Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 3305

Скачиваний: 41

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

101

идеала  пациента

"[29]. 

Вероятно

это  является  первым  описанием  эго-синтонного

трансферного объекта

.

Robert Back 

был  ещё  одним  защитником  такого  функционирования

Он

утверждал

  (1943) 

что  терапевт  должен

 "

репрезентировать  нарциссический  объект

,

выступая как часть пациента

"[7].

Среди  других  отдельных  статей  по  нарциссическому  трансферу  в  работах

,

опубликованных в

 1930 - 1940 

г.г

были публикации

 Max`

а

 Stern`

а и

 Franza Cohn`

а

.

Stern (I938) 

дал  особые  рекомендации  для  работы  с  пациентами

которые

представляют

 "

болезненно  искаженные  нарциссические  трансферные  реакции

"

[111]. Cohn 

описал  рудиментарные  и  примитивные  трансферные  проявления

.

Особый  интерес  вызвало  его  наблюдение

что  пациент  временами

 "

обращается  к

аналитику

когда он говорит о самом себе и наоборот

"[17].

Herbert Rosenfeld 

описывал

 (1952), 

что  особый  тип  объектных  отношений

развивался  во  всех  его  случаях  шизофрении

которые  он  лечил

: "

Поскольку

шизофреник приближает

любые

 объекты в любви или ненависти

то кажется что он

начинает  смешиваться  с  этими  объектами

"[93].

В  другой  публикации  того  же  года

[95J 

он писал

: "

Таким же образом как трансферный невроз развивается у невротика

,

так  и  в  анализе  психотиков  развивается  то

что может быть названо

 "

трансферным

психозом

".

В  более  поздней  публикации

 (I964), Rosenfeld 

описал

 "

признаки

нарциссического трансфера

у пациента

который не проявлял знаков психоза

[94].

Обобщая  личный  опыт  и  наблюдения  описанные  другими  исследователями

,

Leo Stone 

детально  разработал  тему  нарциссизма  и  трансфера  на  собрании  Нью

-

Йоркской Психоаналитической Ассоциации в

 1954 

году

:

Может показаться

что концепция нарциссической неспособности к развитию

трансфера  остаётся  до  некоторой  степени  на  терминологически  исторической
основе

Для  неё  верно  что  изначальная  трансферная  любовь  истерика  или

трансферный  страх  и  агрессия  инцестного  комплекса отличаются от примитивного
феномена  нарциссического  трансфера

хотя  все  градации  между ними могут иметь

место

.... ....

кажется  присутствует  абсолютный  страх  в  своей  примитивной

интенсивности

который 

заставляет 

некоторых 

пациентов 

оставаться

обособленными

У 

других 

пациентов 

утонченная

но 

проницательная

отчужденность

скрытность  или  высокомерность  может  играть  такую  же  роль

.... 

В

этих  многих  примерах

где  трансфер  разрушился  совершенно

могут  появиться

ненасытные  требования

или  потребность  контролировать  или  чрезмерно

тиранизировать  терапевта

или  может  иметь  место  недостаточность  полярной

альтернативы

 – 

быть полностью послушным

покорным

пассивным

выполнять то

,

что говорят

или

действительно

могут быть сделаны любые вещи

любой симптом

может  появиться  или  исчезнуть

или  же  трансфер  может  стать  буквально

"нарциссическим

", 

т.е

терапевт  смешивается  с  собой

или  становится  подобным

себе

 (

пациенту-прим.перев

.) 

во  всех  отношениях

; ...

или  терапевт  и  пациент

 –

альтернативно

 – 

становятся

в  результате

частями  друг  друга

Часто  встречается

крайние 

амбивалентности 

одновременного 

ненасытного 

требования 

и

деструктивного  уничтожения

В фантазии о всемогуществе аналитика

 ... 

это может

быть моим впечатлением

что чувство вины по поводу примитивной деструктивной


background image

102

агрессивности  играет  важную  роль

,... 

Можно  сказать  в  оправдание  трансферного

психоза  то

что  он  является  все  еще  жизнеспособным  вариантом  трансферного

невроза в его крайних формах

[112].

Tomas Freeman (1963) 

в  обсуждении  патологического  нарциссизма  при

шизофренических состояниях представил некоторые интересные данные из случая

в

котором

 "

интенсивный  позитивный

нарциссический  трансфер  привёл  к  трудно

поддающемуся  лечению

 "

сопротивлению  идеализации

". 

