Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

71

...

имеют  незначительный  теоретический  интерес

, 

однако  огромное

практическое  значение

... 

В  психоаналитическом  лечении  влияние  родственников

представляет  позитивную  опасность

, 

и  опасность  которую  никто  не  знает  как

встретить

. 

Кто-то вооружён против внутренних сопротивлений пациента

.... 

но как он

сможет  отразить  эти  внешние  сопротивления

? 

Никакого  рода  объяснения  не

оказывают  никакого  влияния  на  родственников  пациента

... 

Мы

, 

действительно

,

предпринимаем  нечто  такое

, 

что  при  обычных  обстоятельствах  не  реализуемо

 [37,

28th lecture].

По  моему  мнению

, 

Фрейд  избегал  или  откладывал  работу  с  внешним

сопротивлением  как  можно  дольше  по  двум  причинам

. 

По-видимому

, 

он  был

неспособен успешно справиться с антагонистическими отношениями родственников
пациента

, 

с  социальными  предрассудками  и  другими  неблагоприятными

окружающими воздействиями в ранние годы своей практики

. 

Кроме того

, 

после того

как он помогал пациентам эффективно преодолевать их внутренние сопротивления

,

он  мог  обнаружить  что  им  не  требовалась  его  помощь  в  овладении  внешними
препятствиями

. 

Такая  находка  может  объяснить  ссылку  на  их

 "

незначительный

теоретический интерес

".

Хотя  теория  психоаналитической  техники  не  обращает  внимания  на

препятствующие реальности как на редуцируемое сопротивление терапевтическому
прогрессу

, 

большинство врачей сегодня рассматривают их в этом контексте

. 

Тем не

менее

, 

личности  с  относительно  способным  эго  могут  не  требовать  помощи

аналитика в преодолении окружающих их трудностей

. 

Обычно

, 

они способны вести

себя  в  соответствии  с  тем

, 

что  они  рассматривают  как  их  собственные  лучшие

интересы  после  того  как  их  внутренние  сопротивления  разрешатся

. 

Между  тем

,

некоторая  протекция  предоставляется  инструкцией  откладывать  жизненно  важные
решения  в  личных  и  профессиональных  делах  до  тех  пор

, 

пока  он  не  станет

адекватным  чтобы  выполнить  их

. 

Предстоящие  решения  обычно  подвергаются

тщательному анализу

.

Однако

, 

индивиды

, 

которые  непрочно  опираются  на  реальность

, 

часто

восстают  против  жизненных  трудностей

, 

чьё  решение  не  требует  избегания  или

отлагательства

. 

Препятствия  личностному  созреванию

, 

которые  не  являются

специфическими  для  его  болезни

, 

часто  мешают  его  прогрессу  в  лечении  или

угрожают  его  продолжению

 .

Чтобы  помочь  ему  овладеть  его  интрапсихическими

проблемами

, 

терапевт  признаёт  неблагоприятное  окружающее  обстоятельство

,

которое

становится  фактором

  в  лечении

, 

как  сопротивление  аналитическому

прогрессу

. 

В  теории

, 

он  скорее  несет  ответственность  за  помощь  пациенту  в

понимании и проработке внешних факторов

, 

чем за игнорирование их вовсе

, 

или до

тех пор

, 

пока они не станут источниками внутреннего сопротивления

.

Такой  подход  вызывает  различные  взгляды

. 

Прежде  всего

, 

является  ли

неблагоприятная реальная ситуация

, 

обычно описываемая пациентом

, 

препятствием

его  функционированию  в  сессиях

? 

Если  нет

, 

она  имеет  небольшое  значение  для

аналитика

. 

Если да

, 

то она исследуется

. 

Это является руководящим принципом

.

Факт

, 

что у пациента головная боль

, 

например

, 

не может предохранить его от

продуктивного использования его лечебного времени

. 

Однако

, 

если он тратит время

72

сессии  жалуясь  на  это

, 

внимание  к  его  физическому  состоянию  оправдано

. 

