Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

66

ДРУГИЕ ПРАКТИКИ

Обсуждение  соглашений  и  практик

, 

не  предусмотренных  лечебным

контрактом

, 

обычно откладывается до тех пор

, 

пока пациент специально не спросит

о  них

, 

или  пока  исследование  той  или  иной  реакции  не  будет  служить

непосредственной терапевтической цели

.

Желательно  помочь  пациенту  начать  вербализовать  его  чувства  о  любом

существенном  перерыве  в  лечении  за  несколько  недель  до  него

. 

Для  серьёзно

больной личности  может оказаться  сложным вынести перерыв на отпуск

, 

особенно

во время первого года лечения

. 

Хорошо перед таким перерывом спросить пациента

что он думает о том чтобы поддерживать связь с аналитиком посредством телефона
или  почты

. 

У  него  также  спрашивают  нужен  ли  ему  будет  другой  терапевт

, 

с

которым  он  мог  бы  разговаривать  в  течение  этого  периода

. 

Главное

, 

не  заставлять

пациентов  брать  их  собственный  отпуск  в  тот  же  самый  период

 (

или  платить  за

пропущенные  сессии  когда  он  не  совпадает  с  отпуском  аналитика

). 

Тем  не  менее

,

тех

, 

кто  имеет  возможность  выбора  отпускного  времени

, 

можно  спросить  заранее

почему  бы  им  не  взять  его  в  то  же  самое  время

. 

Позднее

, 

принудительно

уступчивого или открыто неповинующегося индивида можно будет спросить почему
он не взял его в другое время

.

В  начале  лечения  индивиду  с  тяжёлыми  нарушениями  необходимо  знать что

он  может  связаться  с  аналитиком  между  сессиями

. 

Первое  время

, 

когда  он

спрашивает  может  ли  он  звонить  по  телефону

, 

ему  задают  вопрос

: "

Почему  нет

?".

Знание  того  что  он  может  звонить  в  любое  время  является  эго-усиливающим  и

,

кроме  того

, 

снижающим  побуждение  негативно  настроенной  личности  делать  это

.

Когда  мысль  о  том

, 

что  аналитик  будет  принимать  их  звонки  высказана

, 

многие

пациенты  начинают  злоупотреблять  этой  привилегией

. 

Тех  кто  так  поступает

обучают  пользоваться  ей  более  разумно

. 

Женщина

, 

которая  практиковала

телефонные  звонки  через  каждые  несколько  часов  днём  и  ночью

, 

была

проинструктирована  не  звонить  ни  при  каких  обстоятельствах

. 

После  выражения

своего  негодования  она  сказала

, 

что  запрещение  помогло  ей  контролировать  её

импульсы звонить

.

, 

во  время  отпускного  периода

, 

отвечают  как  можно

быстрее

, 

до  наступления ближайшей  сессии

11

. 

Факт что личность не звонит или не

пишет иногда может обсуждаться в его сессиях

.

В начале лечения пациенту предлагают чтобы он отказался от осуществления

необратимых  решений  в  своих  жизненных  делах

, 

поставив  на  рассмотрение

потенциально  беспокоящую  идею  до  того  как  он  будет  конфронтирован
необходимостью  заняться  её  воплощением

. 

Позднее

, 

если  такое  решение

конфронтируется  им

, 

ситуация  исследуется  вместе  с  пациентом  таким  образом

,

11

  Письмо  может  содержать  не  более  одного  или  двух  листов

, 

на  которых  пациент  может  спонтанно  написать

некоторые  мысли  и  чувства

, 

которые  пришли  к  нему  после  лечебной  сессии

. 

Такая  практика  рекомендуется

.

Благоприятная  возможность  продолжить  цепочку  ассоциаций  с помощью  письменного инструмента является тем

, 

от

чего  некоторые  шизофренические  пациенты  получают  огромную  терапевтическую  пользу

. "

Записывание  моих  идей

открывает мне такие мысли и чувства

,  

которые не приходят ко мне когда я нахожусь на кушетке

",  

как сказала одна

женщина

. 

