Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

111

которые  помогают  пациенту  вербализовать  его  впечатления  о  факторах

, 

которые

привели к искажениям

, 

являются очень ценными

.

После  того  как  чувства

, 

происходящие  из  детских  впечатлений

,

артикулируются  пациентом

, 

он  становится  споcобным  относится  более

соответственно  к  терапевту

, 

как  к  полностью  отдельному  объекту

. 

Процесс

,

облегчающий реконструкцию впечатления

, 

имеет результат

 "

возвращения

" 

неясных

ранее  впечатлений  в  объектное  поле  психики

. 

Тогда  становится  возможным

работать с ними

, 

как с элементами объектного трансфера

,

ОБЪЕКТНЫЙ ТРАНСФЕР

ПАЦИЕНТ

Переход  от  явно  возросшего

, 

но  первично  интеллектуального  интереса  к

интенсивным  эмоциональным  отношениям  с  аналитиком

, 

как  с  отчётливой  и

отличающейся  личностью

, 

наблюдается  в  то  время

, 

когда  объектный  трансфер

станет  более  менее  стабильным

. 

Элементы  эго

, 

которые  развивались  от контакта с

матерью

, 

склонны  привязываться  к врачу

. 

Эта тенденция

, 

в определенной  степени

,

может 

стимулироваться 

психологическим 

отражением 

контактного

функционирования  пациента

, 

однако  она  не  является  необыкновенным

наблюдением  даже  среди  аналитиков

, 

которые  не  используют  подходов

присоединения  к  сопротивлению

, 

так  что  трансферная  фигура

, 

в  каком-то  смысле

,

становится родителем

.

Трансферные  реакции  шизофренического  пациента

, 

функционирующего  на

эдиповом уровне

, 

сходны  с  теми же  реакциями психоневротических пациентов

. 

Он

чувствует что имеется полная

 "

безопасность

" 

в отношениях

, 

что он может доверять

терапевту  любую  информацию

. 

Генитальные  стремления  сообщаются  с  большей

непринуждённостью

. 

Пациент  может  выражать  мысль

, 

что  его  любовь  настолько

велика

, 

что аналитик не сможет сказать ничего такого

, 

что бы смогло уменьшить её

.

Последняя  является  нетленной

, 

её  понимание  безгранично

, 

думает  пациент

.

Провести  остаток  своей  жизни

, "

существуя  где-либо  и  делая  что-либо  вместе  с

вами

", 

должно быть раем

.

Несмотря  на  их  возросшую  позитивную  наклонность

, 

более  удивительной

характеристикой  трансферных  отношений  является  их  агрессивная  заряженность

.

Она намного превосходит по своей мощности негативные трансферные реакции при
лечении  других  случаев

. 

Более  примитивные  оскорбления

, 

угрозы  и  ругательства

едва  адекватны  для  того

, 

чтобы  выразить  чувства  шизофренического  пациента

,

изменяющиеся от яростно отступающего до яростно наступающего паттерна

.

Пациент  может  жаловаться

, 

что  аналитик

 "

заставляет

" 

его  чувствовать  такие

вещи

, 

которые не должны испытываться другим человеческим существом

.

Приведенный далее пассаж является выдержкой из ранней публикации

:

В  одной  из  сессий  мужчина

, 

который  был  заблокирован  от  эмоциональной

коммуникации  более  одного  года

, 

начал  браниться  и  угрожать  мне  наихудшими

угрозами

, 

которые  он  только  мог  придумать

. 

Он  хотел  вскочить

, 

чтобы  разорвать

мой  офис  в клочья

. 

Затем он захотел убить мою жену и детей

. 

Когда наступит моя

очередь

, 

быстрая смерть  будет  слишком  хороша  для  меня

, 

но  он  придумает  нечто

112

более  ужасное

. 

Я  погибну  от  какой-нибудь  пытки

, 

Он  растянет  её

 "

дюйм  за

дюймом

" 

и будет долго  наслаждаться моими  мучениями

. 

После  этого он выскочил

из офиса

.

Он ожидал что окажется выброшенным на следующий день

, 

отвергнутым

, 

как

его  мать отвергала  его

, 

когда  он терял контроль

. 

Однако

, 

несколько недель спустя

,

он  затруднялся  точно  вспомнить  то

, 

что  он  говорил

. 

Определенный  вид  амнезии

установился во время таких эпизодов

[105].

СТАБИЛИЗАЦИЯ ЗРЕЛЫХ ОТНОШЕНИЙ

Постоянное  разрешение  упорных  инфантильных  защит  поддерживается

пациентом

, 

который проявляет высокий уровень кооперации и сильную потребность

понять конфликт между различными аспектами его эго

. 

