Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

81

Кратко  говоря

, 

признание  различных  психических  операций  которыми

пациент  в  состоянии  нарциссического  трансфера  предохраняет  высвобождение
фрустрационной  агрессии  к  аналитику  является  ключом  к  эффективному  лечению

.

Эти  операции  вызывают  использование  высоко  специфичных  ранее  паттернов
эготизации  объекта

, 

который  переживается  как  чрезмерно  фрустрирующий

. 

Когда

агрессия  накапливается  в  аналитической  ситуации

, 

вместо  того

, 

чтобы

вербализовать  её

, 

пациент  бессознательно  активирует  эти  примитивные  паттерны

нападения на внутренний объект в эго-поле

 (

переживаемого как

 "

я

") 

чтобы защитить

трансферный объект

.

Подобный  тип  сопротивления  иногда  кратко  наблюдается  у  пациентов

,

функционирующих на эдиповом уровне

. 

Обычно он не прорабатывается потому что

он не настолько интенсивен чтобы вызвать психоз

. 

Тем не менее

, 

его существование

препятствует  созреванию  личности

. 

Недостаточное  признание  и  проработка  его

может объяснять некоторые неудовлетворительные результаты описанные в лечении
эдиповых проблем

.

Я надеюсь что нарциссически-трансферное сопротивление привлечёт большое

внимание  в  будущем

. 

Его  пробуждение

, 

признание

, 

понимание  и  разрешение

является основным для эффективного лечения преэдиповых пациентов

, 

а также тех

,

кто страдает от психологически необратимых психобиологических состояний

.

82

ГЛАВА

 7

УПРАВЛЕНИЕ И ОВЛАДЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЕМ

Самой  сутью  активного  участия  врача  в  аналитической  терапии  фактически

является  то

, 

что  описывается  в  клинической  стенограмме  как  работа  с

сопротивлением

. 

Прослеживая  восприятие  этого  многогранного  процесса  как

сущности  аналитической  техники

, 

Фрейд

 (1923) 

указывал  что  психоанализ  был

"прежде  всего  прибежищем

 ...

искусства

интерпретации

", 

обнаруживающего

скрытые  значения  ассоциаций  пациента

. 

После  того  как  тщательная  разработка

техники интерпретации удовлетворила

 "

любопытство аналитика

", 

большее внимание

было  уделено

 "

проблеме  открытия  более  эффективного  способа  воздействия  на

пациента

" 

и помощи ему в достижении постоянного психического изменения

. 

Было

обнаружено  что  аналитик  может  использовать  себя  более  конструктивно  помогая
пациенту  осознавать  его  сопротивления  и  облегчая

 "

задачу  пациента  преодолевать

их

" [46].

Действительно

, 

имеются  анализанды

, 

которым  требуется  небольшая  помощь

чтобы  освободиться  от  власти  калечащих  эмоций  и  самоповреждающих  паттернов
поведения

. 

Обычно  же

, 

шизофреническому  индивиду  требуется  намного  больше

,

чем  номинальная  помощь

, 

которую  Фрейд  описывал  как

 "

помощь  предположения

,

действующего  в

воспитательном

  смысле

" [37, 28th lecture]. 

С  большинством  этих

пациентов  аналитик  кажется  временами  вносит  огромный  вклад

. 

Действительно

,

резонно  предположить

, 

что  если  он  делает  много  кропотливой  подготовительной

работы в трудном случае

, 

его партнёр в конце концов

, 

будет склонять равновесие в

другом  направлении

. 

Однако  разделение  труда  является  относительно

незначительным

. 

Сутью  исхода  является  овладение  сопротивлением  посредством

комбинации их усилий

.

Различные аспекты этого огромного предприятия обсуждаются в этой главе и

главах  которые  следуют  дальше

. 

Основные принципы в терминах  общего  развития

случая  представлены  вначале

. 

Главы

 8 

и

 9, 

хотя  и  сфокусированы  на

интрапсихическом  опыте

 - 

вначале  пациента

, 

а  затем  аналитика

 – 

разрабатывают

некоторые  из  этих  принципов

. 

Их  вербальное  осуществление  особо  обсуждается  и

иллюстрируется в Главе

 10.