Могут неожиданно обнаружиться новые поля психологического смысла

. "

Лечебное письмо

" 

часто содержит

продуктивное  продолжение  ассоциаций  к  мыслям

, 

уже  вербализованным  в  сессиях

. 

На  письма  таких  пациентов

,

которые  находят  это  письмо  лечебным  механизмом

, 

обычно  отвечают

, 

вербально  или  в  письменной  форме

,

некоторыми комментариями или вопросами

.

67

чтобы  он  смог  взвесить  все  за  и  против

, 

и  выразил  свое  собственное  мнение  как

поступать

.

То

, 

что он делает вне офиса является не меньшей заботой аналитика

, 

чем его

воздействие  на  функционирование  пациента  в  сессиях

. 

Мысль

, 

сообщаемая

пациенту

, 

заключается  в  том

, 

что он свободен  делать всё то

, 

что он действительно

хочет  делать  вне  офиса

, 

пока  это  не  будет  препятствовать  аналитическому

прогрессу

.

Терапевт может запретить тот или другой паттерн поведения в сессиях

, 

такой

как  вставание  с  кушетки  или  курение

, 

как  предмет  терапевтической  стратегии

.

Подобным  образом

, 

любое  установление  ограничений  на  поведение  пациента  вне

офиса служит как коммуникация в интересах личностного изменения

.

В  общем

, 

правила  формулируются  и  используются  только  для  того  чтобы

помочь  пациенту  вести  себя  кооперативно  во  взаимоотношениях

. 

Наказывание  его

за несостоятельность подчиняться им является технической ошибкой

. 

Чтобы помочь

ему  создать  ощущение  самоконтроля

, 

можно  проявить  твёрдое  отношение

, 

однако

ритуалистический  подход  к  соглашениям  и  правилам  избегается

. 

Хотя  пациент

может  не  осознавать  этого  факта

, 

каждая  практика  анализируется  в  терминах  её

бессознательного  значения  для  него  в  непосредственной  ситуации

, 

чтобы  помочь

ему функционировать соответственно с минимальными усилиями

.

После двух лет

, 

как минимум

, 

эффективного индивидуального лечения

, 

когда

выздоровление  от  болезни  достаточно  продвинется

, 

некоторым  шизофреническим

пациентам

, 

как дополнительная процедура для проработки специфических проблем

,

рекомендуется  аналитический  групповой  опыт

. 

В  комбинации  с  монологом  и

диалогом  один  на  один  взаимоотношений

, "

группалог

" 

создаёт  мощную  силу  для

изменения

. 

Под  его  эмоциональным  натиском разрешаются  многие сопротивления

.

Особые  ценности  этой  части  лечебного  опыта  описаны  в  других  источниках

 [103,

I04].

КОНТАКТ С СЕМЬЕЙ

Настолько

, 

насколько  это  возможно

, 

пациенту  помогают  разрешать  внешние

препятствия  аналитическому  прогрессу

. 

Можно  посоветовать  физически  уйти  из

окружения  которое  является  источником  продолжающейся  патологической
стимуляции

, 

такого  как  его  дом  или  место  работы

; 

однако

, 

модификацию  любых

,

давлений

, 

связанных  с  семейными  отношениями

, 

вначале  пытаются  производить

посредством  менее  решительных  мер

. 

В  лечении  взрослых

, 

в  такой  же мере  как

детей  и  подростков

, 

тактичное  ведение  семьи  обычно  облегчает  наступление

улучшения у пациента

.

Когда  лечение  началось

, 

отношение  членов  его  семьи  предполагает  быть

кооперативным до тех пор

, 

пока они не проявят другое

. 

С разрешения пациента они

могут  советоваться  с  аналитиком  всякий  раз

, 

когда  они  этого  захотят

. 

