Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3305
Скачиваний: 41
101
идеала пациента
"[29].
Вероятно
,
это является первым описанием эго-синтонного
трансферного объекта
.
Robert Back
был ещё одним защитником такого функционирования
.
Он
утверждал
(1943)
что терапевт должен
"
репрезентировать нарциссический объект
,
выступая как часть пациента
"[7].
Среди других отдельных статей по нарциссическому трансферу в работах
,
опубликованных в
1930 - 1940
г.г
.
были публикации
Max`
а
Stern`
а и
Franza Cohn`
а
.
Stern (I938)
дал особые рекомендации для работы с пациентами
,
которые
представляют
"
болезненно искаженные нарциссические трансферные реакции
"
[111]. Cohn
описал рудиментарные и примитивные трансферные проявления
.
Особый интерес вызвало его наблюдение
,
что пациент временами
"
обращается к
аналитику
,
когда он говорит о самом себе и наоборот
"[17].
Herbert Rosenfeld
описывал
(1952),
что особый тип объектных отношений
развивался во всех его случаях шизофрении
,
которые он лечил
: "
Поскольку
шизофреник приближает
любые
объекты в любви или ненависти
,
то кажется что он
начинает смешиваться с этими объектами
"[93].
В другой публикации того же года
[95J
он писал
: "
Таким же образом как трансферный невроз развивается у невротика
,
так и в анализе психотиков развивается то
,
что может быть названо
"
трансферным
психозом
".
В более поздней публикации
(I964), Rosenfeld
описал
"
признаки
нарциссического трансфера
"
у пациента
,
который не проявлял знаков психоза
[94].
Обобщая личный опыт и наблюдения описанные другими исследователями
,
Leo Stone
детально разработал тему нарциссизма и трансфера на собрании Нью
-
Йоркской Психоаналитической Ассоциации в
1954
году
:
Может показаться
,
что концепция нарциссической неспособности к развитию
трансфера остаётся до некоторой степени на терминологически исторической
основе
,
Для неё верно что изначальная трансферная любовь истерика или
трансферный страх и агрессия инцестного комплекса отличаются от примитивного
феномена нарциссического трансфера
,
хотя все градации между ними могут иметь
место
.... ....
кажется присутствует абсолютный страх в своей примитивной
интенсивности
,
который
заставляет
некоторых
пациентов
оставаться
обособленными
.
У
других
пациентов
утонченная
,
но
проницательная
отчужденность
,
скрытность или высокомерность может играть такую же роль
....
В
этих многих примерах
,
где трансфер разрушился совершенно
,
могут появиться
ненасытные требования
;
или потребность контролировать или чрезмерно
тиранизировать терапевта
;
или может иметь место недостаточность полярной
альтернативы
–
быть полностью послушным
,
покорным
,
пассивным
,
выполнять то
,
что говорят
,
или
,
действительно
,
могут быть сделаны любые вещи
,
любой симптом
может появиться или исчезнуть
;
или же трансфер может стать буквально
"нарциссическим
",
т.е
.
терапевт смешивается с собой
,
или становится подобным
себе
(
пациенту-прим.перев
.)
во всех отношениях
; ...
или терапевт и пациент
–
альтернативно
–
становятся
,
в результате
,
частями друг друга
.
Часто встречается
крайние
амбивалентности
одновременного
ненасытного
требования
и
деструктивного уничтожения
.
В фантазии о всемогуществе аналитика
...
это может
быть моим впечатлением
,
что чувство вины по поводу примитивной деструктивной
102
агрессивности играет важную роль
,...
Можно сказать в оправдание трансферного
психоза то
,
что он является все еще жизнеспособным вариантом трансферного
невроза в его крайних формах
[112].
Tomas Freeman (1963)
в обсуждении патологического нарциссизма при
шизофренических состояниях представил некоторые интересные данные из случая
,
в
котором
"
интенсивный позитивный
"
нарциссический трансфер привёл к трудно
поддающемуся лечению
"
сопротивлению идеализации
".
