ЛЕЧЕБНЫЙ КОНТРАКТ

Контракт  с  шизофреническим  патентом  существенно  не  отличается  от

психоаналитических  контрактов  с  другими  пациентами

, 

однако  имеются  кое-какие

отличия в формулировке и выполнении

.

Контракт  является  предварительным  в  том  смысле

, 

что  отношения

устанавливаются  на  экспериментальной  основе  для  того  чтобы  проверить
способность  аналитика  продуктивно  работать  с  пациентом

. 

Испытательный период

обычно  продолжается  около  шести  недель

. 

Неформальное  объявление  делается

,

когда он заканчивается

, 

если только терапевт решит не продолжать

. 

В таком случае

пациенту  можно  будет  сказать

, 

что  аналитик  не  надеется  что

сможет  быть

полезным

.

Пациент может оставить лечение в любое время

. 

Ему помогают продлить его

на  два  года

- 

минимальная продолжительность для того чтобы произошло значимое

изменение

. 

Если  он  захочет  прекратить  отношения  в  это  время

, 

ему  можно  будет

предоставить  право  вернуться  позднее

, 

если  он  пожелает  достичь  дальнейшего

прогресса

. 

Конечная  продолжительность  лечения  зависит  от  обоюдной  готовности

сторон работать вместе

. 

Хотя для эффективной реверсии шизофренической реакции

требуется  как  минимум  пять  лет

, 

лечение  может  продолжаться  и  больший  период

.

Тем  не  менее

, 

до  тех  пор

, 

пока  они  оба  не  признают

, 

что  соответственно  стоящий

прогресс  не  может  быть  достигнут  и  не  почувствуют

, 

что  оно  должно  быть

продолжено

, 

рекомендуется прекратить отношения

.

Контракт  определяет  целенаправленное  участие  в  терминах  того

, 

что  может

разумно  ожидать  пациент  на  эмоциональном  уровне

, 

на  котором  он  начинает

лечение

. 

Только  в  том  случае

, 

если  он  соглашается  вербально  участвовать  в  такой

степени

, 

аналитик  берёт  на  себя  всю  ответственности  за  лечебный  процесс

. 

Он

может это сказать тогда

, 

когда  пациент функционирует кооперативно и наказывает

себя за свою несостоятельность стать лучше

; 

однако

, 

обычно терапевт привносит эту

мысль скрытно

, 

посредством своего отношения

.

58

Пациент  с  более  серьезными  нарушениями  соглашается  удовлетворить

основные  требования  частнопрактикующего  терапевта

: 

приходить  в  офис  к

назначенным  часам

, 

ложиться  на  кушетку

, 

говорить  и  платить  за  лечение

.

Обсуждением  пациента  этих  критериев  для  кооперативного  функционирования
контракт  открывает  рудиментарные  отношения  совместному  признанию  и
исследованию  трудностей

, 

которые  стоят  за  этими  четырьмя  требованиями

.

Недостаточная  работа  с  такими  ляпсусами  может  подвергнуть  опасности  успех
лечения

.

Из  этих  трёх  пунктов

, 

которые

должны  выполняться  в  сессиях

, 

говорение

является наиболее важным

. 

В общем

, 

чем тяжелее болезнь

, 

тем мощнее оппозиция к

вербальной коммуникации

. 

Пациента не просят говорить обо всем

, 

что приходит ему

в  голову

. 

Его  инструктируют

 – 

приказывают

, 

фактически

 – 

просто  говорить

, 

а

мысль

, 

сообщаемая ему

, 

заключается в том

, 

что он может говорить о чем угодно

10

.

Это

первый шаг

 в обучении его свободным ассоциациям

.

Точная  посещаемость  и  приверженность  кушетке  являются  менее  важными

сами  по  себе

, 

чем  их  соответственные  вклады  в  вербальную  коммуникацию

.

Очевидно

, 

что  время

, 

доступное  для  разговора

, 

уменьшается  если  пациент

пропускает  свои  сессии  или  опаздывает  на  них

. 

Использование  кушетки  даёт  ему

возможность  сообщать  обо  всём  что  он  думает

, 

чувствует  и  вспоминает  с

относительной  свободой  от  окружения  и  телесной  стимуляции

. 

Он  находится  в

наиболее благоприятном физическом и психологическом состоянии

, 

для того чтобы

вербализовывать  свои  непосредственные  интрапсихические  переживания

, 

когда  он

лежит  на  кушетке  в  расслабленном  положении

, 

с  неперекрещенными  ногами  и

руками

. 

К  тому  же

 , 

нельзя  пренебрегать  фактором  безопасности

, 

когда

воздействуют на препятствия к разрядке фрустрационной агрессии

. 

Терапевт может

предостеречь  себя  от  любой  опасности  деструктивного  поведения  пациента

, 

когда

он видит изменения его позиции на кушетке

.