С помощью эго-синтонного

объекта  он  овладевает  изначальными  препятствиями  к  вербальной  разрядке

. 

Имея

эмоциональный  возраст  около  двух  лет

, 

он  готов  общаться  с  отличающимся

объектом

, 

и  действительно

, 

он  начинает  осознавать  стремления  к  более  живому

объекту

!

Поскольку пациент теперь способен эмоционально проводить различие между

мужскими  и  женскими  объектами

, 

нуклеарный  конфликт  выражает  себя  более

отчетливо  через  эдиповы  желания

. 

Наибольшее  сопротивление

, 

происходящее  из

суперэго

, 

действует по отношению к аналитику

. 

Пациент обычно ужасается в такой

же  мере

, 

как  и  трепещет  от  своих  сексуальных  побуждений

. 

Рано  или  поздно

,

констатируется  мысль

, 

что  такие  побуждения  постоянно  фрустрируются  в

отношениях

; 

если  это  так

, 

то  эта  мысль  выражается  таким  образом

, 

который  не

будет удерживать пациента от дальнейшей

, 

свободной их вербализации

.

Его  чувства  к  трансферному  объекту  рассматриваются  как  реальные  чувства

.

Не следует напоминать что они развивались по отношению к родителям до тех пор

,

пока  пациент  не  станет  выражать  их  на  языке  взрослого

, 

без  отыгрывания  их

вовнутрь

. 

В  объектный  трансфер  не  вмешиваются  до  тех  пор

, 

пока  у  пациента  не

стабилизируется  отношение

, 

что  он  лучше  будет  вербализовать  ненависть  к

трансферному объекту

, 

чем разрушать свое собственное эго

.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТРАНСФЕРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Некоторые пациенты не осознают своих ненавистных чувств к терапевту как к

трансферному  объекту

. 

Один  из  способов  работы  с  этой  проблемой  заключается  в

постановке  серии  вопросов  о  том

, 

почему  пациент  не  чувствует  ненависти

. 

Важно

понять 

различие 

между

провокацией

враждебности

, 

которая 

является

нежелательной

, 

и  тем

, 

чтобы  получить  осознание  пациентом  ее  присутствия

, 

либо

исследовать  почему  он  не  чувствует  ее

. 

В  некоторых  случаях

, 

основанных  на

недостаточном  осознании

, 

в  конце  концов

, 

было  установлено

, 

что  терапевт

репрессировал  свои  собственные  негативные  чувства

, 

и

, 

что  пациент

идентифицировался  с  такой  позицией

; 

таким  образом

, 

поощрялось  состояние

обоюдного отсутствия чувств

.

Однако

, 

когда  ситуация  тщательно  исследовалась

, 

стало  ясно  что

, 

в  своих

ранних  объектных  отношениях

, 

пациент не  осознавал  своих яростных побуждений

,

которые  действительно  пробуждались

. 

Если  его  повторно  спрашивать  о  природе

113

инфантильного  опыта

, 

в  терминах  исследования  исторического  прототипа

трансферного сопротивления

, 

он может начать осознавать ненависть и её источник

.

Противоположная  проблема  встречается  среди  индивидов

, 

которые

испытывали  огромную  ненависть  от  своих  ранних  объектов

. 

Такой  пациент  может

вербализовать  сильные  суицидальные  побуждения  в  состоянии  нарциссического
трансфера

, 

а  позднее

, 

когда  он  относится  к  аналитику  как  к  внешнему  объекту

,

демонстрирует отношение непростительной ненависти

. 

Пациент может отыграть во

вне

 (act out) 

это  отношение

, 

отказывая  аналитику  в  получении  удовлетворения  от

успешного  завершения  лечения

. 

Потребность  совершить  возмездие  бессознательно

мотивирует  пациента  к  психологическому

 "

убийству

" 

трансферного  объекта

.

Поражение  аналитика  становится  более  важным

, 

чем  своё  собственное

выздоровление

. 

Похоже  что  в  таких  случаях  начинает  действовать

 talion 

принцип

;

пациент  обычно  отказывается  от  осуществления  своих  сознательных  целей  в
лечении

, 

когда он оставляет своего первого аналитика и ищет следующего партнера

в  терапии

. 

Поражение  нескольких  может  быть  вызвано  разрешением  отношения

непростительности

.

РАЗРЕШЕНИЕ ТРАНСФЕРА

Прежде  чем  лечение  приблизится  к  завершению

, 

должны  быть  разрешены

иллюзорные  аспекты  трансферной  фигуры

. 

Несомненно

, 

что  пациент  имеет

определенное  осознание  врача  как  реальной  личности

. 