Однако

, 

он

особенно  занимается  с  родителем  или  супругом

 (

супругой

), 

чьи  реакции  на

изменение в поведении пациента каким-либо образом затрудняют прогресс лечения

.

Такие

 "Backlash" 

реакции

 (

реакции  пробуксовки-прим.перев

.) 

могут  мотивировать

члена  семьи попросить  консультацию

, 

или же  его  можно будет пригласить  зайти в

офис

, 

если  пациент  чувствует

, 

что  вмешательство  аналитика  в  ситуацию  будет

68

полезным

. 

Кто  бы  не  проявлял  инициативу

, 

никакая  информация

, 

раскрываемая

пациентом  в  его  сессиях

, 

не  сообщается  членам  его  семьи  без  его  ведома  и

разрешения

.

Временами  участие  пациента  в  обсуждении  семейных  проблем  является

желательным

, 

при  условии  что  терапевт  может  защитить  его  от  эмоциональных

конфронтаций

, 

которые  могут  оказать  нежелательное  влияние  на  него  на  этой

стадии терапии

. 

Присутствие пациента также помогает аналитику идентифицировать

фокальную  точку  непосредственного  конфликта  и  способствовать  признанию
психологических потребностей каждого члена семьи

.

Терапевт  редко  ограничивает  себя  ответами  на  вопросы

. 

Прежде  всего  он

заинтересован  выяснить  почему  они  задаются  и  исследовать  семейные  отношения

.

Однако

, 

вместо  видимого

 "

выкачивания

" 

информации  из  родственников  пациента

,

врач  разрешает  им  как  можно  больше  говорить

. 

Если  он  не  упрекает  их  в

неподходящих отношениях и воздерживается от усугубления чувства вины

, 

которое

они могут испытывать из-за болезни пациента

, 

пагубные домашние давления на его

пациента часто могут быть аннулированы

.

Несмотря на то

, 

что встречи ориентированы на работу с проблемами пациента

и  опираются  на  взаимно  согласованные  интервалы

, 

что  является  хорошей

политикой

, 

они  не  могут  существенно  редуцировать  нарушенное  равновесие  если

член  семьи

, 

состоящий  в  интимном  контакте  с  пациентом

, 

страдает  от  серьёзного

эмоционального  расстройства

. 

Последний  может  захотеть  начать  лечение  с  тем  же

самым  аналитиком

. 

Существуют  различные  мнения  по  поводу  одновременной

работы  с  двумя  или  более  членами  семьи

, 

и  некоторые  неопытные  терапевты

находят это трудным

. 

В таких обстоятельствах может быть предложено лечение кем

-

либо  ещё

. 

Врач

, 

который  может  предпринять  родственное  лечение  спокойно  и

умело

, 

поступает  достаточно  рассудительно

, 

потому  что  оно  обычно  приводит  к

лучшим результатам для каждого пациента

.

Семейные консультации продолжаются на протяжении всего лечения

.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ КОНЦЕПЦЯ КООПЕРАТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Когда  принципы

, 

управляющие  участием  пациента  в  рабочем  альянсе

,

интегрируются  с  основным  планом

 (

лечения-прим.перев

.), 

помогающего  ему

признавать  и  перерастать  непосредственные  препятствия  к  интрапсихическому
изменению

, 

концепция  соответствующего  функционирования  подвергается

значительным изменениям

. 

Подход к контракту

, 

рутинным соглашениям и правилам

отражает  обратное  взаимоотношение  между  силой  сопротивления  и  уровнем
участия

, 

который требуется от пациента

.

Когда  патологически  нарциссический  индивид  начинает  лечение

, 

его

способность работать аналитически оказывается крайне ограниченной

. 

Сознательно

и  бессознательно  он  негативно  реагирует  на  требования

, 

которые  заставляют  его

испытывать  свою  собственную  беспомощность  и  неадекватность

. 