ОСНОВНАЯ СТРАТЕГИЯ

Когда  лечение  начинается

, 

терапевт  демонстрирует  отношение  что  пациент

имеет  право  сопротивляться

. 

Жизненная  функция  нарциссической  защиты

принимается  во  внимание

. 

Примитивно  организованная

, 

она  всё-таки  служит

стабилизации  его  психического  аппарата  в  его  интерперсональных  отношениях  и
отграничению  его  от  излишне  чувственных  состояний

. 

До  тех  пор

, 

пока  более

здоровые  защиты  не  будут  паттернизированы  в  аналитических  отношениях

,

нарциссическая  защита  не  атакуется

. 

Свобода  от  давления  преодолеть  её  ведёт  к

относительной редукции потребности активировать её

.

Развитие  более подходящих защит не предохраняет пациента от возвращения

его старых паттернов бутилирования агрессивных побуждений

, 

но оно освобождает

его  от  следования  ему  как  компульсивному  и  непроизвольному  манёвру

. 

Он

83

находится

, 

в  таком  случае

, 

в  позиции  открытого  неповиновения

, 

подчинения  или

сотрудничества  как  способа  выбора

. 

Разрешить  сопротивление  значит  помочь  ему

стать полностью способным овладевать им

, 

анализировать его и избавляться от него

произвольно

.

В  терминах  разрешения  сопротивления

, 

аналитик  использует  более

эффективные  инструменты  в  своём  распоряжении  для  того  чтобы  устранить
непосредственные  эффекты  сил

, 

которые  препятствуют  эмоциональному  росту

пациента и чтобы катализировать созревание

.

ДИСТИЛЛЯЦИЯ СТАНДАРТНЫХ ПРОЦЕДУР

Стандартными 

процедурами 

для 

работы 

с 

сопротивлением

, 

как

сформулировано

 Grenson`

ом

 [61], 

являются  конфронтация

, 

кларификация

,

интерпретация  и  проработка

. 

Дистилляция  этих  процедур  необходима  для  того

,

чтобы  дать  возможность  шизофреническому  индивиду  продолжать  работать
продуктивно  и  безопасно  над  его  фундаментальной  проблемой

. 

Дополнительным

измерением  лечебного  плана

, 

менее  необходимым  в  анализе  психоневротического

пациента

, 

является количественное управление сопротивлением

.

Инструкция  говорить  пробуждает  противоположные  тенденции  у  пациента

.

Импульсы роста

мобилизуются и помогают ему согласиться с инструкцией

. 

Однако

это  также  мобилизует  разрушительные  импульсы

, 

которые  объединяются  чтобы

создать  контрсилу  против  коммуникации

. 

Чрезмерно  регрессивные  тенденции  и

психотические  проявления  могут  наблюдаться  у  тяжелых  нарциссических
индивидов

, 

если  контрсиле  позволяют  становиться  слишком  мощной

. 

Ее

бесчисленные  проявления  признаются  как  сопротивление

; 

вмешиваясь  для  того

чтобы  управлять  им

, 

врач  фактически  работает  с  контрсилой

. 

Он

делает  это  на

протяжении всего лечения

, 

осторожно контролируя давление для прогресса

.

Среди  различных  мер

, 

используемых  для  этой  цели

, 

терапевт  отражает

попытки  пациента  пойти  на  контакт  и  вмешивается  чтобы  предоставить  ему
удобный  случай  вербализовать  сдерживаемые  эмоции

, 

если  он  сам  не  требует

контакта  на  протяжении  всей  сессии

. 

Ему  помогают  вербализовать  враждебность

непосредственно когда появляются

лечебно-деструктивные

 (

разрушающие лечение

-

прим.перев

.) 

паттерны  сопротивления

. 

Они  сигнализируют  о  потребности  снизить

уровень фрустрации

.

Чтобы  воспрепятствовать  возрастанию  сопротивления  подобного  рода

,

терапевт  немедленно  исследует  любые  новые  симптомы  или  обострение  старых

,

таких как нарциссические иллюзии

, 

на которые пациент жалуется в течение сессии

 –

не для того чтобы получить информацию

, 

а для того чтобы снять давление с его эго

.

