Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

91

ДРУГИЕ КАТЕГОРИИ

СТАТУС-КВО ПАТТЕРНЫ

Когда  шизофренический  пациент  станет  приспосабливаться  к  аналитической

ситуации

, 

со  временем  он  начнет  проявлять  отношение  что  он  полностью  доволен

прогрессом

, 

которого  он  достиг

, 

с  тех  пор  как  начал  лечение

, 

и  что  его  главный

интерес  заключается  в  поддержании  его  настоящего  состояния

. 

Статус-кво  или

инерция-сопротивление

, 

которое  попадает  во  внимание  когда  лечебно

-

деструктивные паттерны не действуют

, 

может становиться важным фактором после

первых  шести  месяцев  лечения

. 

Пациент скрывает свои

 "

плохие

" 

чувства  и мысли

,

представляет  свою  потребность  в  улучшающем  изменении  как  минимальную  и
вынашивает  идею  о  существовании

 "

хорошего

" 

пациента

. 

Когда  такие  отношения

станут трансферными реакциями ему

, 

например

, 

можно сообщить мысль о том что

он  находится  в  тупике

, 

потому  что  аналитик  попал  в  тупик

. 

Пациент  может  быть

приглашен

, 

посредством  вопросов

, 

рассмотреть  желание  аналитика  о  том

, 

что

“дрейфовать

” 

далее  в  этом  направлении  бессмысленно

. 

Непосредственное

эмоциональное состояние пациента определяет выбор других процедур

.

СОПРОТИВЛЕНИЕ АНАЛИТИЧЕСКОМУ ПРОГРЕССУ

От  лечебной  ситуации

, 

фокус  постепенно  перемещается  к  потенциально

нежелательным аффектам нового опыта

. 

Нежелание узнать как продвигаться вперед

выражается  по-разному

. 

Пациент  может  пытаться  избежать  разговора  о  своих

мыслях и чувствах

, 

спрашивая  правила и указания

. 

Неопределенно долгое время

, 

в

середине  лечения

, 

шизофренические  индивиды  кажутся  несклонными  двигаться

вперед

, 

говорить  что  они  реально  думают  и  чувствуют  без  взвешивания

последствий

. 

Движение  вперед

, 

вербально

, 

на  неизвестную  территорию

,

воспринимается ими как действительно рискованное предприятие

.

Искушение  работать  с  этими  так  называемыми  сопротивлениями

аналитическому  прогрессу

. 

в  начале  лечения  является  достаточно  сильным

,

особенно у начинающего аналитика

. 

Чтобы достичь видимых результатов как можно

быстрее

, 

он  склонен  направлять  себя  непосредственно  к  факторам

, 

которые

препятствуют  продвижению  вперёд

, 

и  откладывать  работу  с  негативными

чувствами

.

Как  я  полагаю

, 

подобная  ориентация  является  нежелательной  с

шизофреническим  пациентом

. 

Очень  впечатлённый  выгодой  отношений

, 

он

испытывает  огромное  нежелание  вербализовать  враждебность  к  благодетелю

.

Усилие  быть  полезным

, 

обеспечивая  интерпретациями  такие  сопротивления  на

ранних стадиях лечения

, 

поощряет развитие позитивного трансфера

, 

таким образом

усиливая  тенденцию  пациента  бутилировать  своё  фрустрационное  напряжение

.

Кроме  того

, 

если  он  чувствует  что  его

 "

толкают

" 

вперёд

, 

активируется  лечебно

-

деструктивное сопротивление

.

Следовательно

, 

сопротивления  аналитическому  прогрессу  соответствуют

третьему  приоритету

. 

Их  прорабатывают  тогда

, 

когда  они  вызывают  значительный

уровень  эмоционального  затруднения  с  трансферным  объектом

. 

Например

, 

если

пациент  выражает  мнение  о  том

, 

что  аналитик  не  хочет  поднимать  более  никаких

92

проблем

, 

или  противостоит  исследованию новой активности или мыслей

, 

аналитик

спрашивает почему он

 (

аналитик

) 

противостоит прогрессу

.

СОПРОТИВЛЕНИЕ СОВМЕСТНОЙ РАБОТЕ

К 

тому 

времени

, 

когда 

паттерны 

препятствующие 

совместному

функционированию  станут  преобладать  в  отношениях

, 

первые  три  категории

сопротивления могут быть каким-либо образом разрешены

. 

Пациент продвигается с

нормальным рангом отклонений в выполнении положений лечебного контракта

. 

Он

приучается  свободно  говорить  и  ангажируется  в  негативном  катарсисе  без
чрезмерного усилия

. 

Перерастая свои тенденции убегать от настоящих реальностей

в  бесконтрольное  прошлое

, 

можно  быть  уверенным  в  том  что  он  может

возвращаться  обратно  в  памяти  без  потери  ориентации

. 

