Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

86

Принимая  во  внимание  тенденцию  шизофренического  пациента  психически

или  физически  убегать  от  фрустрирующего  объекта

, 

его  способность  произвольно

занимать  себя  психологически  в  ретроградном  процессе

, 

с  терапевтическими

целями

, 

предполагает  быть  ограниченной

. 

Даже  когда  он  вверяет  себя  этому  с

твёрдым  ощущением  самоконтроля

, 

движение  назад  в  памяти  может  вызывать

усиление  тяжёлой  защитной  регрессии  и  заводить  его  в  последнее  прибежище
психоза

. 

Для  того  чтобы  противодействовать  его  склонности  использовать

ретроградный  процесс  для  устранения  осознания  и  недопущения  чувств

, 

защитная

регрессия заботливо контролируется

 (

как показано в Главе

 10).

Так  называемые  шизофренические  ассоциации  обескураживаются  начальной

инструкцией говорить на любую тему

, 

также как и практикой ответов на контактное

функционирование  пациента

. 

Терапевт  общается  очень  коротко  чтобы  отразить

паттерн каждой вербальной попытки пациента получить ответ

; 

другими словами

, 

он

предоставляет  минимальное  количество  вербальной  пищи  на  основе  собственных
запросов  пациента

. 

Обсуждение  его  непосредственных  жалоб

, 

включая  постановку

вопросов

, 

которые  могут  быть заданы на реальной основе

, 

также противодействует

регрессивным  тенденциям

, 

слишком  тяжёлым  для  того  чтобы  прорабатывать  их  в

течение  сессии

. 

Интервенции  являются  неинформативными

, 

предназначенными

просто  для  того

, 

чтобы  облегчить  вербальное  высвобождение  возросшего

фрустрационного напряжения пациента

.

До  тех  пор

, 

пока  он  не  поймёт  его  источник  и  не  сможет  как  спокойно

вербализовать  враждебность

, 

так  и  контролировать  её  выражение  безопасным

образом

, 

ретроградное  давление

, 

которое  угрожает  всей  личности

, 

является

нежелательным

. 

В  нужное  время  оказывают  мягкое  давление  для  исследования

прошлого  в  отношении  какой-либо  проблемы

. 

Короткий  и  селективный  осмотр

старых  горизонтов  помогает  пациенту  вспомнить  прошлое  без  потери  своей  точки
опоры в настоящем

.

КОНЦЕПЦИЯ ПРИОРИТЕТОВ

Исходя  из  обычной  практики  работы  с  любыми  возникающими

сопротивлениями

, 

терапевт признаёт важность упорного направления себя на силы

,

которые  удерживают  пациента  от  вербализации  фрустрационного  напряжения

.

Фрагментирующим  личность  паттернам

 (

Глава

 6), 

любым  способам  поведения  в

аналитической  ситуации

, 

которые  зашли  достаточно  далеко  чтобы  разрушить

лечение

, 

а также внешним сопротивлениям равноугрожающей природы оказывается

главный  приоритет

. 

В  начальной  фазе  лечения  терапевт  направляет  себя  главным

образом на уменьшение их потенциально повреждающих эффектов

.

Другие  препятствия

, 

как  я  уже  указывал

, 

не  принимают  во  внимание  до  тех

пор

, 

пока  они  не  станут  трансферными  сопротивлениями

. 

Эти  паттерны  тогда

прорабатываются  в  определённой  последовательности  для  того  чтобы  облегчить
продвижение  лечения  вперёд

. 

В  том  порядке

, 

в  котором  на  них  отвечают

, 

они

представлен

s 

статус-кво  сопротивлением

, 

сопротивлением  аналитическому

прогрессу

, 

сопротивлением к совместной работе и сопротивлением к завершению

.

Различные  принципы  работы  с  этими  пятью  категориями  сопротивления

обсуждаются далее в этой главе

.

87

ПОДХОД К СНОВИДЕНИЯМ

Н

a 

ранней  стадии  взаимоотношений  сновидения  исследуются  первично  как

источник  информации  по  проблемам

, 

которые  пациент  не  описывает  сознательно

.

Их лучше рассматривать как часть общего сообщения сессии

, 

чем как материал для

независимого изучения

.

Шизофренический индивид склонен затоплять аналитика сновидениями когда

стремится  угодить  ему

, 

и  скрывать  их  когда  стремится  игнорировать  его

. 

Эти

склонности  обескураживаются  если  аналитик  не  проявляет  особого  интереса  к
сновидениям  и  не  работает  активно  для  того  чтобы  обеспечить  ассоциации  к  ним

.

Любая  вещь

, 

о  которой  пациент  говорит  во  время  сессии

, 

рассматривается  как

ассоциация  к  сновидению

. 

Время  от  времени  о  нём  задают  несколько  вопросов  с

целью  прояснения

, 

но  обычно  всё  то

, 

что  описывается  включают  в  сумму

бессознательных  проблем

, 

обнаруживаемых  в  сессии

. 

Этот  подход

, 

который

находится  в  одном  ряду  с  подходом  поздних  сообщений  по  сновидениям  Фрейда

[47], 

минимизирует  опасность

, 

которой  может  быть  подвержен  пациент  позицией

терапевта обеспечить тот или иной вид материала

.

Формальная  интерпретация  сновидений  начинается  позднее  в  лечении

, 

когда

эго и объект станут ясно различаться

.

ПОЗИТИВНЫЕ И НЕГАТИВНЫЕ ЖЕЛАНИЯ

Клиническая  формулировка

, 

которую  я  нахожу  полезной  в  регулировании

интенсивности сопротивления

, 

отражает признание того что оно является продуктом

бессознательной попытки пациента получить большее удовольствие чем он имеет на
данный момент от вербального самовыражения

.

Поскольку  он  следует  инструкции  говорить

, 

он  находится  под  влиянием

определенных  внутренних  потребностей

. 

Некоторые  из  них  вызывают  образы

-

воспоминания  ситуаций  в  которых  его  ранние  объекты  выполняли  определённую
активность  в  ответ  на  эти  потребности

. 

Если  пациент  испытывал  такой  ответ  как

удовлетворяющий

, 

память обеспечивает вербальное выражение с меньшим усилием

,

чем  если  ответ  испытывался  как  болезненный

. 

Он

, 

таким  образом

, 

спонтанно

вовлекается  в  словесные  выражения

, 

которые  пробуждают  воспоминания  опыта

, 

в

котором  потребность

, 

актуальная  на  данный  момент

, 

была  удовлетворена  с

достижением  удовольствия

. 

Он

, 

также

, 

бессознательно  стремится  индуцировать

терапевта  ответить  подобным  же  образом

. 

С  другой  стороны

, 

пациент

бессознательно  защищает  себя  от  разговора

, 

когда  находится  под  воздействием

потребностей  которые  вызывают  воспоминания  болезненного  опыта

. 

Психические

механизмы  действуют  для  того  чтобы  отразить  возвращение  этого  опыта  и
предохранить  трансферный  объект  от  того  чтобы  он  отвечал  на  эти  потребности
подобным болезненным образом

.

В

 "

Проекте Научной Психологии

" 

Фрейд ссылается на эти механизмы

, 

остатки

опыта  удовольствия  и  опыта  боли

, 

как  на

 "

первично  желаемую  аттракцию

" 

и

"первичную защиту

" [45]. 

Он указывает

: "

Желаемое  состояние продуцирует то

, 

что

составляет  позитивную

аттракцию

  к  объекту  желания

, 

или  скорее  к  его  образу

-

воспоминанию

; 

опыт неудовольствия приводит к отвращению

, 

нежеланию сохранять

88

враждебно  каттектированный  образ-воспоминание

". 

Для  того  чтобы  провести

различие  между  этими  мотивирующими  силами

, 

я  использую  термин

 "

позитивное

желание

" 

вместо

 "

желаемая  аттракция

" 

и  обозначаю  болезненный  образ

-

воспоминание

, 

против которого действует защита

, 

как

 "

негативное желание

".

Пациент не оказывает сопротивления реализации позитивного желания до тех

пор

, 

пока  оно  не  достигнет  того  уровня

, 

который  он  не  способен  контролировать

.

Создаётся  угроза  его  безопасности

, 

когда  оно  реализуется  более  быстро или более

медленно

, 

чем  он  привык

. 

В  любом  случае

, 

вместо  того  чтобы  говорить

"прогрессивно

", 

он  склонен  повторяться

. 

При  таких  обстоятельствах  позитивное

желание приобретает качество негативного желания

.

Другой  тип  сопротивления  развивается  с  прецедентной  акцентуацией

негативного  желания

. 

Пациент  борется  с  пробуждением  импульсов  которые  могут

актуализировать его

.

В  некотором  смысле

, 

количества  и  тип  мобилизованного  сопротивления

зависит  от  любого  подходящего  желания

, 

являющегося  позитивным  или

негативным

. 

Относительно  небольшое  сопротивление  пробуждается  когда  пациент

располагает каким-либо удобным случаем для осуществления позитивных желаний

.

Терапевт  поощряет  это  ожидание  когда  он  признаёт  преходящие  потребности
пациента  придвинуть  объект  ближе  или  держать  его  на  дистанции

. 

Оптимальная

дистанция  различна  на  разных  стадиях  взаимоотношений

. 

Когда  она  достигается

,

пациент  часто  описывает  непосредственную  потребность  и  говорит  как  она  была
удовлетворена значимыми объектами в прошлом

.

Негативные  желания  шизофренического  пациента  в  начальной  фазе  лечения

связаны первично о его сильной оппозицией к повторному переживанию ситуаций в
которых  он  научился  интернализовывать  или  маскировать  свою  враждебность  для
того чтобы предохранить внешний объект

. 

Страх потери контроля в высвобождении

ненавистных  импульсов  является  мощным  сдерживающим  средством  от  их
вербализации

. 

Он  может  выдавать  их  присутствие  сохраняя  молчание  с  крепко

сжатыми кулаками

.

Понятие  о  позитивном  и  негативном  желаниях  обеспечивает  полезным

концептуальным инструментом в работе со специальными формами сопротивления

,

наблюдаемого  у  шизофренического  пациента  в  то  время

, 

когда  максимальное

пробуждение  этих  паттернов  может  подвергнуть  опасности  лечение

. 

На  лечебно

-

деструктивные  сопротивления  невозможно  эффективно  воздействовать  до  тех  пор

,

пока  трансферная  ситуация  не  достигнет  своей  наивысшей  точки

, 

однако  их

интенсивность может быть модулирована

, 

если терапевт способен признать природу

желаний

, 

которые  мобилизуются  в  сессиях

. 

Посредством  своих  коммуникаций  он

может  увеличить  интенсивность  позитивного  желания  или  уменьшить
интенсивность  негативного

, 

каждое  из  которых  должно  служить  цели  помочь

пациенту  вербализовать  его

. 

И  обратно

, 

негативные  желания  могут  быть

подчёркнуты

, 

а  позитивные уменьшены посредством подходящих и своевременных

интервенций

.

Cдержанное  отношение  в  начальной  фазе  лечения  облегчает  управление

сопротивлением

, 

которое  может  быть  мобилизовано  из-за  воздействия  негативных

желаний

. 

С  одной стороны

, 

пациент оказывается достаточно фрустрированным для

89

того  чтобы  высветить  своё  сопротивление  вербализации  враждебности

. 

С  другой

стороны

, 

для того чтобы не мобилизовывать слишком много враждебности в любой

данный  момент

, 

аналитик  символически  удовлетворяет  некоторые  позитивные

желания

, 

задавая несколько объект-ориентированных вопросов

.

ЛЕЧЕБНО-ДЕСТРУКТИВНЫЕ П

AT

ТЕ

PH

Ы

Типы  сопротивления  которые  требуют  приоритетного  внимания  включают

аффективные нарушения

 , 

бредовые идеи и подобные отражения фрагментации

. 

Эти

паттерны  не  комментируют  до  тех  пор

, 

пока  они  не  препятствуют  эффективной  и

прогрессивной  вербальной  коммуникации  во  время  сессий

. 

В  то  время  как

относительно  стабильные паттерны просто молча  изучаются

, 

аналитик говорит  для

того  чтобы  снизить  уровень  фрустрации  и  помочь  пациенту  вербализовать  его
фрустрационное  напряжение

, 

когда  наблюдается  внезапное  усиление  таких

паттернов

.

Выражение  неприятных  реакций  на  аналитический  сеттинг  или  на  атрибуты

терапевта является ключами к потенциально опасным способам функционирования

,

которые  могут  подвергнуть  опасности  лечение

. 

Пациент  может  жаловаться

,

например

, 

что кушетка колючая

, 

что ему не нравится цвет стен офиса

, 

или что голос

терапевта раздражает его и затем прекратить разговаривать

. 

Короткий выход такого

впечатления часто указывает что такое сопротивление мобилизовано

. 

Когда пациент

остаётся  полностью  самопогруженным

, 

аналитик  может  спросить  впечатление  о

своем  собственном  присутствии

, 

таким  образом  привлекая  к  себе  внимание  как  к

фактору ситуации

.

После  того  как  пациент  будет  говорить  в  течение  длительного  промежутка

времени в независимой манере

, 

он может описать бредовую идею

; 

он может сказать

что  его  мозг

 "

парализован

" 

или  что  он

 "

разваливается  на  части

". 

Выражение

интереса  в  отношении  содержания  иллюзии

, 

ощущения  или  упоминаемого  чувства

нежелательно  потому  что  это  может  стимулировать  ещё  более  интенсивное
сопротивление

. 

При  таком  положении  дел

, 

вопросы  об  аналитике  также  помогут

пациенту  функционировать  более  кооперативно

. 

Аналитик

, 

поскольку  он  отражает

пациента

, 

становится  похожим  на  необычайно  самоцентрированное  человеческое

существо

!

Если  пациент  сообщает  что  он  думает  остановить  лечение  и  в  его

утверждениях проявляется отсутствие заинтересованности

, 

он может без повторного

предупреждения  отсутствовать  несколько  сессий

. 

С  другой  стороны

, 

короткий

вопрос  о  неадекватности  аналитика  часто  помогает  ему  вербализовать  своё
неудовлетворение

. 

Аналитик может спросить что

он

 сделал или чего не смог сделать

что  заставило  пациента  думать  или  чувствовать  то

, 

что  он  думает  или  чувствует

сейчас

. 

Тем  не  менее

, 

угроза  ухода  остается

. 

Невозможно  разрешить  паттерн

избегания  до  тех  пор

, 

пака  он  не  станет  максимальным  трансферным

сопротивлением

.

Любое молчание

, 

работающее как сопротивление

, 

зависит от уровня тревоги в

данный момент

. 

Когда пациент спокоен и расслаблен в период молчания

, 

особенно в

начальной  стадии  взаимоотношений

, 

нет  смысла  прерывать  его

. 

Его

продолжающееся  молчание  можно  будет  поощрять

, 

если  он  этого  желает

. 

Однако

90

затянувшееся  молчание  нежелательно  для  серьезно  нарушенной  личности

, 

которая

испытывает  напряжение

, 

страдание

, 

или  находится  в  состоянии  конфликта

. 

Важно

выяснить  почему  он  не  говорит  и

, 

если  он  хочет  говорить

, 

помочь ему в этом

. 

То

,

что он говорит не имеет непосредственного значения

; 

коммуникации на любую тему

предпочтительнее  молчания

. 

Разговор может быть облегчен  постановкой вопросов

,

или же аналитик какое-то время может говорить сам

, 

предпочтительно о безличных

материях

. 

Это  часто  стимулирует  пациента  последовать  примеру

; 

кроме  того

, 

его

сопротивление  разговору  временно  уменьшается

, 

когда  он  видит  что  аналитик  не

настаивает  на  этом

. 

С  противодействием  вербальной  коммуникации  продолжают

работать контролируя проявление рвения

.

На  серьёзные  нарушения  лечебного  контракта  немедленно  обращают

внимание  пациента

. 

Так  как  его  приучают  к  мысли  звонить  терапевту

, 

если  он  не

приходит на запланированную сессию или задерживается более чем на

 15 

минут

, 

то

такое  уведомление  доказывает  усилие  кооперироваться

; 

если  же  эта  мысль  не

воспринимается

, 

ошибка  исследуется

. 

Если  пациент  имеет  привычку  опаздывать

,

вопросы

, 

задаваемые ему

, 

желательно освободить от любого намёка что он не хочет

приходить  или  что  его  собственное  функционирование  находится  ниже  номинала

.

Не  сделал  ли  терапевт  недостаточно  ясным  время  сессии

? 

Задержался  ли  пациент

из-за  транспорта

? 

Предназначаемый  вопрос  предохраняет  его  эго  от  давления

посредством фокусирования на объекте

.

Индивид

, 

который  не  приходит  вовремя

, 

может  иметь  определённые

трудности  с  уходом  из  офиса  в  конце  сессии

. 

На  сильное  и  постоянное

сопротивление  такого  рода  можно  будет  ответить  предоставлением  ему
возможности  подняться  с  кушетки  на  столько  минут  до  запланированного
окончания

, 

насколько  он  привык  задерживать  своё  время

. 

Стратегия  помогать  ему

говорить

, 

пока он не  поднялся  в течение такого короткого интервала

, 

также может

быть важной в терминах выхода его из регрессивного состояния и возвращения его к
реальности

.

Во время ухода пациент может пытаться удовлетворить желание физического

контакта

. 

Он может

, 

например

, 

захотеть чтобы терапевт помог ему одеть пальто или

проводил  его  до  двери

. 

Поскольку  такой  опыт  пробуждает  ожидание  более

интимного  удовлетворения

, 

пациент  может  тогда  стать  более  эксплозивным  в

выражении  своих  эмоций  или  его  трудности  в  вербализации  враждебности  могут
усилиться

. 

До  тех  пор

, 

пока  им  владеют  желания  зависимости

, 

следует  избегать

любого рода физического контакта

.

Только  что  описанные  подходы  используются

, 

в  некотором  смысле

, 

как

крайние  меры  для  того  чтобы  защитить  пациента  и  сохранить  взаимоотношения

.

Ему  позволяют  сохранять  резистивный  паттерн

, 

однако  удерживают  от

интенсификации и отреагирования его

. 

Аналитик обращает внимание на поведение

без объяснения почему он это делает

. 

Оно просто описывается и его причастность к

лечению упоминается для того чтобы облегчить вербальную коммуникацию

. 

После

того  как  он  сможет  достаточно  долго  наблюдать  пациента  чтобы  понять  что
приводит  паттерн  в  действие

, 

врач  при  необходимости  может  добавить  эти

предварительные меры

.