Пациент  не  обескураживается  каким-либо  образом  от  раскрытия  психотического
материала

, 

но  к  его  значению  не  привлекают  его  внимания  и  не  объясняют  ему

.

Вообще не затрачивается никаких усилий для того чтобы помочь ему понять его

.

Как я уже указывал

, 

свободные ассоциации

, 

вызываемые недирективно

, 

лучше

чем  специально обусловленные

. 

Опыт показывает что сопротивление удерживается

на  минимальном  уровне

, 

когда  серьёзно  нарушенную  личность  инструктируют

просто  говорить  и  позволяют  это  делать  на  любую

, 

желаемую  им  тему

.

Минимальное  давление

, 

оказываемое  тогда  для  прогрессивной  коммуникации

84

лучше

, 

чем  для

 "

говорения  обо  всём

". 

Он  также  изначально  учится  чувствовать

,

говорить

, 

но не действовать

.

ФОКУСИРОВАНИЕ НА ВЕРБАЛИЗАЦИИ

Первичная  опора  на  интерпретативные  процедуры  является  отличительной

характеристикой  классического  метода

. "

Идеальная  аналитическая  техника состоит

в том чтобы аналитик не делал ничего другого

, 

кроме интерпретирования

", 

заметил

Fenichel [23,

р

.87]. Menninger 

рассматривает  другие  типы  интервенций  как

неподходящие  до  тех  пор

, 

пока  они  не  станут  служить  как

 "

предшественники

собственно  интерпретации

" [79]. 

Интерпретации  являются

 "

решающими  и

основными  инструментами

", 

и  цель  аналитика

, 

согласно

 Grenson`y ,

заключается  в

том чтобы

 "

обеспечить инсайт

" [61].

Терапевтическая  ценность  инсайта  для  психоневротического  пациента

объясняется  по-разному

. 

Процитируем  одно  из  них

: 

Когда  он  действует

нерешительно  в  задаче  связывания  своих  импульсов

, 

чувств

, 

мыслей  и

воспоминаний  со  словами

, 

идеи

, 

выраженные  аналитиком

, 

помогают  пациенту

установить  взаимосвязи

. 

После  того  как

специфические  констелляции  памяти

,

которые препятствуют его функционированию тем или иным образом

, 

проникают в

сознание  и  вербализуются

, 

он  становится  способным  выражать  свои

непосредственные импульсы

, 

чувства и мысли свободно и комфортно

.

Однако  инсайта  через  слова

, 

самого  по  себе

, 

недостаточно  для  того  чтобы

пробудить 

воспоминания-образы

, 

которые 

мешают 

функционированию

шизофренического  пациента

, 

потому  что  взаимодействия  между  примитивной

самостью  и  ранними  объектами

, 

в  которых  нарциссическая  зашита  была

паттернизирована

, 

представляли  собой  главным  образом  побуждения  и  первичные

чувства

 (prefeelings). 

Ему  можно  будет  помочь  пережить  эти  взаимодействия

символически

. 

Изучение  развития  нарциссического  трансфера  и  контртрансфера

помогает терапевту реконструировать объектные отношения довербального периода

.

Самоаналитические  тенденции  пациента  часто  усиливаются  когда  он

достигает  инсайта  в  своём дефективном функционировании

. 

Кроме  того

, 

он может

различными  способами  расточать  время

, 

защищая  себя  от  поражающих  ударов

ненужных  интерпретаций

. 

Ранее  в  лечении

, 

интенсивные  или  экстенсивные

объяснения  бессознательных  механизмов  снабжали  его  новым  оружием  для
самоатак и часто воспринимались как невыносимое давление для прогресса

.

Сопротивление  анализируется

 – 

молчаливо  и  ненавязчиво

 – 

но  вместо  того

чтобы  пытаться  способствовать  признанию

, 

восприятию  или  убеждению

, 

терапевт

воздействует  для  того

, 

чтобы  облегчить  вербализацию  как  связывающего

,

интегративного  процесса

. 