Однако

, 

с  трансферными

феноменами  работают  только  в  той  степями

, 

в  которой  они  действуют  как

сопротивление

. 

Поэтому  нереально  допускать

, 

что  отношение  пациента  станет

полностью нейтральным

.

Он  может  осознавать  чувства  враждебности  к  тому

, 

кто  отвечал  за

фрустрацию

, 

которую  он  испытал  в  лечении

. 

В  финальной  стадии  отношений  ему

помогают  вербализовать  негативные  аффекты  соответственно  так

, 

что

, 

когда  они

оказываются  мобилизованными  в  интерперсональных  ситуациях

, 

согласно  этому

образцу

 , 

они не будут препятствовать его функционированию

.

Обычно

, 

также

, 

пациент  питает  огромное  уважение  к  мастерству  и

посвящённости партнера по лечению

, 

который помог  ему достичь монументальной

победы  над  эмоциональной  болезнью

, 

Определенный  уровень  идентификации  с

аналитиком  является  основным  мощным  фактором  в  установлении  нового
объектного поля

, 

отражающего эмоциональную зрелость

.

ГЛАВА

 9

КОНТРТРАНСФЕР

:

СОПРОТИВЛЕНИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ РЫЧАГ

Лицо

, 

подвергающееся  лечению

, 

входит  в  тихую

, 

полуосвещенную  комнату

,

ложится на кушетку и говорит

. 

Когда он начинает говорить в своих сессиях

, 

чувства

,

которые  он  развивал  к  значимым  личностям  в  своей  жизни

, 

переносятся  на

слушателя

, 

которого он не может увидеть или потрогать и который относительно не

осознаётся  как  реальная  личность

. 

Тем  или  иным  образом  аналитик  начинает

осознавать  эти  чувства

, 

а  они

, 

в  свою  очередь

, 

пробуждают  чувства  у  него

 –

114

благоприятно  или  неблагоприятно  зависит  от  того

, 

как  они  влияют  на  его

профессиональное функционирование

.

Первыми были открыты неблагоприятные последствия

. 

Их тщательно изучали

в привате тренинговых институтов в духе наблюдений Фрейда

 (1910):

Мы  стали  обсуждать

 "

контр-трансфер

", 

который  пробудился  у  врача  в

результате  воздействия  пациента  на  его

 [

врача

] 

бессознательные чувства

, 

и смогли

близко  подойти  к  точке

, 

необходимой  врачу  для  того

, 

чтобы  понять  и  преодолеть

этот контр-трансфер у самого себя

... 

мы отметили что каждое достижение аналитика

ограничено тем

, 

что позволяют его собственные комплексы и сопротивления

 [51].

В другом эссе по технике

 (1915), 

Фрейд предостерегает от любой тенденции к

контр-трансферу

[41]. 

Он относится к нему в письме

 (1913) 

как к

 "

одной из наиболее

трудных  технических  проблем

" 

в  психоанализе

, 

но

 "

более  легко  разрешимых  на

теоретическим уровне

 [II, 

р

.50].

В  прежние  годы  существовали  другие  позиции  по  поводу  эмоционального

влияния пациента на врача

. Balint`

ы

 (I935) [10] 

обратили внимание на неизбежность

"взаимодействия

". 

В  том  же

 1935 

году

, Yung 

рассматривал  аналитический  процесс

как

 "

реципрокную  реакцию  двух  психических  систем

" [3]. 

Тем  не  менее

, 

было

распространено  мнение

, 

что

 "

зеркальный  аналитик

" 

скрупулёзно  охраняет

трансферную ситуацию от вторжения собственных эмоций

. 

Чувства тревоги и вины

,

по  поводу  перешагивания  границ  соответственного  и  слегка  благожелательного
отношения

, 

предписываемого  многими  обучающими  аналитиками

, 

часто

усиливались  стремлениями  репрессировать  все  чувства

. 

По-видимому

, 

пациенты

ожидали

, 

что  будут  конфронтированы  эмоциональной  холодностью

; 

некоторые  из

них

, 

описывает

 Fenichel (I94I), 

были  удивлены  их  естественностью  и  свободой

.

"Разные  аналитики действуют по-разному

", 

отметил он

, "

и эти различия влияют  на

поведение пациентов

"[23, 

р

.72.].

С  ростом  понимания  участия  реципрокных  взаимодействий  в  аналитических

взаимоотношениях

, 

в  контртрансферной  теме  зазвучали  новые  нотки

. 

Предвещая

более утвердительный подход

, Annie Reich (195I) 

ссылается на контртрансфер как на

"необходимую  предпосылку

" 

эффективного  лечения

[88]. Maxwell Gitelson (I952)

выразил  взгляд  что  контртрансферные  реакции

 "

существуют  как  факты  в  любом

анализе

". 