Примитивные

идеи и эксплозивные эмоции

, 

которые ему трудно вербализовать

, 

доминируют в его

странном  поведении

. 

Чем  ожидать  исполнения  своих  задач  под  лечебным

контрактом

, 

ему  лучше  медленно  учиться  делать  это

. 

Некоторые  дополнительные

69

требования  предъявляются  до  тех  пор

, 

пока  пациент  остаётся  в  состоянии

максимального сопротивления

.

Процесс  связывания  чувств  и  мыслей  со  словами  оказывает  угнетающее

воздействие на его поведение

. 

Его способность проверять свои вербальные открытия

объективно  усиливается  посредством  идентификации  с  отношениями  и
коммуникациями  аналитика

. 

Когда  пациент открывает себя и обнаруживает что он

способен  занимать  себя  в  анализе  без  потери  контроля  над  своим  поведением

,

признаётся его мощь воздействовать на свою собственную судьбу

.

Когда  перерастаются  ранние  препятствия  к  выполнению  контракта

, 

вводятся

задачи 

которые 

вызывают 

более 

координированное 

функционирование

,

проницательность  и  здравый  смысл

. 

В  конце  концов  концепция  кооперативного

поведения  переопределяется  для  того

, 

чтобы  заключить  систематическое

сотрудничество  в  признании

, 

исследовании  и  интерпретации  препятствий  к

личностному созреванию

, 

которое появляется в последующих стадиях лечения

.

Пациент  обучается  таким  образом  испытывать  растущее  желание  занимать

себя в лечении

. 

Он признаёт цель соглашений и правил под которыми он работает

, 

и

понимает  необходимость  регулирования  своего  функционирования  соответственно

.

Кроме  огромной  пользы  полученной  от  кооперирования  с  аналитиком

, 

насколько

это возможно на каждой стадии лечения

, 

пациент понимает и получает способность

применять принципы управляющие его занятием в аналитической ситуации ко всем
сферам человеческих отношений

.

ГЛАВА

 6.

ПРИЗНАНИЕ И ПОНИМАНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ

Эффективное  применение  теории  работы  с  сопротивлением  основывается  на

признании  его  присутствия

. 

Обнаружение  и  идентификация  важнейших  форм

сопротивления  при  лечении  шизофрении

, 

так  же  как  понимание  того  что  они

сообщают  о  непосредственном  состоянии  пациента

, 

являются  действительно  более

трудным

, 

чем сама работа с сопротивлением

. 

Представленная глава посвящена этим

задачам

.

Формулировки  сопротивления  отражают  мысль  о  том

, 

что  его  стараются

разрешить  за  время  лечения

. 

До  тех  пор

, 

пока  восстановление  воспоминаний

рассматривалось  как  цель  психоаналитической  терапии

, 

силы

, 

которые

препятствовали  работе  воспоминания

, 

приравнивались  к  сопротивлению

. 

В  таком

контексте

 Fenichel 

определил  его  всеобъемлюще  как

 "

всё  то

, 

что  предохраняет

пациента от продуцирования материала исходящего из бессознательного

" [24, 

р

.27]

Дальнейшее  развитие  теории  психоаналитической  техники  существенно

расширило  круг  феноменов  входящих  в  статус  сопротивления

. 

Оно было  признано

как  нечто  иное

, 

чем  артефакт  аналитической  ситуации

, 

как  это  было  задумано

изначально

; 

то  есть

, 

неприятность

, 

которая  возникает  только  тогда

, 

когда  индивид

находится  под  давлением  свободно  ассоциировать

. 

В  этой  связи  достаточно

интересна  краткая  ссылка  Фрейда

 (1897) 

на  сопротивление  как на

 "

ничто иное как

детский  характер

"– 

понятие

, 

продолжает  Фрейд

, 

которое  сделало  сопротивление

чем-то

 "

объективно  осязаемым

" 

для  него

 [38, 

р

. 226]. 