Пациенту  помогают  открыть  для  себя  генетические

прецеденты  его  резистивного  поведения

, 

объяснить  его  в  терминах  аналитических

взаимоотношений и проговорить вслух его собственное понимание

.

Когда  он  учится  превращать  составляющие  внутренней  речи  в  разговорные

слова

, 

инсайт  возникает  как  побочный  продукт  связей

, 

установленных  между

побуждениями

, 

чувствами  и  словами

. 

Принцип  работы  получить  вербальную

коммуникацию

, 

сократив цель

: 

сделать бессознательное сознательным

.

Стандартный подход

, 

в определённом смысле

, 

меняется

.

85

НЕГАТИВНЫЙ ТРАНСФЕР

Политика  перевода  инсайта  в  резистивное  поведение  и  помощь  в

контролировании  его

, 

также  как  и  лечение

, 

проводится  путём  поощрения  развития

вначале  позитивных  чувств  к  трансферному  объекту

. 

Фрейд

, 

после  того  как

инструктировал  пациента  свободно  ассоциировать

, 

очевидно  обращал  внимание  на

какой-либо  тип  сопротивления

, 

который  возникал

, 

свободно  демонстрируя  и

интерпретируя  его

. 

В  этой  связи  представляет  интерес  его  наблюдение  о  том  что

"

враждебные чувства появляются как правило позднее чем нежные и вслед за ними

"

[37,27th lecture] .

Это обычно происходит когда аналитик и пациент работают вместе

для  того  чтобы  понять  и  устранить  другие  типы  сопротивления  и более  или менее
игнорируют негативный трансфер

.

Действительно

, 

оппозиционный  подход  преследует  шизофренического

пациента

. 

В  дополнение  к поощрению психотических  реакций

, 

развитие  трансфера

на  строго  позитивной  основе  пролонгирует  и  усложняет  задачу  анализирования  и
проработки  нуклеарной  проблемы

. 

Состояние  негативного  нарциссического

трансфера  является  основой  для  пробуждения  шизофренической  реакции  с
достаточной  интенсивностью  для  того  чтобы  понять  и  обратить  её

. 

Чем  разрушать

или откладывать появление негативного трансфера

, 

лучшей стратегией является та

,

которая  обеспечит  его  быстрое  развитие  не  подвергая  пациента  чрезмерному
давлению  отреагировать  агрессивные  импульсы

, 

которые  он  неспособен

вербализовать

,

Объяснения 

обычных 

функциональных 

сопротивлений 

является

нежелательным  на  ранних  стадиях  лечения  из-за  того  что  они  вызывают  чувство
нереальности у пациента

; 

чем больше он стремится понять

, 

тем более запутаннее и

эмоционально  отдалённее  он  становится

. 

Кроме  того

, 

большинство нетрансферных

сопротивлений  исчезает  после  того  как  негативный  трансфер  был  эффективно
проработан

. 

Следовательно

, 

их  указывают  и  объясняют  только  тогда

, 

когда  нужно

сделать такие паттерны временно недействующими

.

Поэтому  интервенции  в  начальной  фазе  лечения  строго  ограничиваются

,

первично  руководствуясь  при  этом  потребностью  управлять  уровнем  фрустрации
(Глава

 4). 

Если  он  увеличивает  лечебно-деструктивные  сопротивления

, 

терапевт

воздействует  в  той  мере

, 

которая  необходима  для  того  чтобы  аннулировать  их

непосредственное  воздействие

. 

Хронические  и  относительно  стойкие  защиты

временами могут кратко исследоваться

,  

однако другие препятствия к коммуникации

требуют  лишь  небольших  комментариев

. 

Они  молчаливо  анализируются  чтобы

точно  определить  каким  образом  фрустрационная  агрессия  препятствует
функционированию  эго  и  суперэго

. (

Она  может  также  препятствовать

функционированию  ид

, 

но  очевидность  такого  замечания  все  еще  сомнительна

.)

Между тем

, 

для того чтобы обеспечить вербализацию негативных чувств

, 

аналитик

ограничивает  свои  интервенции  чтобы  проработать  трансферные  сопротивления

,

которые мобилизуются стрессами взаимоотношений

.

КОНТРОЛЬ РЕГРЕССИИ