Он  может  также

,

произвольно  контролировать  выражение  враждебности  без  повреждения  себя

. 

В

общем

, 

он демонстрирует что способен целенаправленно участвовать в разрешении

своих проблем

.

Временами

, 

тем  не  менее

, 

он  проявляет  старые  нарциссические  отношения

.

Он  может  казаться  неосознающим  важности  вербализации  всех  своих  чувств

,

отказываться  давать  информацию  или  казаться  нерасположенным  слушать
аналитика

. 

Вместо  обсуждения  того  что  он  испытывает  в  их  взаимодействиях

,

пациент  может  концентрироваться  исключительно  на  себе

. 

Он  может  выражать

отношение что разговор

 – 

это все что требуется от него

. 

Аналитик должен получать

наслаждение от его кооперации

, 

однако зачем давать ему такое удовольствие

? 

Зачем

помогать  ему  делать  его  работу

? 

На  такие  отношения  можно  будет  ответить

вопросами или интерпретациями

.

Когда  пациент  действительно  сотрудничает

, 

он  просит  сообщений  которые

должны  помочь  ему  вербализовать  спонтанно  и  открыто  непосредственные
препятствия  к  этому

. 

Спонтанные  заявления  разумно  сотрудничающего  пациента

обычно  включают  пять  тем  в  сессии

: 

текущая  активность

; 

прошлые  события

;

сексуальная  жизнь

; 

сновидения  и  фантазии

; 

и  то

, 

что  происходит  в  лечебных

взаимоотношениях

. 

Он  имеет  определенное  осознание  того

, 

что  врач  является

реальной личностью

, 

а также того

, 

что он пытается сообщить

.

СОПРОТИВЛЕНИЕ ОКОНЧАНИЮ

Шизофренический пациент обычно проявляет интенсивную оппозицию мысли

о  том

, 

что  подошло  время  завершения  отношений

. 

Эта  категория  сопротивления

также  наблюдается  и  ранее  в  лечении

, 

перед  временными  перерывами  в

отношениях

. 

Поэтому  его  предварительно  уведомляют  заранее  до  намеченного

отпуска  терапевта  и  других  запланированных  отсутствиях  в  офисе

, 

и  повторно

предоставляют  возможность  вербализовать  свои  реакции  на  такие  перерывы

.

Окончание предполагается

, 

поскольку оно должно произойти

, 

к тому же проработка

его сопротивления к нему является длительным процессом

.

Часто  в  течение  периода  завершения

, 

старые  проблемы

, 

которые  казалось

могли быть полностью разрешены в лечении намного раньше

, 

появляются снова

. 

В

дополнение к возвращению начальных трудностей

, 

пациент указывает на различные

новые

, 

которые  не  были  сообщены  до  этого

. 

Он  может  жаловаться  на  то

, 

что

93

несмотря на долгие годы работы с аналитиком

, 

ему совсем не помогли

 – 

даже если

раньше он говорил иначе

.

 Для  того  чтобы  проверить  постоянство  поведенческих  изменений  и

толерантность  пациента  к  более  тяжелым  стрессам  привлекается  эмоциональная
коммуникация

. 

Когда  чувства

, 

индуцированные  в  терапевте  поведением  пациента

,

возвращаются  к  нему

, 

эмоциональный  удар  конфронтации  служит  ещё  и  для  того

чтобы  пробудить

, 

старые  паттерны  или  продемонстрировать  что  пациент  теперь

иммунизирован  к  ситуациям

, 

которые  когда-то  оказывали  токсический  эффект  на

него

 [107] .

ШАГИ В РАЗРЕШЕНИИ СОПРОТИВЛЕНИЯ

Узнавание

  включает  идентификацию  типа  сопротивления

, 

которое  ненадолго

появляется

. 

Категоризация  паттерна  является  аспектом  молчаливого  изучения

терапевта  почему  и  как  сопротивленческое  поведение  пришло  в  действие  в
непосредственной  ситуации

. 

Он  начинает  исследовать  его  значение  в  терминах

жизненной  истории  пациента

. 

Врач

, 

на  основе  своего  анализа

, 

решает  будет  ли

паттерн  сохранен

, 

будет  ли  психологически отражен

 (

присоединен

), 

потому  что он

служит  полезной  цели  в  это  время

, 

или  же  будет  обескуражен  и  в  конце  концов

разрешен

. 

Когда выявляется более одного типа сопротивлений

, 

он также определяет

порядок в котором они будут проработаны

.

Контроль  интенсивности

 (

противодействия  коммуникации

) 

специально

применяется  для  управления сопротивлением

, 

которое  было классифицировано как

лечебно-деструктивное

, 

включая 

фрагментирующие 

личность 

паттерны

.