Пациентка
,
молодая
девушка
,
свободно обсуждала враждебность её матери
,
но в
"
новой версии
"
инфантильной сепарационной травмы
,
она
"
безопасно интернализовала обоих
:
терапевта и садистические
фантазии
,
которые были направлены против него
”.
В её
слуховых галлюцинациях аналитик увещевательно разговаривал с ней
.
Она думала
,
что раздражала его
,
и что он
,
в свою очередь
,
сговорился с хозяйкой квартиры чтобы
изводить её
.
Обсуждение этих персекуторных мыслей оказалось терапевтичным
,
но
,
в конце концов
,
пациентка развила
"
полностью развернувшийся иллюзорный
комплекс
".
Она чувствовала
,
что терапевт имеет сексуальные чувства
,
в то время
,
когда она сама испытывала их
,
что он был расстроен и плакал вместе с ней
,
когда
она была расстроена
[2
б
].
Они не являлись необычным нарциссическим феноменом
.
РОДСТВЕННЫЕ ТЕРМИНЫ
Достаточно часто аналитики использовали такие термины
,
как трансферный
психоз или психотический трансфер для того чтобы показать
,
что психотические
проявления
,
в терминах поведения и мышления
,
относятся к трансферу
. Robert
Wallerstein (I967)
был одним из тех
,
кто описывал преходящее вторжение такого
феномена в трансферный невроз
[II4].
Сообщения о том
,
что мимолётные
психотические реакции могут быть преципитированы трансфером даже у пациентов
так называемого нормального ранга являются менее подходящими для этого
обсуждения
,
чем весомая очевидность психотических манифестаций при лечении
пациентов с острыми и хроническими шизофреническими состояниями
.
Harold Searles (1963)
определил трансферный психоз как
"
любой тип
трансфера
,
который искажает или предупреждает отношения между пациентом и
терапевтом как двумя отдельными
,
живыми
,
человеческими и здоровыми
существами
."
Его клинические данные
,
полученны из его работы с
госпитализированными шизофреническими пациентами
. Searles
идентифицирует
трансферный психоз с
(I) "
трансферными ситуациями
,
в которых терапевт чувствует
,
что не имеет отношение к пациенту
"; (2)
ситуациями
,
характеризующимися четко
очерченнымими отношениями
,
но которые терапевт чувствует
"
глубоко
амбивалентными
"; (3)
трансферными ситуациями
,
характеризуующимися усилиями
пациента дополнить личность терапевта или помочь ему начать устанавливаться как
"отдельной и цельной личности
";
и
(4)
ситуациями
,
в которых пациент амбивалентно
пытается
"
увековечить символические взаимоотношение
"
и
,
посредством
садистического или кастрационного уничтожения усилий терапевта
,
выразить
"решимость быть отдельно мыслящим и в других отношениях отдельно
функционирующим индивидом
"[ 99].
103
Margaret Little (1958)
ввела аналогичное понятие
.
Она описала трансферное
состояние в котором аналитик
"
является
,
в абсолютном смысле
,...
обоими
:
идеализированными родителями и их оппозицией
,
или даже
,
родителями
обожествленными и дъяволизированньми
,
а также собой
(
пациентом-прим.перев
.),
обожествленным и дьяволиэированным
" [75].
Она концептуализировала это как
иллюзорный трансфер
.
ОСНОВНЫЕ ВЛОЖЕНИЯ В ТЕХНИКУ
ТРАНСФЕРНЫЙ КОНФЛИКТ
Желательно подходить к нарциссическому трансферу не как к иллюзии или
анахронизму
,
а лучше как к бессознательной попытке пациента открыть основные
созревающие потребности для объектов
,
которые не были удовлетворены на
протяжении его развития
.
Эти потребности пробуждают импульсы
,
чувства
,
мысли и
воспоминания
.
Имеется их привязанность к настоящему трансферному объекту
,
что
делает возможным освободить его от их патологического воздействия
.
Предполагается что имелась наиболее травматичная раняя ситуация
,
в которой
шизофреническая реакция была паттернизирована
;
а наивысшая интенсивность
трансфера требовалась для того чтобы повторить и овладеть такой ситуацией
.
Через проводника нарциссического трансфера шизофренический пациент
пытается освободить себя от повреждающих объектных впечатлений
,
которые были
эготизированы во время первых двух лет жизни
.
