Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3324
Скачиваний: 41
61
облегчении представленных им проблем
,
предпочтительно чтобы его жертвы
временем
,
усилиями и деньгами впечатляли его как соотнесённые с прогрессом
,
тогда он чувствует что стремится к тому чтобы
"
чувствовать
(
себя
-
прим.перев
.)
лучше прямо сейчас
".
Тем на менее это вызывает мысль о том
,
что слишком частые
сессии могут обременять аналитика
,
если пациенту трудно работать так хорошо
,
как
он мог бы
.
Предварительное интервью может не быть точным отражением
продолжительности времени и количества усилий
,
которые должны быть затрачены
для обучения его кооперативному функционированию в сессиях
.
Много лет назад я лечил патологически нарциссического мужчину в
постпсихотическом состоянии
.
Во время предварительного визита он выражал
огромное рвение высказать свои эмоциональные проблемы
.
Он полностью
подчинялся другим положениям вербального соглашения
.
Однако
,
психическая
дезорганизация
,
наступившая посла нескольких серий электрошоковой терапии
,
которой он подвергся несколькими годами ранее
,
сделала его фактически
неспособным выражать себя связно в течение первого года психотерапии
.
Ему
помогали говорить о его рутинной активности
,
такой как его завтрак или дорога в
офис в тот день
,
а его потребность в продолжительных периодах молчания
принималась во внимание
.
Даже в продолжение второго года лечения имели место
случаи
,
когда он был слишком смущён или обеспокоен своими беспорядочными
мыслями для чтобы составить предложение
.
Я разговаривал с ним о текущих
событиях
,
книгах и театре
.
Прошло два года
,
прежде чем он начал больше говорить
и эффективно обращать себя к своим фундаментальным эмоциональным проблемам
.
Трудности
,
неожиданно возникающие из-за физического препятствия
,
встречаются редко
;
однако психические препятствия к формированию
кооперативных взаимоотношений характерно требуют огромного терпения
,
устойчивости к фрустрации и
"
быть нянькой
"
от целеустремлённого терапевта
.
Если
он начинает терапию интенсивно
,
но без рвения достичь прогресса как можно
быстрее
,
он обычно наблюдает что шизофренический пациент склонен использовать
время неконструктивно Он может застрять на одной мысли или чувстве
,
или впасть
в молчание потому что ему
"
нечего
"
сообщать
.
Невротик способен предпринимать
попытку говорить даже если у него нет необходимости это делать
.
У потенциально
психотического пациента подобная попытка может вызвать большее напряжение
чем это желательно для него
,
прежде чем он станет способен вербализовать свои
непосредственные реакции в аналитической ситуации
.
В отличие от принуждения
не
говорить
-
контрсилы к коммуникации
,
редукция которой является сущностью аналитического процесса
–
на то чтобы
заставить его говорить воздействуют частотой сессий
.
Время
,
ограниченное
контрактом
,
кажется слишком ценным чтобы его терять
,
когда потребности
пациента в нём несколько больше того что он получает
;
а когда он испытывает
большее давление говорить
,
расширяется ряд тем
,
которые он скрывает
.
С точки
зрения конструктивного использования его времени
,
желательно чтобы от одной
сессии до другой у него появлялось лёгкое нетерпение вернуться в офис
.
Оптимальная интенсивность может быть приравнена к такому интервалу между
сессиями
,
который держал бы пациента умеренно
"
голодным
"
к тому чтобы
возобновлять его коммуникации с аналитиком
.
62
На любой стадии взаимоотношений голод может становиться более
настойчивым
,
заставляя пациента требовать дополнительных сессий
.
Относительно
интенсивные требования на ранней стадии могут быть связаны с желанием
освободиться от тревоги или напряжения
.
Если пациент
"
вознаграждается
"
временем исключительно с такой целью
,
он
,
вероятно
,
будет иметь более тревожные
атаки
. (
Острые или пролонгированные состояния тревоги серьёзно лишают его
способности сигнализировать о том
,
что лечение не проводится должным образом
или что он слишком расстроен особым давлением окружающих для того
,
чтобы
подвергнуться
ему амбулаторно без лекарств
).