Пациентка

молодая

девушка

свободно  обсуждала  враждебность  её  матери

но  в

 "

новой  версии

"

инфантильной  сепарационной  травмы

она

 "

безопасно  интернализовала  обоих

:

терапевта и садистические

  

фантазии

которые были направлены против него

”. 

В её

слуховых  галлюцинациях  аналитик увещевательно разговаривал с ней

Она думала

,

что раздражала его

и что он

в свою очередь

сговорился с хозяйкой квартиры чтобы

изводить её

Обсуждение этих персекуторных мыслей оказалось терапевтичным

но

,

в  конце  концов

пациентка  развила

 "

полностью  развернувшийся  иллюзорный

комплекс

". 

Она  чувствовала

что  терапевт  имеет  сексуальные  чувства

в  то  время

,

когда  она сама  испытывала  их

что он был  расстроен и плакал вместе с  ней

когда

она была расстроена

 [2

б

]. 

Они не являлись необычным нарциссическим феноменом

.

РОДСТВЕННЫЕ ТЕРМИНЫ

Достаточно  часто  аналитики  использовали  такие  термины

как  трансферный

психоз  или  психотический  трансфер  для  того  чтобы  показать

что  психотические

проявления

в  терминах  поведения  и  мышления

относятся  к  трансферу

. Robert

Wallerstein (I967) 

был  одним  из  тех

кто  описывал  преходящее  вторжение  такого

феномена  в  трансферный  невроз

 [II4]. 

Сообщения  о  том

что  мимолётные

психотические реакции могут быть преципитированы трансфером даже у пациентов
так  называемого  нормального  ранга  являются  менее  подходящими  для  этого
обсуждения

чем  весомая  очевидность  психотических  манифестаций  при  лечении

пациентов с острыми и хроническими шизофреническими состояниями

.

Harold Searles (1963) 

определил  трансферный  психоз  как

 "

любой  тип

трансфера

который  искажает  или  предупреждает  отношения  между  пациентом  и

терапевтом  как  двумя  отдельными

живыми

человеческими  и  здоровыми

существами

." 

Его  клинические  данные

полученны  из  его  работы  с

госпитализированными  шизофреническими  пациентами

. Searles 

идентифицирует

трансферный психоз с

 (I) "

трансферными ситуациями

в которых терапевт чувствует

,

что  не  имеет  отношение  к  пациенту

"; (2) 

ситуациями

характеризующимися  четко

очерченнымими  отношениями

но  которые  терапевт  чувствует

 "

глубоко

амбивалентными

"; (3)

трансферными  ситуациями

характеризуующимися  усилиями

пациента дополнить личность терапевта или помочь ему начать устанавливаться как
"отдельной и цельной личности

"; 

и

 (4) 

ситуациями

в которых пациент амбивалентно

пытается

 "

увековечить  символические  взаимоотношение

и

посредством

садистического  или  кастрационного  уничтожения  усилий  терапевта

выразить

"решимость  быть  отдельно  мыслящим  и  в  других  отношениях  отдельно
функционирующим индивидом

"[ 99].


background image

103

Margaret Little (1958) 

ввела  аналогичное  понятие

Она  описала  трансферное

состояние  в  котором  аналитик

 "

является

в  абсолютном  смысле

,... 

обоими

:

идеализированными  родителями  и  их  оппозицией

или  даже

родителями

обожествленными  и  дъяволизированньми

а  также  собой

 (

пациентом-прим.перев

.),

обожествленным  и  дьяволиэированным

" [75]. 

Она  концептуализировала  это  как

иллюзорный трансфер

.

ОСНОВНЫЕ ВЛОЖЕНИЯ В ТЕХНИКУ

ТРАНСФЕРНЫЙ КОНФЛИКТ

Желательно  подходить  к  нарциссическому  трансферу  не  как  к  иллюзии  или

анахронизму

а  лучше  как  к  бессознательной  попытке  пациента  открыть  основные

созревающие  потребности  для  объектов

которые  не  были  удовлетворены  на

протяжении его развития

Эти потребности пробуждают импульсы

чувства

мысли и

воспоминания

Имеется их привязанность к настоящему трансферному объекту

что

делает  возможным  освободить  его  от  их  патологического  воздействия

.

Предполагается  что  имелась  наиболее  травматичная  раняя  ситуация

в  которой

шизофреническая  реакция  была  паттернизирована

а  наивысшая  интенсивность

трансфера требовалась для того чтобы повторить и овладеть такой ситуацией

.

Через  проводника  нарциссического  трансфера  шизофренический  пациент

пытается освободить себя от повреждающих объектных впечатлений

которые были

эготизированы  во  время  первых  двух  лет  жизни

Пациент  переоценивает

нарциссические  объектные  имаго  из-за  потребности

но  испытывает  их  как

чрезмерно  фрустрирующие

Побуждения

  

удержать  их  сражаются  с  побуждениями

искоренить их из психики

Таково мне понимание трансферного конфликта

.

КОНТИНУУМ

Наблюдаемые  трансферные  феномены

в  более  широком  обозрении

,

выступают  как  континуум  сходных  по-существу  реакции

отражающих  количество

неразряженной  фрустрационной  агрессии

мобилизованной  у  шизофренического

пациента

Затрагиваемый  ранний  период  взаимоотношений  вызывал  большую

опасность  что  эго  может  быть  разрушено  мобилизованной  фрустрационной
агрессией

которая  заблокирована  от  разрядки

В  клинической  картине

,

описываемой как трансферный психоз

нарциссические объектные имаго

 – 

ядро эго

– 

выступают  для  того  чтобы  погибнуть  от  этой  опасности

Мобилизация

агрессивного давления для разрядки

у пациентов с менее тяжелыми нарушениями

,

отражается в полном развитии нарциссического трансфера

т.е

состояния

в котором

трансферный  объект  переживается  как  несуществующий

или  как  часть  психики

.

При  более  легких  состояниях  аналитик  воспринимается  как  существующий  вне
пациента

но подобный ему

или как отдельный и чёткий объект

.

Знание  этого  континуума  трансферных  состояний

ранжированных  от

трансферного  психоза  до  объектного  трансфера

является  клинической  помощью  в

определении  границ  любого  случая

продвигающегося  в  терапевтическом

направлении

Трансферный  психоз

как  охарактеризовал  его

 Searles, 

может

наблюдаться  у  амбулаторных  шизофренических  пациентов

его  ключи  равным

образом  применимы  к  трансферным  ситуациям

которые  развиваются  в  этих


background image

104

случаях

Однако

психотические манифестации

которые

недавно

 присоединились к

трансферу  пациента  в  офисном  лечении

являются  показателем  регрессивного

движения  в  лечении

Когда  амбулаторному  пациенту  помогают  постепенно  вновь

пережить  неудачу  созревания  на  том  уровне  развития

на  котором  она  произошла

,

его  продвижение  колеблется  как  назад

так  и  вперед

Тем  не  менее

если  он

совершает  существенный  прогресс

он  заметно  становится  всё  более  и  более

ориентированным  к  реальности

Нарциссический трансфер  медленно  прокладывает

путь объектному трансферу

.

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Теория классической техники ставит  своё ударение  на дефективном суперэго

или эго-имаго

которые  изначально  воспринимались более  менее  ясно  в объектном

поле психики

С этими паттернами относительно легко работать

они выступают как

элементы  объектного  трансфера

Дефективными  объектными  впечатлениями

,

которые  воспринимались  в эго-поле в течение первых двух лет жизни

 – 

решающие

имаго  при  шизофрении

 – 

невозможно  овладеть  подобным  образом

Вначале  они

действуют  как  сопротивление

когда  пациент  находится  в  состоянии

нарциссического  трансфера

Разрешение  нарциссического  трансфера  вызывает

в

определенном  смысле

реверсию  процесса

посредством  которого  они  были

эготизированы

С  их

 "

возвращением

в  объектное  поле  психики

они  становятся

элементами объектного трансфера

.

По-видимому

признание  нарциссического  трансфера  как  концептуального

инструмента

в такой  же мере как и понимание его поведенческих аспектов

может

быть неясным из-за его главных характеристик

Часто

шизофренический пациент в

этом  состоянии

после  кажущегося  отсутствия  эмоций

может  внезапно  испытать

огромную  тревогу

В  дополнение  к  его  обманчивым  качествам

нарциссический

трансфер  может  провоцировать  тревогу

Чувства

которые  он  индуцирует  у

терапевта будут обсуждаться дальше

.

Способность  пациента  переносить  чувства  на  терапевта

как  на  отдельную

личность

варьирует  от  случая  к  случаю

обратным  образом  отражая  тяжесть  его

расстройства

Трансфер  никогда  не  является

 "

чисто

нарциссическим

Однако

,

медленное  развитие  максимального  нарциссического  трансфера  оказывается  в
фокусе

если  лечение  начато  для  того  чтобы  разрешить  нуклеарную  проблему

.

Амбулаторному  пациенту  помогают  повторно  пережить  эмоциональный  заряд  его
ранних 

объектных 

отношений 

без 

значительного 

повреждения 

его

непосредственного  функционирования

Нарциссическим  трансфером  обычно

овладевают от шести месяцев до двух лет

чтобы достичь его наивысшей точки

.

В  течение  этого  периода  могут  возникать  ситуации

когда  нужно  работать  с

объект-трансферными  паттернами

особенно  с  сопротивлением  к  вербализации

враждебности

.   

В  принципе

тем  не  менее

нарциссически-трансферное

сопротивление прорабатывается с большей необходимостью

Любое существование

объектного трансфера сохраняется столько

сколько это необходимо

потому что он

является источником решающего воздействия аналитика

.

Когда  пациент  успешно  приучается  тормозить  действие

а  лечебно

-

деструктивные  сопротивления  временно  аннулируются

основным  препятствием

,


background image

105

которое  он  ставит  на  пути  аналитического  прогресса  в  течение  формирующей
стадии  взаимоотношений

становится  молчание

которое

очевидно

не  является

частью процессов самоовладения как такие нарциссические активности как курение
и дремота

а также размышляющие

 (ruminative) 

монологи

В той степени

в которой

он  отрицает  реальность  интеперсональных  взаимоотношений

временами  бывает

трудно  обнаружить  какую-либо  нотку  прогресса  в  его  ранних  коммуникациях

В

этом  смысле  состояние  нарциссического  трансфера  неизменно  служит  функции
сопротивления

Тем  не  менее

примитивные  коммуникации

 per se 

не

рассматриваются  как  сопротивление

До  тех  пор

пока  пациент  полностью

блокирован или просто снова и снова повторяет одни и те же мысли и чувства

нет

смысла вмешиваться

.

Интересным  в  этой  связи  является  факт

что  когда  терапевт  фокусируется  на

нарциссических  паттернах  пациента  и  соответственно  работает  чтобы  помочь  ему
вербализовать  фрустрационное  напряжение

феномены  объектного  трансфера

становятся  более  заметными

Всё  же они менее  четкие чем в случае психоневроза

.

Шизофренический  пациент  часто  возвращается  к  своим  крайне  нарциссическим
паттернам  сопротивления

Терапевту

в  таких  случаях

приходится  возвращаться  к

техникам

которые  ранее  обеспечивали  эффект  в  лечении

В  конечном  счете

,

трансферы  пациента  пробуждаются  посредством  его  эмоционального  восприятия
терапевта как родительской трансферной фигуры

.

 В  основном

трансферные  взаимоотношения  с  шизофреническим  пациентом

характеризуются  периодами

во время которых пациент выражает

более или менее

прогрессивно

собственную  самопоглощенность  или  растушую  поглощенность

аналитиком

а  также  случайными  промежутками  агрессивного  катарсиса  когда

непосредственное  сопротивление  к  вербализации  враждебности  временно
разрешается

.

Разделы

которые  следуют  далее

иллюстрируют  трансферные  реакции

пациента  и  детальные  принципы

лежащие  в  основе  управления  трансфером

на

успешных стадиях взаимоотношений

.

НАРЦИССИЧЕСКИИ ТРАНСФЕР

 (

РАННЯЯ СТАДИЯ

)

САМОПОГЛОЩЕННОТЬ ПАЦИЕНТА

Когда  шизофренический  пациент  начинает  говорить

он  может  становиться

несколько  встревоженным

Все  же

обычно  он  мало  осознает

из  того

что  он

чувствует

Вскоре  его  начинает  поглощать  функционирование  его  собственного

тела

и он может описывать неприятные ощущения связанные с дыханием

зрением

,

слухом  и  т.п

Когда  он  свободно  рассказывает  о  своих  настоящих  проблемах

он

склонен  становиться  беспокойном  и  ажитированным

Он  может  сказать  однажды

что остался в лечении только потому

что без него ему было бы ещё хуже

.

Любая  тревога  которая  у  него  была  в  начале  лечения

вскоре  начинает

растворятся  в  чувстве  замешательства

странности

пустоты

мертвенности

и

безнадежности по поводу улучшения

Также

он может выражать сомнение в том что

он

 "

реально

существует

Порождаемые  фантазии  или  сексуальная  поглощенность

могут описываться без видимых эмоций

.