Пациент переоценивает
нарциссические объектные имаго из-за потребности
,
но испытывает их как
чрезмерно фрустрирующие
.
Побуждения
удержать их сражаются с побуждениями
искоренить их из психики
.
Таково мне понимание трансферного конфликта
.
КОНТИНУУМ
Наблюдаемые трансферные феномены
,
в более широком обозрении
,
выступают как континуум сходных по-существу реакции
,
отражающих количество
неразряженной фрустрационной агрессии
,
мобилизованной у шизофренического
пациента
.
Затрагиваемый ранний период взаимоотношений вызывал большую
опасность что эго может быть разрушено мобилизованной фрустрационной
агрессией
,
которая заблокирована от разрядки
.
В клинической картине
,
описываемой как трансферный психоз
,
нарциссические объектные имаго
–
ядро эго
–
выступают для того чтобы погибнуть от этой опасности
.
Мобилизация
агрессивного давления для разрядки
,
у пациентов с менее тяжелыми нарушениями
,
отражается в полном развитии нарциссического трансфера
,
т.е
.
состояния
,
в котором
трансферный объект переживается как несуществующий
,
или как часть психики
.
При более легких состояниях аналитик воспринимается как существующий вне
пациента
,
но подобный ему
,
или как отдельный и чёткий объект
.
Знание этого континуума трансферных состояний
,
ранжированных от
трансферного психоза до объектного трансфера
,
является клинической помощью в
определении границ любого случая
,
продвигающегося в терапевтическом
направлении
.
Трансферный психоз
,
как охарактеризовал его
Searles,
может
наблюдаться у амбулаторных шизофренических пациентов
;
его ключи равным
образом применимы к трансферным ситуациям
,
которые развиваются в этих
104
случаях
.
Однако
,
психотические манифестации
,
которые
недавно
присоединились к
трансферу пациента в офисном лечении
,
являются показателем регрессивного
движения в лечении
.
Когда амбулаторному пациенту помогают постепенно вновь
пережить неудачу созревания на том уровне развития
,
на котором она произошла
,
его продвижение колеблется как назад
,
так и вперед
.
Тем не менее
,
если он
совершает существенный прогресс
,
он заметно становится всё более и более
ориентированным к реальности
.
Нарциссический трансфер медленно прокладывает
путь объектному трансферу
.
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Теория классической техники ставит своё ударение на дефективном суперэго
или эго-имаго
,
которые изначально воспринимались более менее ясно в объектном
поле психики
.
С этими паттернами относительно легко работать
;
они выступают как
элементы объектного трансфера
.
Дефективными объектными впечатлениями
,
которые воспринимались в эго-поле в течение первых двух лет жизни
–
решающие
имаго при шизофрении
–
невозможно овладеть подобным образом
.
Вначале они
действуют как сопротивление
,
когда пациент находится в состоянии
нарциссического трансфера
.
Разрешение нарциссического трансфера вызывает
,
в
определенном смысле
,
реверсию процесса
,
посредством которого они были
эготизированы
.
С их
"
возвращением
"
в объектное поле психики
,
они становятся
элементами объектного трансфера
.
По-видимому
,
признание нарциссического трансфера как концептуального
инструмента
,
в такой же мере как и понимание его поведенческих аспектов
,
может
быть неясным из-за его главных характеристик
.
Часто
,
шизофренический пациент в
этом состоянии
,
после кажущегося отсутствия эмоций
,
может внезапно испытать
огромную тревогу
.
В дополнение к его обманчивым качествам
,
нарциссический
трансфер может провоцировать тревогу
.
Чувства
,
которые он индуцирует у
терапевта будут обсуждаться дальше
.
Способность пациента переносить чувства на терапевта
,
как на отдельную
личность
,
варьирует от случая к случаю
,
обратным образом отражая тяжесть его
расстройства
.
Трансфер никогда не является
"
чисто
"
нарциссическим
.
Однако
,
медленное развитие максимального нарциссического трансфера оказывается в
фокусе
,
если лечение начато для того чтобы разрешить нуклеарную проблему
.