Определяя  кооперативное  функционирование  в  этих  терминах

, 

аналитик

, 

в

сущности

, 

предлагает  пациенту  испытать  внутренне  активное  состояние

, 

которое

связано с фазами быстрых движений глаз

 (RE

М

) 

сна

, 

когда имеет место наибольшее

количество сновидений

. 

Суммируя  научные доказательства

 "

буйства в центральной

нервной системе

" 

в течение

, RE

М сна

, 

д-р

. William C. Dement 

характеризует его как

существенно отличающийся от других периодов сонного цикла и от бодрствующего
состояния

. 

Лабораторные  изучения  показали

, 

что  во  время  сновидения

 "

мозг

, 

по

большинству  показателей

, 

является более активным

, 

чем когда он бодрствует

". 

Его

периодические сдвиги долгое время не признавались

, 

предполагает

 Dement, 

потому

что

 "

во  время

 RE

М  сна  специальный  механизм  ингибирует  или  блокирует  эффект

центральной  разрядки  на  моторные  нейроны

, 

так  что  тело  не  двигается

... . 

Мы

можем заключить

, 

что мозг выражают не только глаза

, 

но и тело

, 

что происходит во

время сновидения

. 

Вероятно

, 

наша счастье заключается в том

, 

что мускулы не могут

подчиняться

 " [19].

10

 Недавно я заручился помощью ответственного члена семьи пациента в его обучении

, 

либо перед началом лечения

,

либо в его рудиментарной стадии

, 

ложиться на кушетку дома и говорить в течение

 50 

минут

. 

Родственник был

проинструктирован внимательно слушать пока пациент говорит и только вставлять короткий вопрос или два

, 

о

внешней реальности

, 

когда он молчит

. 

Он обнаружил что такая аналитическая процедура облегчает некоторым

пациентам с тяжёлыми расстройствами лечение на аналитической кушетке

.

59

Единственным

 "

специальным  механизмом

", 

имеющимся  в  распоряжении

аналитика  для  воздействия  на  шизофренического  пациента

, 

чтобы  отказаться  от

моторной  активности  и  разряжать  его  психологическую  энергию  в  вербальную
активность  является

, 

в  порядке  регулярного  исполнения

, 

приведение  его  тела  в

состоянии  покоя  и  говорение

. 

Это  все  равно  что  просить  его  вести  себя  подобно

ребёнку

, 

спокойно лепечущему в своей кроватке

. 

Любой растущей личности трудно

ангажироваться  таким  образом

, 

когда  она  начинает  лечение

. 

Шизофренический

пациент  специально  борется  против  переживания  и  перевода  своих  примитивных
чувств  в  вербальные  символы

. 

Чтобы  помочь  ему  ослабить  его  патологические

защиты

, 

распоряжения  повторяются  насколько  это  необходимо

. 

Аналитик  не

диктует  в  абсолютном  смысле  слова

; 

он  является

, 

в  сущности

стратегическим

наставником

, 

который  воздействует  способом

,  

необходимым  для  того  чтобы

облегчить коммуникацию

.

В  результате

, 

пациент  узнаёт

 – 

обычно  к  своему  удивлению

 - 

что  его

нарушения  пунктов  соглашения  не  рассматриваются  как  основания  для
прекращения лечения

. 

Оно продолжается до тех пор

, 

пока он предпринимает всякое

сознательное  усилие  чтобы  функционировать  в  духе  соглашения  и  позволяет
аналитику помогать ему отказываться от саморазрушающего поведения

.

Относительно  небольшие  ляпсусы

, 

такие  как  нечастые  опоздания  на  сессию

менее  чем  на  десять  минут

, 

не  расцениваются  как  некооперативное  поведение  в

рудиментарных  отношениях

. 

Погрешности  в  выполнении

, 

которые  совершаются

впервые

, 

являются тем

, 

что существенно превышает нормальный ранг отклонений

.

Патологические

, 

часто  ритуалистические  отступления  от  пунктов  контракта

,

такие  как  крайнее  затягивание  сессий  или  повторяемое  потворство  в  некоторых
формах  эксплозивного  поведения  исследуются  с  пациентом

. 

Более  фиксированные

паттерны требуют большей помощи для того чтобы он отказался от них

.

Темп

, 

в  котором  он  обучается  отказываться  от  них

, 

регулируется  его

непосредственной  способностью  кооперироваться

. 

Пациент

, 

например

, 

может

поздно  приходить  или  раньше  уходить

, 

однако  его  заставляют  признать

самодепривирующую  природу  такого  поведения

, 

потому  что  установлена

стандартная  продолжительность  сессий  и  потерянное  время  не  использовалось

.

Когда  он  отсутствует  по  неизвестной  причине

, 

чтобы  затем  появиться  в  пределах

первой  четверти  часа  сессии

, 

аналитик  звонит  ему  по  телефону

, 

помогая  таким

образом кооперироваться

.

Пациент  скорее  может  открыто  не  повиноваться  или  протестовать

, 

чем

подчиняться правилам контракта

. 

Когда он так поступает

 , 

его учат что желательны

вербальный

  протест или неповиновение

, 

а  протестное или вызывающее

поведение

  -

нежелательны

.

Основной принцип помощи пациенту

, 

которая заключается в первую очередь в

том

, 

чтобы  спокойно  участвовать  в  специфическом  контексте  любых  обязательств

,

которые  он  только  что  взял  на  себя

, 

лежит  в  основе  всего  тренингового  процесса

.

Таким образом контракт служит кардинальным фактором в принятии

, 

исследовании

и  понимании  ограниченной  способности  пациента  участвовать

, 

и  в  редукции

основных препятствий к более адекватному участию в лечении

.

60

ЧАСТОТА СЕССИЙ

Характерно

, 

что  лечение  шизофренического  индивида  начинается  с

незначительной интенсивности

. 

Его можно проводить в однообразном темпе до тех

пор

, 

пока  этого  темпа

станет  недостаточно  или  он  будет  варьироваться  на

различных стадиях

. 

В дальнейшем лечении изменения в частоте регулярных сессий

почти  неизменно  вычерчивают  увеличение  кривой  интенсивности

. 

Просьбы  о

дополнительных  сессиях  удовлетворяются  в  любой  период

, 

когда  терапевт считает

что они будут служить дальнейшим терапевтическим потребностям

.

Когда  контракт  заключен

, 

у  пациента  спрашивают  как  часто

он

  хочет

приходить в офис

, 

и сколько

он

 хочет платить за каждую сессию

. 

Если упоминаемая

им  сумма  оказывается  ниже  минимального  гонорара  терапевта

, 

можно  будет

обсудить  его  экономическую  ситуацию

. 

Первоначально

, 

тем  не  менее

, 

частоту

сессий  устанавливают  исходя  из  количества  времени  и  усилий  которые  пациент
желает  посвятить  лечению  и  мнения  терапевта  по  поводу  оптимальной
интенсивности  контакта

. 

Установленное для  лечения расписание  будет идеальным

,

если желания и мнение совпадут

,

Обычно  они  договариваются

. 

Ища  облегчения  от  страдания  и  мешающих

симптомов

, 

пациент не особенно заинтересован приходить в офис более одного или

двух  раз  в  неделю

. 

Исключительной  личностью  будет  тот

, 

кто  выражает  желание

заниматься  более  интенсивно

, 

показывая  своей  посещаемостью  рекорд

, 

в  течение

первого  года

, 

или  тот

, 

кто  реально  не  расположен  приходить  более  одного  раза  в

неделю

. 

Его  интерес  в  работе  над  своими  проблемами  то  увеличивается

, 

то

уменьшается  до  тех  пор

, 

пока  страдание  не  перестанет  проявляться  или  не  станет

более  выносимым

. 

С  другой  стороны

, 

аналитик  признаёт

, 

что  могут  возникнуть

серьёзные  препятствия  к  формированию  кооперативных  взаимоотношений

, 

если

лечение  будет  проводиться  в  быстром  темпе

. 

Оно  может  стать  слишком

обременительным  для  пациента  или

, 

если  он  чувствует  никчемность  и  отсутствие

помощи

, 

он  может  развить  сильное  чувство  вины  из-за  большего  количества

затраченного  времени

, 

чем  он  имеет  на  это  право

. 

Эти  и  другие  реакции  могут

вызывать непреодолимое желание оставить лечение

,

Если  только  не  существует  какой

- 

либо  причины

, 

заставляющей  пациента

подумать о более частых встречах

, 

моя собственная практика показала что начинать

лечение  лучше  с  частотой  одна  сессия  в  неделю

 , 

и

, 

в  течение  первых  нескольких

месяцев

, 

исследовать  оптимальный  темп  ведения  случая

. 

Если  же  становится

очевидным

, 

что  одна  сессия  в  неделю  не  обеспечивает  достаточного  контакта

, 

у

пациента спрашивают его мнение об этом

. 

Если он хочет получить психологическую

помощь  на  ускоренной  основе  и  чувствует  что  получит  пользу  от  неё

, 

расписание

соответственно  пересматривается

. 

Как  правило

, 

однако

, 

показанными  являются  на

более чем две сессии в неделю

, 

по крайней мере до тех пор

, 

пока реальное желание

развиваться  и  эмоционально  созревать  в  аналитической  ситуации  не  превзойдет
потребность в непосредственном облегчении

 (

от страдания-прим

. 

перев

.).

Иными  словами  для  того  чтобы  предохранить  пациента  от  аккумулирования

большего  количества  фрустрационной  агрессии

, 

чем  он  может  вербализовать  в

формирующей  стадии  отношений

, 

аналитик  пытается  обеспечить  доставляющий

удовольствие  лечебный  опыт

. 

Пока  первичный  интерес  пациента  заключается  в