Это

может  стать  ясным  из  его  описания

, 

что  головная  боль  вызвана  элементарным

игнорированием или пренебрежением телесных потребностей

. 

Простое объяснение

,

что  голодные  боли  или  недостаток  сна  создают  нездоровую  структуру  психики

,

может  удовлетворительно  противостоять  тенденции  пропускать  приёмы  пищи  или
преследовать  другие  вредные  привычки

. 

Если  нет

, 

может  быть  предложено

медицинское обследование

, 

или же исследована возможность того

, 

что в физических

жалобах заключены важные психологические факторы

.

Во  время  его  первой  зимы  в  лечении

, 

коммуникации  очень  интеллигентного

коллеги-студента  прерывались  пароксизмами  кашля

. 

Он  постоянно  извинялся

,

утверждая  что  его  физическое  здоровье  было  крепким

. 

Он  был  убеждён  что

состояние его бронхов должно скоро пройти

. 

Однако приступы кашля продолжались

и  были  исследованы

. 

Возможные  источники  бронхиальной  инфекции  были

исключены  до  тех  пор

, 

пока  юноша  не  раскрыл

, 

в  ответ  на  вопрос

, 

что  он  носит

летнюю одежду круглый год

. 

Мысль о том

, 

что он может не кашлять

, 

если он будет

носить  тёплую  одежду  в  холодную  погоду

, 

удивила  его

. 

Он  ответил  что  всегда

одевается таким образом

, 

а кашель начался только несколько месяцев назад

. 

Тем не

менее

, 

принятие  этого  предложения  продолжило  обсуждение

. 

Кашель  прекратился

когда он стал носить зимнюю одежду

.

Обструктивные  отношения  членов  семьи  пациента  являются  общим

источником 

внешнего 

сопротивление

. 

Девушка

, 

которая 

кооперативно

функционировала

, 

стала смутно выражать неудовлетворение своим прогрессом

. 

Она

отметила  что  хочет  оставить  лечение

, 

но  не  могла  объяснить  почему

. 

Когда  её

заявление было исследовано

, 

стало ясно

, 

что это не сама пациентка

, 

а её отец хочет

прекратить  анализ

. 

После  прояснения  связи  между  её  отношением  и  текущим

состоянием сопротивления

, 

она попросила терапевта походатайствовать за неё перед

её отцом

. 

Это оказалось излишним

, 

поскольку она была способна решить проблему

сама

. 

Тем  не  менее

, 

недостаточное  понимание  и  анализ  внешней  угрозы

, 

которую

она  скрывала

, 

могли  поколебать  отношения

, 

которые

, 

в  конечном  счёте

, 

дали

желаемые результаты

.

То

, 

что  вначале  кажется  внешним  сопротивлением  может

, 

с  другой  стороны

,

оказаться  внутренним сопротивлением

. 

Сообщение о том

, 

что родитель или супруг

противостоят продолжению лечения или проявляют враждебность к терапевту лично
может  представлять  бессознательный  манёвр  пациента  прервать  аналитические
взаимоотношения

.                                              

Студенту-аналитику было предложено

исследовать  возможность  того

, 

что  когда  он  выражает  искренний  интерес

, 

то

разъярённый  муж  пациентки  угрожает  ему  физической  расправой

. 

Исследование

ситуации помогло пациентке  понять

, 

что она была поставлена своим мужем в роль

провокатора

, 

Его угрозы  выражали её собственную оппозицию лечению

, 

о которой

она ничего не знала

.

Тот  факт

, 

что  терапевт  принимает  внешнее  сопротивление  в  сферу  своей

ответственности

, 

не  означает  что  он  будет  способен  помочь  пациенту  преодолеть

его

. 

Очевидно

, 

существуют  здесь-и-сейчас  реальности

, 

которые  невосприимчивы  к

психологическому  воздействию

. 