Поскольку аналитическая
психотерапия не является эффективным транквилизатором
,
дополнительная сессия
может не уменьшить его тревогу ощутимо
.
В таком случае усиливаются протесты
пациента к работе для значимых изменений
,
и он может решить оставить лечение
.
Этого можно будет избежать
,
сказав ему что дополнительная сессия
,
вероятно
,
подтвердит его разочарование в это время
.
Если
,
с другой стороны
,
пациент захочет больше времени чтобы исследовать
специфическую проблему и проявит склонность к усилению своего понимания её
,
просьбы о дополнительном времени обычно удовлетворяются
.
Ему помогают
вербализовать его впечатления о проблеме и его собственные мысли о том как её
решить
.
Например
,
пациент
,
который пытался вести более удовлетворительную
жизнь
,
уверился в своём открытии что отчуждение от человеческого общения было
причиной многих его страданий
.
Тогда он предпринял огромное усилие чтобы
занять себя социально
.
Выражаясь точнее
,
после того как пациент прочно укрепился
в отношениях
,
его просьбы о дополнительных сессиях или более интенсивном
лечении
отражали
сильное желание
вербализовать
неудовлетворённость
окружающей ситуацией или улучшить своё текущее функционирование
.
Как только патологически нарциссический индивид воспримет информацию и
эмоциональный опыт
,
который поможет ему мобилизовать себя для того чтобы
встретить свои собственные психологические потребности
,
аналитический опыт сам
по себе станет более интересным и ценным для него
.
Когда он приобретает
способность более глубоко фокусироваться на своих фундаментальных проблемах
,
непосредственное избавление от страдания кажется менее значимым чем
потенциальные результаты лечения в терминах достижений и осуществлений в
жизни В процессе вербализации своих импульсов
,
чувств
,
мыслей и воспоминаний
,
в
сессиях
,
конечно
,
страдание или психическая боль сами по себе становятся менее
острыми
,
но и пациент также испытывает пользу и созревающие эффекты от
аналитического монолога и диалога
.
Он хочет посвящать им больше времени
.
Нужно указать
,
что интервалы между сессиями не оказывают заметного
влияния на продолжительность лечения
.
Независимо от того
,
проводится ли оно с
высокой частотой сессий или низкой
,
созревание шизофренической личности
,
как я
уже указывал
,
требует
,
как минимум
,
пяти лет аналитической психотерапии
.
Другими словами её поддерживающая польза
-
терапевтически
эффективная
–
первично не зависит от частоты сессий
.
Я заметил
,
что при других равных условиях
,
лечение с большими интервалами между сессиями приводило к результатам
,
которые были сходными с теми
,
что достигались при частоте четыре и более раз в
неделю
.
63
Тем не менее
,
по разным причинам частота сессий имеет тенденцию
увеличиваться на средней и поздней стадиях лечения
.
Первоначальные тревоги и
страхи пациента по этому поводу утихают
.
Он получает безопасность и уверенность
от
,
ставшей теперь привычной
,
аналитической ситуации
,
Его часто впечатляет
общее улучшение в его функционировании и
,
если его финансовый статус
улучшается соответственно
,
он может рассматривать дополнительные затраты как
резонные и заслуживающие внимания
.
То
,
что пациент первично получает от более
интенсивного лечения
,
увеличивает свободу в управлении его жизненными делами и
даёт чувство что он
"
всегда находится на вершине событий
",
как выразил это один
мужчина
.
ФИНАНСОВЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Предохранение денежных ресурсов пациента и прогрессивное увеличение его
финансовой мощности может иметь непосредственное отношение к результату
лечения
.
Желательно чтобы он был богаче к концу лечения
,
чем к его началу
.
Единственным способом защиты непосредственных финансовых затруднений
от
"
порчи
"
климата трансфера и контртрансфера является обсуждение взаимно
соответствующего гонорара
-
такого
,
который не вызывает чрезмерной нужды у
пациента или значительной жертвы от аналитика
.
Непреодолимые препятствия к
лечению могут возникнуть если установленная сумма истощает ресурсы пациента
или составляет слишком большую часть от его текущего заработка
.
С его точки
зрения идеальным гонораром является тот
,
который он может регулярно платить из
своего заработка
.
Для аналитика гонорар должен создавать умеренную мотивацию
:
быть не слишком низким
,
чтобы он не чувствовал
,
что отдаёт свои услуги даром
,
ни
слишком высоким
,
чтобы он не чувствовал себя
"
кровопийцей
"
пациента
.
Подобные соображения применимы и тогда
,
когда родственники или друзья
платят за лечение
.
Некоторые индивиды получают определённое удовлетворение от
того
,
что принуждают других нести это финансовое бремя
;
других очень обижает их
зависимость
.
Независимо от того
,
является ли проблема одной из производных
желаний зависимости или принятия потребности в помощи
,
эти шизофренические
пациенты испытывают растущее желание независимости
.
В общем
,
они
рассматривают как достижение
,
когда они могут платить за лечение сами
.
Изменения в гонораре
,
наложенные какой-либо одной стороной
,
являются
нежелательными
.
Реальные соображения могут оправдывать его увеличение или
уменьшение в ходе терапии
,
однако хорошей идеей будет начать обсуждать
предполагаемое изменение заранее
,
а также помочь ему вербализовать его реакции
на него
.
Когда станет ясно что непреодолимое сопротивление к продолжению
лечения не будет мобилизовано предполагаемым переделыванием контракта
,
изменение производится с согласия пациента
.
Когда контракт установлен
,
пациента информируют
,
что производить оплату
лечения является исключительно его обязанностью
.
Аналитик объясняет ему чтобы
он не представлял письменных документов
,
и чтобы он давал устные отчеты только
когда они будут нужны
.
Предполагается что пациент будет следить за количеством
ежемесячных сессий и представлять правильно оформленные чеки на должную
сумму в конце последней сессии месяца
.
Исполнение этой обязанности
,
кроме того
64
что она рассматривается как один из аспектов обучения пациента кооперативному
функционированию в отношениях
,
предполагает множество удобных случаев для
того чтобы изучить его способы функционирования
.
Эго-дефициты устойчивы
,
однако
,
чтобы помочь ему перерасти их
,
они привлекаются к его вниманию как
некооперативное поведение
.
Шизофренические индивиды
,
начинающие лечение
,
часто демонстрирует
трудности в управлении деньгами
.
Одни хотят платить заранее или переплачивать
;
другие недоплачивают
,
путают число сессий или представляют датированные более
поздним числом
,
или же ничего не значащие
,
чеки
.
Принимается во внимание
нормальный ранг отклонений в этих случаях
.
Тем не менее
,
когда отклонения
пациента устойчивы
,
такие как совершение одних и тех же ошибок или
игнорирование дат из месяца в месяц
,
такие проявления прорабатываются как
сопротивление
.
Например
,
с индивидом
,
практикующим переплачивание
,
желательно пересмотреть количество сессий за данный месяц
,
потому что он может
пытаться
(
сознательно или бессознательно
)
установить была ли допущена ошибка
или обратить на неё внимание
.
Ему обычно помогают вербализовать его мнение о
надёжности аналитика
.
Иногда пациент представляет себя как совершенно беспомощного в
обращении с деньгами
.
Он может попытаться навязать аналитику роль банкира
.
Если негодование
,
превысив имеющиеся ожидания выступить в такой компетенции
,
повлияет на ход лечения
,
оно может стать реальным препятствием к его
продолжению
.
Неадекватности
пациента
в
управлении
финансовыми
взаимодействиями прорабатываются настолько медленно
,
насколько это необходимо
для того
,
чтобы не допустить чтобы они стали непреодолимыми
.
Лечение автоматически не прекращается из-за того
,
что пациент не может за
него платить
.
Гибкий подход к этому контингенту часто ведёт к обоюдно-выгодным
соглашениям
,
первично основываясь на реальных соображениях
.
Как каждая
ситуация будет регулироваться зависит от отношения пациента
.
Если он захочет
уйти из-за недостатка средств
,
его сопротивление будет носить финансовый
характер до тех пор
,
пока он не станет способным возобновить оплату
,
может быть
начав работать
.
Если
,
с другой стороны
,
он чувствует что имеет право на такое
соображение
,
прерывание лечебных сессий
,
по крайней мере на это время
,
может
вполне иметь место
.
Сопротивление ежемесячной оплате обычно бывает прочным
,
потому что
личность
,
которой позволяют влезать в большие долги
,
может испытывать огромное
искушение оставлять отношения с одним аналитиком и начинать снова с другим
.
Некоторые шизофренические пациенты делают это повторно
;
оставлять лечение из
-
за долгов в их манере
.
Отсюда
,
как только такая тенденция начнёт проявляться
,
желательно будет объяснить что если он не сможет оплатить лечение немедленно
без уважительной причины
,
это может привести к прекращению терапии
.
Пациенту
,
который говорит что должен отложить оплату на длительный срок
,
из-за того что он
только что вложил несколько тысяч долларов в новый автомобиль
,
можно будет
посоветовать прервать лечение до тех пор
,
пока у него не появятся деньги чтобы
платить за него в обычном порядке
.
Эти операциональные принципы используются
65
на ранней стадии лечения
,
Позднее
,
овладение каждым повторяющимся паттерном
регулируется тем
,
что происходит в отношениях
.
Сессии пропущенные из-за физической болезни обычно не оплачиваются
.
Личность
,
которая заранее звонит и сообщает что у неё в этот день температура
38
градусов или выше
,
инструктируют оставаться в постели
.
Часто
,
после того как
устанавливаются достаточно прочные отношения
,
и пациент хочет доказать
важность посещения
,
ему можно предложить осуществить его
,
взяв такси
,
а затем
вернуться в кровать
.
Игнорирование совета врача проконсультироваться по поводу
серьёзной болезни пресекается
.
Аналитик высказывает мысль о том что он больше
заинтересован в сохранении здоровья пациента
,
чем в его фиксации в такой момент
на лечебном расписании
.
Тем не менее
,
если сессии были пропущены по немедицинским причинам
,
а
врач был оповещён об этом менее чем за
24
часа до этого
,
они оплачиваются
,
несмотря на то что время могло быть предоставлено кому-либо ещё
.
Такой политики
твердо придерживаются
,
особенно когда пациент звонит за
23
часа
59
минут и
сообщает что он не может прийти
.
Непредвиденные случайности и стихийные
бедствия не исключаются
,
хотя дополнительная сессия может быть предложена
пациенту бесплатно после того как он вербализует своё негодование по поводу
оплаты того времени
,
которое он пропустил
.
В том случае если время было
заполнено
,
пациента можно будет информировать об этом в течение его следующей
сессии
,
если его отношение было апологетическим
;
если же оно было бранным
,
приятный сюрприз по поводу того
,
что он не будет платить за сессию может быть
отложен до конца месяца чтобы помочь ему выплеснуть его негодование
.
Ничего не
говорится чтобы прервать вербальное высвобождение гнева до тех пор
,
пока
пациент не станет браниться только ради забавы от этого
.
Поскольку лечение продолжается
,
правила по оплате пропусков могут быть
изменены
.
Чтобы обескуражить любые тенденции бранить привилегии
,
пациенту
можно сказать что он должен оплачивать все пропуски по немедицинским
причинам
.
Тем не менее
,
позднее он узнает
,
что если его время занимается другим
пациентом
,
то он не оплачивает его
.
Пациент таким образом начинает понимать что
,
хотя аналитик представляет себя догматически
,
он всё же ведёт себя разумно
.