Амбулаторному пациенту помогают повторно пережить эмоциональный заряд его
ранних
объектных
отношений
без
значительного
повреждения
его
непосредственного функционирования
.
Нарциссическим трансфером обычно
овладевают от шести месяцев до двух лет
,
чтобы достичь его наивысшей точки
.
В течение этого периода могут возникать ситуации
,
когда нужно работать с
объект-трансферными паттернами
,
особенно с сопротивлением к вербализации
враждебности
.
В принципе
,
тем не менее
,
нарциссически-трансферное
сопротивление прорабатывается с большей необходимостью
.
Любое существование
объектного трансфера сохраняется столько
,
сколько это необходимо
,
потому что он
является источником решающего воздействия аналитика
.
Когда пациент успешно приучается тормозить действие
,
а лечебно
-
деструктивные сопротивления временно аннулируются
,
основным препятствием
,
105
которое он ставит на пути аналитического прогресса в течение формирующей
стадии взаимоотношений
,
становится молчание
,
которое
,
очевидно
,
не является
частью процессов самоовладения как такие нарциссические активности как курение
и дремота
,
а также размышляющие
(ruminative)
монологи
.
В той степени
,
в которой
он отрицает реальность интеперсональных взаимоотношений
,
временами бывает
трудно обнаружить какую-либо нотку прогресса в его ранних коммуникациях
.
В
этом смысле состояние нарциссического трансфера неизменно служит функции
сопротивления
.
Тем не менее
,
примитивные коммуникации
per se
не
рассматриваются как сопротивление
.
До тех пор
,
пока пациент полностью
блокирован или просто снова и снова повторяет одни и те же мысли и чувства
,
нет
смысла вмешиваться
.
Интересным в этой связи является факт
,
что когда терапевт фокусируется на
нарциссических паттернах пациента и соответственно работает чтобы помочь ему
вербализовать фрустрационное напряжение
,
феномены объектного трансфера
становятся более заметными
.
Всё же они менее четкие чем в случае психоневроза
.
Шизофренический пациент часто возвращается к своим крайне нарциссическим
паттернам сопротивления
.
Терапевту
,
в таких случаях
,
приходится возвращаться к
техникам
,
которые ранее обеспечивали эффект в лечении
.
В конечном счете
,
трансферы пациента пробуждаются посредством его эмоционального восприятия
терапевта как родительской трансферной фигуры
.
В основном
,
трансферные взаимоотношения с шизофреническим пациентом
характеризуются периодами
,
во время которых пациент выражает
,
более или менее
прогрессивно
,
собственную самопоглощенность или растушую поглощенность
аналитиком
,
а также случайными промежутками агрессивного катарсиса когда
непосредственное сопротивление к вербализации враждебности временно
разрешается
.
Разделы
,
которые следуют далее
,
иллюстрируют трансферные реакции
пациента и детальные принципы
,
лежащие в основе управления трансфером
,
на
успешных стадиях взаимоотношений
.
НАРЦИССИЧЕСКИИ ТРАНСФЕР
(
РАННЯЯ СТАДИЯ
)
САМОПОГЛОЩЕННОТЬ ПАЦИЕНТА
Когда шизофренический пациент начинает говорить
,
он может становиться
несколько встревоженным
.
Все же
,
обычно он мало осознает
,
из того
,
что он
чувствует
.
Вскоре его начинает поглощать функционирование его собственного
тела
,
и он может описывать неприятные ощущения связанные с дыханием
,
зрением
,
слухом и т.п
.
Когда он свободно рассказывает о своих настоящих проблемах
,
он
склонен становиться беспокойном и ажитированным
.
Он может сказать однажды
что остался в лечении только потому
,
что без него ему было бы ещё хуже
.
Любая тревога которая у него была в начале лечения
,
вскоре начинает
растворятся в чувстве замешательства
,
странности
,
пустоты
,
мертвенности
,
и
безнадежности по поводу улучшения
.
Также
,
он может выражать сомнение в том что
он
"
реально
"
существует
.
Порождаемые фантазии или сексуальная поглощенность
могут описываться без видимых эмоций
.