Интенсивность 

противодействия

, 

мобилизующего 

их

, 

прорабатывается

,

соответственно

, 

при  крайней  необходимости

, 

для  того  чтобы  аннулировать  их

непосредственную угрозу отношениям

, 

но паттерны не интерпретируется до тех пор

,

пока пациент не будет способен модифицировать их

.

Вербальные  описания

  привлекают  внимание  пациента  в  то  время

, 

когда  оно

было  достаточно  пробуждено  для  того  чтобы  стать  демонстрируемым

.

Пробуждение

, 

будучи  первично  функцией  трансфера

, 

является  в  определенной

степени  делом  техники

, 

терапевт  решает  увеличить  ли  вербальный  голод  или  же

специфическая  интервенция  должна  оживить  манифестацию

. 

Короткое  описание

может  быть  предоставлено  для  того  чтобы  помочь  пациенту  разгрузить  свои
импульсы  подходящим  для  данного  случая  образом

, 

посредством  этого  уменьшая

любую  давящую  потребность

, 

чтобы  утилизировать  сопротивление

. 

Терапевт  не

пытается  заставить  пациента  признаться  в  том  что  он  некооперативен

. 

Если  он

отрицает  это

, 

его  взгляд  на  этот  счет  принимается

. 

Если  он  уже  уведомлялся  об

этом

, 

его  можно  будет  спросить  о  том  что  он  склонен  повторять  себя  в  сессии

определенным образом

.

Вербальное  описание  трансферного  сопротивления  обычно  коротко  и

рассчитано  по  времени  на  контактное  функционирование  пациента

. 

Вопрос  или

замечание которое он делает отражается или присоединяется определенным образом
для  того  чтобы  помочь  ему  говорить  о  своем  резистивном  поведении

. 

Терапевт  не

объясняет  почему  он  привлекает  внимание  к  сопротивлению  до  тех  пор

, 

пока

94

пациент  не  совершит  достаточного  прогресса  чтобы  вербализовать  враждебность
комфортно

.

Временное  разрешение

:

  Пациенту  помогают  понять  источник

, 

историю  и

настоящее значение повторяющегося паттерна и предоставляют это без ущерба для
его  психической  экономии

. 

Вербальные  концептуализации  терапевта  о  его

прецедентах  помогают  пациенту

 "

вчувствоваться

" 

в  их  защитные  аспекты  и

высказать свои чувства об этом

. 

Ему нет

необходимости понимать что происходило

.

Техники  присоединения  и  эмоциональные  коммуникации  используются  для

того  чтобы  разрешить  преэдиповы  формы  сопротивления

. 

Интерпретативные

техники  используются  в  той  степени

, 

в  которой  они  оказываются  эффективными  в

лечении

, 

в терминах облегчения прогрессивной вербализации пациента

.

После  первого  года  лечения

, 

объяснения  бессознательных  механизмов

предоставляются

 – 

когда пациент отвечает на них

 – 

для того чтобы контролировать

уровень  фрустрации

, 

а  не  для  понимания

. 

Нормальные  интерпретации  эдиповых

проблем  даются  в  более  поздних  отношениях

, 

когда  он  находится  в  состоянии

объектного  трансфера

. 

Любые  преэдиповы  паттерны  к  которым  он  возвращается  в

данное  время  разрешаются  посредством  процедур

, 

которые  устраняли  их  ранее  в

лечении

.

Постоянное  разрешение

 (

тщательная  проработка

):

  В  процессе  временного

устранения  резистивных  паттернов

, 

терапевт  развивает  различные  гипотезы  об  их

источнике

, 

истории  и  непосредственном  значении

, 

однако  он  не  предполагает  что

они  являются  валидными

. 

Гипотезы  которые

, 

сообщаются  снова  и  снова

,

интеллектуально  и  эмоционально  во  многих  различных  контекстах

, 

заставляющие

пациента  отказываться  от  резистивного  поведения  повторно

, 

рассматриваются  как

корректирующие интерпретации

. 

Другими словами

, 

вместо тщательной проработки

интерпретации

 – 

шиворот  навыворот

 – 

терапевт  тщательно  прорабатывает

к

интерпретации

. 

В последствии их валидность обсуждается с пациентом

.

Коммуникации  предназначенные  для  того  чтобы  ослабить  патологические

защиты  и  облегчить  эмоциональный  рост  осуществляются  на  ранних  стадиях
взаимоотношений

. 

Тем  не  менее

, 

тщательная  проработка  на  методической  основе

проводится  достаточно  глубоко

, 

когда  пациент  соответственно  общается  на  языке

взрослого

, 

демонстрирует истинный интерес в анализирования своих сопротивлений

и относится к аналитику как к отдельной личности

.