Признание  означает

, 

что  врач  готов  исследовать

природу  и  силу  препятствующего  фактора

, 

определить

, 

ответит  ли  он  на

73

аналитическое  понимание  и  коммуникацию

, 

и  решить

, 

хочет  ли  он  предпринять

попытку  преодолеть  его

, 

либо  самостоятельно

, 

либо  с  помощью  других  людей

.

Такой подход делает задачу аналитика более трудной

, 

однако существенно снижает

риск неудачи

.

ВНУТРЕННЕЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

После  открытия  того

, 

что  противодействие  восстановлению  воспоминаний

было не единственным родом сопротивления

, 

используемым его пациентами

, 

Фрейд

изучил другие методы  которыми  они препятствовали свободному ассоциированию

.

Позднее

, 

он  обратил  внимание  на  пять  различных  форм

, 

описывающих

динамические процессы

, 

относящиеся к каждой

, 

в терминах психической структуры

,

от  которой  они  произошли

[35]. 

Все  эти  формы  наблюдаются  при  лечении

шизофрении

.

Первая  группа

 - 

противодействие  воспоминанию  эмоционально  значимого

жизненного  опыта

 – 

сопротивление  подавлением

. 

Оно  установлено  эго

.

Шизофренический  пациент  прибегает  к  нему  первично

, 

когда  вербализует

воспоминания  ситуаций

, 

которые  были  сильно  заряжены  агрессивными

побуждениями

. 

Первичные  чувства

 (prefeelings)  

ненависти  и  идеи  разрядки  их  на

объекты подавляются

.

Через  сопротивление

 "

вторичная  выгода

" 

эго  манипулирует  для  того

, 

чтобы

поддерживать  любые  специальные  выгоды  или  компенсации

, 

которые  индивид

получает  из-за  своей  болезни

. 

В  случаях

, 

где  оно  приносит  огромное  количество

инфантильного удовлетворения

, 

главным образом зависимых желаний

, 

оно является

особенно мощным типом сопротивления при шизофрении

.

Сопроотиввление  суперэго  характеризуется  чувством  вины  и потребностью в

самонаказании.Временами

, 

глубоко нарциссичный индивид начинает погружаться в

чувства  неизлечимости

, 

безнадёжности или никчемности

. 

Совесть говорит ему

, 

что

его  деструктивные  импульсы

, 

так  же  как  и  идеи  о  том  что  он  может  быть

гомосексуалистом

, 

опасным  извращенцем  или  потенциальным  преступником

 ,

слишком

 "

постыдны

" 

чтобы  разглашать  их

. 

Обострение  симптомов  или  страданий

на  поздних  стадиях  лечения

 - 

так  называемая  негативная  терапевтическая  реакция

[30] – 

может  быть  выражением  сопротивления  суперэго

. 

Элементы  сопротивлений

эго  и  суперэго  комбинируются  в  сильных  чувствах  суицидальной  депрессии

,

которую испытывают большинство шизофренических пациентов

.

Ещё один тип сопротивления происходит из ид

. 

Ид или повтор-компульсивное

сопротивление  выражает  себя  в  сильных  желаниях  физического  контакта  и
настойчивости 

на 

действии

. 

Смертоносные 

побуждения

, 

связанные 

с

воспоминаниями

, 

слишком  сильно  подавлены  шизофреническим  пациентом  чтобы

вспомнить

, 

когда  они  пробуждаются  в  присутствии  аналитика

, 

Эти  побуждения

,

произошедшие  из  непрощаемой  ненависти  к  раннему  объекту

, 

чередуются  и  часто

маскируются стремлениями к любви и сексуальному контакту

.

Четыре  типа  сопротивления

, 

описанные  выше

, 

представляют

, 

главным

образом

, 

теоретический интерес

. 

Они показывают как пациент характерно относится

к незнакомым людям в фрустрирующих ситуациях

. 

Однако

, 

информативные в этом

отношении

, 

они имеют небольшое значение для техники до тех пор

, 

пока не станут

74

полностью  заряженными  аффектами

. 