Сейчас  сопротивление  не

70

рассматривают как существующий феномен

, 

изолированный от обычного поведения

и отношений пациента в жизни

, 

а связывают его с защитами

, 

мобилизованными эго

в  интересах  овладения  окружением  и  психическим  выживанием

. 

Эти  защитные

образования

, 

активированные  в  аналитической  ситуации  трансфером

, 

признаются

как  характерные  выражения  данной  живущей  личности

. 

Признаётся  также

, 

что

сопротивление

, 

когда-то 

сравниваемое 

с 

прерыванием 

коммуникации

,

действительно  выполняет  коммуникативную  функцию

. 

Наблюдателю

, 

который

может  расшифровать  его  значение

, 

оно  сообщает  недоступную  другим  способом

информацию о жизненной истории пациента

.

Каким  бы  образом  сопротивление  не  проявляло  себя

, 

оно  всегда  обозначает

оппозицию

 - 

сознательную  или  бессознательную

 - 

аналитическому  процессу

.

Menninger 

определяет  его  как

 "

направление  сил  внутри  пациента

, 

которые

противостоят процессу улучшающего изменения

"[79].

Силы

вне

 (

пациента

), 

в  такой  же  мере  как  и

внутри

 (

него

) 

могут

препятствовать  такому  изменению  в  пациенте

, 

эго-функционирование  которого

является  неадекватным  для  того

, 

чтобы  справиться  с  непосредственными

реальностями  его  жизни

. 

Хотя  этого  не  происходит  со  всеми  шизофреническими

индивидами

, 

всё  же  характерно

, 

что  во  время  лечения  они  испытывают  состояния

эго-дефицита  вообще  или  же  в  специфическом  поле  функционирования

, 

когда

прогресс  зависит  от  овладения  внешним  препятствием

. 

Поскольку  личностное

созревание  рассматривается  как  цель  лечения

,

все

  силы

, 

которые  предохраняют

пациента от эмоционально зрелого функционирования с аналитиком

, 

расцениваются

как  сопротивление

. 

Такие  силы  охватывают  гораздо  большую  область  чем  просто

являются  помехой  к  коммуникации  в  сессиях

; 

однако

, 

в  конечном  счёте  они

препятствуют  коммуникации  или  угрожают  продолжению  взаимоотношений

. 

В

любом  случае  внешние  препятствия  воспринимаются  как  сопротивление  в
техническом смысле этого слова

.

ВНЕШНЕЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

Хотя  Фрейд  провозгласил  правило

, "

Всё  то

, 

что  мешает  прогрессу

аналитической  работы  является  сопротивлением

", 

подстрочное  примечание

,

добавленное

 25 

лет  спустя  к  этому  утверждению  в

 "

Толковании  сновидений

" [52],

показывает

 "

нечто как верное

, 

так и новое

" 

за

 "

явным преувеличением

". 

Даже если

пациент  не  может  поручиться  ответственностью  за  обстоятельство  или  случай  в
своей  жизни

, 

который  мешает  лечению

, 

как  большое  препятствие  оно  становится

"слишком  зависимым

" 

от  него

. 

Сопротивление  достаточно  явно  проявляет  себя  в

"готовности

, 

с  которой  он  воспринимает  подобного  рода  случайность

, 

или

преувеличенное  значение

, 

которое  он  придаёт  ему

." 

Восприятие  внешних

препятствий как сопротивления не является новым

.

Фрейд часто использует слова

 "

сопротивление

" 

и

 "

внутреннее сопротивление

"

как  синонимы

, 

широко  включая  последнее  в  большинство  своих  рекомендаций  по

технике

. 

В  обзоре  ошибок  в  лечении

 (1917), 

он  относит  большинство  из  того  что

случалось  в  ранние  годы  психоанализа  к  неблагоприятным  внешним
обстоятельствам

. 

Такие сопротивления

, 

продолжает он

: