Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 3324

Скачиваний: 41

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

61

облегчении  представленных  им  проблем

предпочтительно  чтобы  его  жертвы

временем

усилиями  и  деньгами  впечатляли  его  как  соотнесённые  с  прогрессом

,

тогда  он  чувствует  что  стремится  к  тому  чтобы

 "

чувствовать

 (

себя

 - 

прим.перев

.)

лучше прямо сейчас

". 

Тем на менее это вызывает мысль о том

что слишком частые

сессии могут обременять аналитика

если пациенту трудно работать так хорошо

как

он  мог  бы

Предварительное  интервью  может  не  быть  точным  отражением

продолжительности времени и количества усилий

которые должны быть затрачены

для обучения его кооперативному функционированию в сессиях

.

Много  лет  назад  я  лечил  патологически  нарциссического  мужчину  в

постпсихотическом  состоянии

Во  время  предварительного  визита  он  выражал

огромное  рвение  высказать  свои  эмоциональные  проблемы

Он  полностью

подчинялся  другим  положениям  вербального  соглашения

Однако

психическая

дезорганизация

наступившая  посла  нескольких  серий  электрошоковой  терапии

,

которой  он  подвергся  несколькими  годами  ранее

сделала  его  фактически

неспособным  выражать  себя  связно  в  течение  первого  года  психотерапии

Ему

помогали  говорить  о  его  рутинной  активности

такой  как  его  завтрак  или  дорога  в

офис  в  тот  день

а  его  потребность  в  продолжительных  периодах  молчания

принималась во внимание

Даже  в продолжение второго года лечения имели место

случаи

когда  он  был  слишком  смущён  или  обеспокоен  своими  беспорядочными

мыслями  для  чтобы  составить  предложение

Я  разговаривал  с  ним  о  текущих

событиях

книгах и театре

Прошло два года

прежде чем он начал больше говорить

и эффективно обращать себя к своим фундаментальным эмоциональным проблемам

.

Трудности

неожиданно  возникающие  из-за  физического  препятствия

,

встречаются  редко

однако  психические  препятствия  к  формированию

кооперативных  взаимоотношений  характерно  требуют  огромного  терпения

,

устойчивости к фрустрации и

 "

быть нянькой

от целеустремлённого терапевта

Если

он  начинает  терапию  интенсивно

но  без  рвения  достичь  прогресса  как  можно

быстрее

он обычно наблюдает что шизофренический пациент склонен использовать

время неконструктивно Он может застрять на одной мысли или чувстве

или впасть

в  молчание  потому  что  ему

 "

нечего

сообщать

Невротик  способен  предпринимать

попытку говорить даже если у него нет необходимости это делать

У потенциально

психотического  пациента  подобная  попытка  может  вызвать  большее  напряжение
чем  это  желательно  для  него

прежде  чем  он  станет  способен  вербализовать  свои

непосредственные реакции в аналитической ситуации

.

В  отличие  от  принуждения

не

  говорить

 - 

контрсилы  к  коммуникации

,

редукция  которой  является  сущностью  аналитического  процесса

 – 

на  то  чтобы

заставить  его  говорить  воздействуют  частотой  сессий

Время

ограниченное

контрактом

кажется  слишком  ценным  чтобы  его  терять

когда  потребности

пациента  в  нём  несколько  больше  того  что  он  получает

а  когда  он  испытывает

большее  давление  говорить

расширяется  ряд  тем

которые  он  скрывает

С  точки

зрения  конструктивного  использования  его  времени

желательно  чтобы  от  одной

сессии  до  другой  у  него  появлялось  лёгкое  нетерпение  вернуться  в  офис

.

Оптимальная  интенсивность  может  быть  приравнена  к  такому  интервалу  между
сессиями

который  держал  бы  пациента  умеренно

 "

голодным

к  тому  чтобы

возобновлять его коммуникации с аналитиком

.


background image

62

На  любой  стадии  взаимоотношений  голод  может  становиться  более

настойчивым

заставляя  пациента  требовать дополнительных сессий

Относительно

интенсивные  требования  на  ранней  стадии  могут  быть  связаны  с  желанием
освободиться  от  тревоги  или  напряжения

Если  пациент

 "

вознаграждается

"

временем исключительно с такой целью

он

вероятно

будет иметь более тревожные

атаки

. (

Острые  или  пролонгированные  состояния  тревоги  серьёзно  лишают  его

способности  сигнализировать  о  том

что  лечение  не  проводится  должным  образом

или  что  он  слишком  расстроен  особым  давлением  окружающих  для  того

чтобы

подвергнуться

ему  амбулаторно  без  лекарств

). 

Поскольку  аналитическая

психотерапия  не  является  эффективным  транквилизатором

дополнительная  сессия

может  не  уменьшить  его  тревогу  ощутимо

В  таком  случае  усиливаются  протесты

пациента  к  работе  для  значимых  изменений

и он может решить оставить лечение

.

Этого  можно  будет  избежать

сказав  ему  что  дополнительная  сессия

вероятно

,

подтвердит его разочарование в это время

.

Если

с  другой стороны

пациент захочет больше  времени чтобы исследовать

специфическую  проблему  и  проявит  склонность  к  усилению  своего  понимания  её

,

просьбы  о  дополнительном  времени  обычно  удовлетворяются

Ему  помогают

вербализовать  его  впечатления  о  проблеме  и  его  собственные  мысли  о  том  как  её
решить

Например

пациент

который  пытался  вести  более  удовлетворительную

жизнь

уверился в своём открытии что отчуждение от человеческого общения было

причиной  многих  его  страданий

Тогда  он  предпринял  огромное  усилие  чтобы

занять себя социально

Выражаясь точнее

после того как пациент прочно укрепился

в  отношениях

его  просьбы  о  дополнительных  сессиях  или  более  интенсивном

лечении 

отражали 

сильное  желание 

вербализовать 

неудовлетворённость

окружающей ситуацией или улучшить своё текущее функционирование

.

Как только патологически нарциссический индивид воспримет информацию и

эмоциональный  опыт

который  поможет  ему  мобилизовать  себя  для  того  чтобы

встретить свои собственные психологические потребности

аналитический опыт сам

по  себе  станет  более  интересным  и  ценным  для  него

Когда  он  приобретает

способность  более  глубоко  фокусироваться  на  своих  фундаментальных  проблемах

,

непосредственное  избавление  от  страдания  кажется  менее  значимым  чем
потенциальные  результаты  лечения  в  терминах  достижений  и  осуществлений  в
жизни В процессе вербализации своих импульсов

чувств

мыслей и воспоминаний

в

сессиях

конечно

страдание  или  психическая  боль  сами  по  себе  становятся  менее

острыми

но  и  пациент  также  испытывает  пользу  и  созревающие  эффекты  от

аналитического монолога и диалога

Он хочет посвящать им больше времени

.

Нужно  указать

что  интервалы  между  сессиями  не  оказывают  заметного

влияния  на  продолжительность  лечения

Независимо  от  того

проводится  ли  оно  с

высокой частотой сессий или низкой

созревание шизофренической личности

как я

уже  указывал

требует

как  минимум

пяти  лет  аналитической  психотерапии

.

Другими  словами  её  поддерживающая  польза

 -

терапевтически

  эффективная

  –

первично не зависит от частоты сессий

Я заметил

что при других равных условиях

,

лечение  с  большими  интервалами  между  сессиями  приводило  к  результатам

,

которые  были  сходными  с  теми

что достигались при частоте четыре и более раз в

неделю

.


background image

63

Тем  не  менее

по  разным  причинам  частота  сессий  имеет  тенденцию

увеличиваться  на  средней  и  поздней  стадиях  лечения

Первоначальные  тревоги  и

страхи пациента по этому поводу утихают

Он получает безопасность и уверенность

от

 , 

ставшей  теперь  привычной

аналитической  ситуации

Его  часто  впечатляет

общее  улучшение  в  его  функционировании  и

если  его  финансовый  статус

улучшается  соответственно

он  может  рассматривать  дополнительные  затраты  как

резонные и заслуживающие внимания

То

что пациент первично получает от более

интенсивного лечения

увеличивает свободу в управлении его жизненными делами и

даёт  чувство что он

 "

всегда находится на вершине событий

", 

как выразил это один

мужчина

.

ФИНАНСОВЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Предохранение денежных ресурсов пациента и прогрессивное увеличение его

финансовой  мощности  может  иметь  непосредственное  отношение  к  результату
лечения

Желательно чтобы он был богаче к концу лечения

чем к его началу

.

Единственным  способом  защиты непосредственных финансовых затруднений

от

 "

порчи

климата  трансфера  и  контртрансфера  является  обсуждение  взаимно

соответствующего  гонорара

 - 

такого

 , 

который  не  вызывает  чрезмерной  нужды  у

пациента  или  значительной  жертвы  от  аналитика

Непреодолимые  препятствия  к

лечению  могут  возникнуть  если  установленная  сумма  истощает  ресурсы  пациента
или  составляет  слишком  большую  часть  от  его  текущего  заработка

С  его  точки

зрения идеальным гонораром является тот

который он может регулярно платить из

своего заработка

Для  аналитика  гонорар должен создавать умеренную мотивацию

:

быть не слишком низким

чтобы он не чувствовал

что отдаёт свои услуги даром

ни

слишком высоким

чтобы он не чувствовал себя

 "

кровопийцей

пациента

.

Подобные  соображения  применимы  и  тогда

когда  родственники  или  друзья

платят за лечение

Некоторые индивиды получают определённое удовлетворение от

того

что принуждают других нести это финансовое бремя

других очень обижает их

зависимость

Независимо  от  того

является  ли  проблема  одной  из  производных

желаний  зависимости  или  принятия  потребности  в  помощи

эти  шизофренические

пациенты  испытывают  растущее  желание  независимости

В  общем

они

рассматривают как достижение

когда они могут платить за лечение сами

.

Изменения  в  гонораре

наложенные  какой-либо  одной  стороной

являются

нежелательными

Реальные  соображения  могут  оправдывать  его  увеличение  или

уменьшение  в  ходе  терапии

однако  хорошей  идеей  будет  начать  обсуждать

предполагаемое  изменение заранее

а  также  помочь ему вербализовать его реакции

на  него

Когда  станет  ясно  что  непреодолимое  сопротивление  к  продолжению

лечения  не  будет  мобилизовано  предполагаемым  переделыванием  контракта

,

изменение производится с согласия пациента

.

Когда  контракт  установлен

пациента  информируют

что  производить  оплату

лечения является исключительно его обязанностью

Аналитик объясняет ему чтобы

он не представлял письменных документов

и чтобы он давал устные отчеты только

когда они будут нужны

Предполагается что пациент будет следить за количеством

ежемесячных  сессий  и  представлять  правильно  оформленные  чеки  на  должную
сумму в конце последней сессии месяца

Исполнение этой обязанности

кроме того


background image

64

что  она  рассматривается  как  один  из  аспектов  обучения  пациента  кооперативному
функционированию  в  отношениях

предполагает  множество  удобных  случаев  для

того  чтобы  изучить  его  способы  функционирования

Эго-дефициты  устойчивы

,

однако

чтобы  помочь  ему  перерасти их

они  привлекаются  к  его  вниманию  как

некооперативное поведение

.

Шизофренические  индивиды

начинающие  лечение

часто  демонстрирует

трудности  в  управлении  деньгами

Одни  хотят платить заранее  или переплачивать

;

другие недоплачивают

путают число сессий или представляют датированные более

поздним  числом

или  же  ничего  не  значащие

чеки

Принимается  во  внимание

нормальный  ранг  отклонений  в  этих  случаях

Тем  не  менее

когда  отклонения

пациента  устойчивы

такие  как  совершение  одних  и  тех  же  ошибок  или

игнорирование  дат  из  месяца  в  месяц

такие  проявления  прорабатываются  как

сопротивление

Например

с  индивидом

практикующим  переплачивание

,

желательно пересмотреть количество сессий за данный месяц

потому что он может

пытаться

 (

сознательно  или  бессознательно

установить  была  ли  допущена  ошибка

или  обратить  на  неё  внимание

Ему  обычно  помогают  вербализовать  его  мнение  о

надёжности аналитика

.

Иногда  пациент  представляет  себя  как  совершенно  беспомощного  в

обращении  с  деньгами

Он  может  попытаться  навязать  аналитику  роль  банкира

.

Если негодование

превысив имеющиеся ожидания выступить в такой компетенции

,

повлияет  на  ход  лечения

оно  может  стать  реальным  препятствием  к  его

продолжению

Неадекватности 

пациента 

в 

управлении 

финансовыми

взаимодействиями прорабатываются настолько медленно

насколько это необходимо

для того

чтобы не допустить чтобы они стали непреодолимыми

.

Лечение автоматически не  прекращается из-за того

что  пациент не  может за

него платить

Гибкий подход к этому контингенту часто ведёт к обоюдно-выгодным

соглашениям

первично  основываясь  на  реальных  соображениях

Как  каждая

ситуация  будет  регулироваться  зависит  от  отношения  пациента

Если  он  захочет

уйти  из-за  недостатка  средств

его  сопротивление  будет  носить  финансовый

характер до тех пор

пока он не станет способным возобновить оплату

может быть

начав  работать

Если

с  другой  стороны

он  чувствует  что  имеет  право  на  такое

соображение

прерывание  лечебных  сессий

по  крайней  мере  на  это  время

может

вполне иметь место

.

Сопротивление  ежемесячной  оплате  обычно  бывает  прочным

потому  что

личность

которой позволяют влезать в большие долги

может испытывать огромное

искушение  оставлять  отношения  с  одним  аналитиком  и  начинать  снова  с  другим

.

Некоторые шизофренические пациенты делают это повторно

оставлять лечение из

-

за  долгов  в  их  манере

Отсюда

как  только  такая  тенденция  начнёт  проявляться

,

желательно  будет  объяснить  что  если  он  не  сможет  оплатить  лечение  немедленно
без уважительной причины

это может привести к прекращению терапии

Пациенту

,

который говорит что должен отложить оплату на длительный срок

из-за того что он

только  что  вложил  несколько  тысяч  долларов  в  новый  автомобиль

можно  будет

посоветовать  прервать  лечение  до  тех  пор

пока  у  него  не  появятся  деньги  чтобы

платить за него в обычном порядке

Эти операциональные принципы используются


background image

65

на  ранней  стадии  лечения

Позднее

овладение каждым  повторяющимся  паттерном

регулируется тем

что происходит в отношениях

.

Сессии  пропущенные  из-за  физической  болезни  обычно  не  оплачиваются

.

Личность

которая заранее звонит и сообщает что у неё в этот день температура

 38

градусов  или  выше

инструктируют  оставаться  в  постели

Часто

после  того  как

устанавливаются  достаточно  прочные  отношения

и  пациент  хочет  доказать

важность  посещения

ему  можно  предложить  осуществить  его

взяв  такси

а  затем

вернуться  в  кровать

Игнорирование  совета  врача  проконсультироваться  по  поводу

серьёзной болезни  пресекается

Аналитик  высказывает мысль о том что он больше

заинтересован в сохранении здоровья пациента

чем в его фиксации в такой момент

на лечебном расписании

.

Тем  не  менее

если  сессии  были  пропущены  по  немедицинским  причинам

а

врач  был  оповещён  об  этом менее  чем  за

 24 

часа  до  этого

они  оплачиваются

,

несмотря на то что время могло быть предоставлено кому-либо ещё

Такой политики

твердо  придерживаются

особенно  когда  пациент  звонит  за

 23 

часа

 59 

минут  и

сообщает  что  он  не  может  прийти

Непредвиденные  случайности  и  стихийные

бедствия  не  исключаются

хотя  дополнительная  сессия  может  быть  предложена

пациенту  бесплатно  после  того  как  он  вербализует  своё  негодование  по  поводу
оплаты  того  времени

которое  он  пропустил

В  том  случае  если  время  было

заполнено

пациента можно будет информировать об этом в течение его следующей

сессии

если  его  отношение  было  апологетическим

если  же  оно  было  бранным

,

приятный  сюрприз  по  поводу  того

что он не  будет платить  за  сессию  может быть

отложен до конца месяца чтобы помочь ему выплеснуть его негодование

Ничего не

говорится  чтобы  прервать  вербальное  высвобождение  гнева  до  тех  пор

пока

пациент не станет браниться только ради забавы от этого

.

Поскольку  лечение  продолжается

правила  по  оплате  пропусков  могут  быть

изменены

Чтобы  обескуражить  любые  тенденции  бранить  привилегии

пациенту

можно  сказать  что  он  должен  оплачивать  все  пропуски  по  немедицинским
причинам

Тем не менее

позднее он узнает

что если его время занимается другим

пациентом

то он не оплачивает его

Пациент таким образом начинает понимать что

,

хотя аналитик представляет себя догматически

он всё же ведёт себя разумно

.