Это  происходит  после  того

, 

как  пациент

разовьёт  эмоциональный  интерес  к  аналитику  как  индивиду

, 

что  облегчает

прогрессивную коммуникацию на какое-то время

, 

но

, 

в конце концов

, 

препятствует

ей

. 

Этот  пятый  тип  противодействия  изменению

 -- 

трансферное  сопротивление

 –

является  особенно  важным  для  клинициста

, 

его

 "

хлеб  насущный

", 

выражаясь

словами

 Greenson`

а

 [61, 

р

.183]. 

Характерные паттерны трансферного сопротивления

у шизофренического пациента описываются дальше

.

ОСОБЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В  промежутке  между  предварительными  переговорами  о  лечении  и

составлением 

контракта

, 

патологически 

нарциссический 

индивид 

часто

ангажируется  в  серии  вырывающихся

 (

из  лечения-прим.перев

.) 

маневров

. 

Он

отступает  и  выжидает

, 

перед  тем  как  приступит  более  интенсивно  и  экстенсивно

,

чем  обычный  кандидат  на  лечение

, 

и  проявляет  глубокое  нежелание  подвергаться

ему  особым  образом

. 

Поскольку  позднее  может  возникать  неуверенность

:

"подходящего

" 

аналитика он выбрал или нет

, 

и могут появиться некоторые опасения

по поводу тяжелых испытаний впереди

, 

шизофренический индивид часто уверен что

он  выбрал

 "

неподходящего

" 

аналитика  и  абсолютно  убеждён  что  его  состояние

безнадёжно

. 

Он думает

 - 

и

, 

в конце концов

, 

говорит

 - 

что может быть

 "

сходит с ума

",

если уже

 "

не сошёл

". 

Нет причины чтобы не начать лечение

, 

хотя

, 

ничего лучше он

предпринять не может

.

Настойчивое  и  требовательное  отношение  во  время  предварительного

интервью  является  характерным  выражением  преаналитического  сопротивления

.

Серьёзно нарушенная личность способна беспорядочным образом говорить о своих
проблемах и жаловаться  на  сильную тревогу  или чувства  отвращения

, 

которые она

испытывает в тот момент

. 

Сходные паттерны преаналитического сопротивления уже

были описаны

 (

Глава

 5).

Когда  контракт  согласован

, 

пациент  обычно  совершает  различного  рода

маневры

, 

чтобы  избежать  или  отсрочить  сообщение  важной  информации  о  себе

.

Говорить  о  чём-либо  может  становиться  мучительным  испытанием

, 

когда  он

начинает  осознавать  чувства  которые  усиливают  состояния  острого  напряжения

.

Кроме  того

, 

он  не  расположен  показывать  своё  низкое  мнение  о  себе  аналитику

,

которого  он  рассматривает  как  сверхличность

, 

даже  если  он  не  является  тем

"подходящим

" 

аналитиком  чтобы  проводить  лечение

. 

Возможно  пациент  не  может

придумать  то

, 

о  чём  бы  он  смог  говорить

; 

или  же  он  может  сказать  что  он

действительно  не  знает  что  терапевт  хочет  услышать

. 

Один  юноша-шизофреник

,

отвечая  на  начальную  инструкцию  говорить

, 

сказал

: "

Хорошо

, 

я  родился

, 

и  вот  я

здесь

".

На  ранней  стадии  лечения

, 

и  даже  в  преаналитической  фазе

, 

очень  ранний

приход

, 

опоздание  или  отсутствие  являются  общими  паттернами  сопротивления

.

Некоторые пациенты возводят тот или иной паттерн в крайность

, 

такую как прийти

за минуту до конца сессии

. 

Другие приходят не в тот день

, 

и кажутся удивленными

или  обиженными  тем  что  их  не  ждали

. 

Как  уже  указывалось

, 

трудности  в  уплате

гонорара являются еще одной областью в которой наблюдается эго-дефициты

.

75

Положение  на  кушетке  создает  другие  проблемы

. 