Исследуются  вое  компоненты  трансферного  сопротивления  и  они

прорабатывается  на  всех  уровнях

. 

Особого  периода

, 

предназначенного  для  этой

цели

, 

не  существует

; 

это  продолжается  на  протяжении  всего  анализа

. 

В  конце

концов  пациенту  помогают  освободить  себя  от  бессознательного  доминирования
импульсивных  паттернов

, 

которые  препятствуют  смысловой  коммуникации

. 

Ему

также  помогают  сформировать  новые  паттерны  приспособления  в  аналитической
ситуации

, 

если и когда он указывает о том

, 

что он хочет этой помощи

.

Развитие  вербальных  и  других  действующих  паттернов

 (

вне  офиса

) 

для

соответствующего  высвобождения  фрустрационной агрессии  ведёт к исчезновению
лечебно-деструктивнпго  сопротивления

, 

включая  фрагментирующие  личность

паттерны

. 

Эмоциональные  коммуникации  и  рефлективные  процедуры  дренируют

другие паттерны удовлетворения и облегчают новые

, 

здоровые идентификации

.

95

Старые  нарциссические  паттерны  остаются  в  распоряжении  пациента

, 

и  он

бывает  склонен  возвращаться  к  ним  до  тех  пор

, 

пока  не  сможет  прочно  достичь

здорового  приспособления  к  своей  текущей  жизненной  ситуации

. 

Кроме  того

, 

они

могут  освободиться  от  своей  изначальной  принудительной  силы  и  ответить
достаточно  быстро  на  процедуры

, 

которые  разрешали  их  снова  и  снова  на

предыдущих стадиях лечения

. 

Когда пациент поймёт что новые способы поведения

,

паттернизированные в отношениях

, 

ведут к более приятному и желаемому опыту

, 

и

приносят соответствующую безопасность для личности

, 

он станет на якорь для того

чтобы жить в реальном мире

.

ГЛАВА

 8

НАРЦИССИЧЕСКИЙ ТРАНСФЕР

Описания

, 

сделанные  в  предыдущих  главах

, 

касаются  сложной  трансферной

ситуации  при  лечении  шизофрении

. 

Было  отмечено  что

, 

в  отличие  от  пациента

функционирующего  на  эдиповом  уровне  развития

, 

патологически  нарциссический

индивид не всегда относится к аналитику как к отдельной и ясной личности.В свои
отношения  шизофренический  пациент  переносит  чувства

, 

которые  он  развивал  к

самому  себе

, 

также  как  и  к  другим

, 

в  течение  первых  двух  лет  жизни

. 

Он  может

также  путать  чувства  аналитика  со  своими  собственными  чувствами

. 

Вкратце

,

двойной  путь  эмоционального  взаимодействия  оживает  и  сообщается  как
происходящий  в  одном  месте-психике  пациента

. 

Такое  взаимодействие

,

предполагающее  повторное  переживание  эго  в  процессе  формирования

,

идентифицируется как нарциссический трансфер

.

Представленная  глава  исследует  этот  концептуальный  инструмент  сначала  в

основных  рамках  трансфера

. 

Задачей  аналитика  в  работе  с  сопротивлением

,

переформулированной  в  терминах  терапевтического  управления  нарциссическим
трансфером

, 

является

 - 

его  индуцирование

, 

разрешение  и  трансформация  в

объектный  трансфер

. 

Описываются  аффекты  и  ощущения

, 

которые  испытывает

шизофренический пациент на разных стадиях аналитических взаимоотношений

.

В ИСТОРИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ

ВЗГЛЯДЫ ФРЕЙДА НА ТРАНСФЕР

Открытие  трансфера  и  глубинное  понимание  его  ясно  описано  Фрейдом

.

Описывая  его  вначале  как  непредвиденную  случайность  в  лечении  истерических
пациентов  катарсическим  методом  он

, 

в  конечном  счете

, 

отнес  его  к

бессознательному феномену

, 

действующему во всех человеческих отношениях

.

В

Исследованиях  Истерии

 (1985) 

трансфер  описывается  как

 "

ложная  связь

"

материала  пациента  с  личностью  врача

 –

  "

мезальянсы

",

  которые  регулярно

происходили  в  некоторых  случаях  и

 "

чрезвычайно  досаждали

" 

ему

, 

потому  что  их

разрешение  требовало  времени  и  усилий

. 

Тем  не  менее

, 

он

 “

пришел  к  выводу  что

весь процесс следует закону

; 

и я затем отметил также

, 

что трансфер такого рода не

вызывает  большого  дополнения  к  тому  что  я  мог  сделать

. ...

Пациенты  тоже

постепенно  понимали

 ...

это  было  вопросом  принуждения  и  иллюзией

, 

которая

исчезала с окончанием анализа

" [48].