Тем  не  менее

, 

отказ

выполнить  это  или  остаться  на  кушетке

, 

на  протяжении  всей  сессии

, 

не  всегда

может  быть  отнесен  исключительно  к  некооперативному  отношению  пациента

.

Сопротивление  использовать  кушетку  часто  усиливается  тем

, 

что  терапевт

обеспокоен его нахождением там

.

Шизофрения  вызывает  очень  специфические  формы  эго-сопротивления

,

которые  обычно  действуют  как  трансферное  сопротивление

. 

Другими  словами

,

нарушения мышления

, 

неподходящие аффекты и другие симптомы болезни обычно

используются в обслуживании сопротивления

.

Пациент может заявлять что у него имеются трудности в мышлении

» 

или что

его  мысли  путаются

. 

Одна  его  мысль  может  блокировать  другую

. 

Он  может

описывать  слышимые  голоса  или  ощущать  посторонние  мысли  приходящие  в  его
психику

, 

и что его попытки понять их усиливают путаницу

.

Он описывает ощущения и аффекты которые одинаково неприятны

, 

среди них

чувства  негодования  и  опасности

. 

Он  протестует  против  сексуальных  чувств  и  не

хочет описывать их

. 

Он говорит что неприятными

, 

также

, 

являются жуткие чувства

собственного небытия  или ощущения  смерти

, 

и терапевт  может быть обвинён в их

порождении

. "

Я  чувствую  себя  трупом

," - 

сказал  один  пациент  мужчина

. "

Что

произошло

?"

Шизофренический  пациент  может  жаловаться  что  безделие  ему  приятно

. 

Он

может оплакивать потерю своего чувства реальности

. 

Чувства пустоты или полного

отсутствия  чувств  описываются  в  постоянно  недовольной  манере

. 

Импульсивные

действия

, 

которые  прерывают  вербальную  коммуникацию

, 

являются  другими

проявлениями  подобных  специальных  форм  сопротивления

. 

В  этой  связи  я

вспоминаю женщину

, 

которая спрыгивала с кушетки чтобы ударить по двери офиса

.

После  того  как  такое  поведение  повторилось

, 

она  сказала

: “

Вы  должны  быть

благодарны за то

, 

что я бью по двери

, 

а не по вам

".

Хотя  мысль

, 

чувство  или  действие  являются  основными  полями

, 

в  которых

наблюдается мальфункционирование

, 

оно также проникает в фантазии и сновидения

пациента

. 

Он  не  расположен  описывать  их

, 

потому  что  то

, 

что  он  испытывает  в

воображении

 ,

часто настолько же неискренно

, 

как и то

, 

что он думает и чувствует

.

Особый

, 

только  что  описанный

, 

тип  сопротивления  отражает  фрагментацию

или  дезорганизацию

, 

вызванную  болезнью

. 

Кооперативное  функционирование  в

аналитической  ситуации  влечёт  за  собой  быстрое  высвобождение  фрустрационной
агрессии  в  чувствах  и  языке

, 

однако

, 

пути

, 

по  которым  такое  высвобождение

осуществляется

, 

неадекватны  или  заблокированы

. 

Аналитик  наблюдает  оба

повреждающих  эффекта  преэдипова  паттерна  бутилирования  агрессивных
импульсов  и  повторяющуюся  активацию  такого  паттерна

. 

Бессознательной  целью

,

мотивирующей  патогенный  паттерн

, 

как  уже  указывалось

, 

является  потребность

предохранить  объект

. 

Массивная  клиническая  очевидность  повреждения

,

переносимого  личностью

, 

приводит  к  началу  ядерной  проблемы  сдерживания

фрустрационной агрессии

.

Существуют  две  причины

, 

по  которым  тяжёлые  симптомы

, 

связанные  с

нарциссической защитой

, 

приводятся в действие

. 

Их появление может быть присуще

воспроизведению  прошлых  источников  информации

. 

Некоторое  ухудшение  в