В  той  степени

, 

в  которой  терапевт

 "

открыт  к  их  анализу  и  интеграции

",

продолжает

 Gitelson , 

он  в  реальном  смысле  является  жизненным  участником  в

анализе пациента

"[58]. 

В настоящее время эта позиция в основном принимается

.

Параллельно основной литературе по контртрансферу

, 

обсуждения его особых

характеристик  в  лечении  шизофренических  пациентов  подчеркнули  его
проблематичную  природу

, 

перед  тем  как  подошли  к  нему  как  к  полезному

феномену

. 

Тем  не  менее

, 

в  начале

 1950-

х  годов

, 

он  был  идентифицирован

большинством  практикующих  врачей  как  решающий  фактор  в  лечении

. 

Вскоре

после  того  как  терапевты

, 

встретившиеся  под  эгидой  Группы  Прогресса

Психиатрии

, 

рекомендовали  терапевтам

, 

работающим  с  такими  пациентами

,

практиковать  исследование  своих  контртрансферных  реакций

, Frieda Fromm-

Reichmann (I950) 

установила

, 

что

 "

если  и  когда

" 

кажется  невозможным  установить

115

рабочие  доктор-пациент отношения с шизофреническим пациентом

, "

это относится

к личным трудностям доктора

, 

а не к психопатологии пациента

"[56].

Другие  врачи  выдвинули  идею  что  анализ  контртрансферного  феномена

является  настолько  же  важным  как  и  анализ  трансфера

. 

Среди  них

, Silvano Arieti,

который  утверждал

 (1961), 

что

 "

иногда  всё  лечение  зависит

" 

от  понимания

"самоувековечившийся  реципрокной  ситуации

". 

По  словам

 Herbert`

а

 Rosenfeld`

а

(1952) ,

контртрансфер  является  чувствительным

 "

приемником

", 

а  часто  и

"единственным  гидом

" 

к  интерпретации

 [93]. Harold Searles (I967), 

который  внес

множество клинических наблюдений по этой теме

, 

относится к контртрансферу как

к  своему

 "

наиболее  надёжному  источнику  данных  того

, 

что  происходит  между

пациентом  и  мной

, 

и  внутри  пациента

"[98]. 

А

, 

также

, 

я  хочу  добавить

, 

внутри

терапевта

.

В  лечении  шизофренического  пациента

, 

потребность  в  изысканном  балансе

одинаково  распределенного  внимания  с  эмоциональной  чувствительностью
вызывает  особые  проблемы

. 

Настоящая  глава  сфокусирована  на  понимании

контртрансферных  реакций

, 

индуцированных  нарциссическим  трансфером

,

аннулировании  их  резистивного потенциала и их  терапевтической ценности

. 

Вводя

мои взгляды на природу и область эмоционального обязательства терапевта

, 

я начну

с  некоторых  ранних  находок

 – 

и  размышлений

 – 

по  поводу  феномена  негативного

контртрансфера

, 

решающего фактора

.

НЕГАТИВНЫЙ КОНТРТРАНСФЕР

БРЕЙЕР И АННА О

.

Открытие

, 

что 

негативный 

контртрансфер

, 

непризнаваемый 

и

неконтролируемый

, 

может  заставить  врача  отказаться  от  своей  терапевтической

роли

, 

предвосхищает  формальная  история  психоанализа

. 

Клиническая  неудача

подобного  рода

, 

в  такой  же  мере

, 

как  и  теоретическое  разногласие  по-видимому

фигурировали в уходе

 Breuer`

а из области

, 

которую он помогал Фрейду открывать

.

Лечебные  взаимоотношения

 Breuer`

а  с  Анной

 0. (1880 - 1882) 

выявили

реакции  у  обеих  сторон

, 

которые  не  упоминались  в  описании  этого  пионерского

случая

 [4

б

]. 

Фрейд

, 

впоследствии

, 

ссылался  на  интенсивный  раппорт

, 

созданный

посредством  использования  катарсического  метода  в  данном  лечении

, 

как  на

"прототип трансфера

" [44]. 

На основе информации

, 

предоставленной как

 Breuer`

ом

 ,

так  и  Фрейдом

, 

он

, 

также

, 

может  быть  идентифицирован  как  прототип

контртрансфера

.

Расстройство  Анны

 0., 

диагностированное  как  истерия

, 

проявляло  себя  как

"психоз особого рода

", 

согласно

 Breuer`

у

. 

Отдельные авторы выражают мнение что

это  состояние

, 

в  настоящее  время

, 

могло  быть  диагностировано  как  шизофрения

.

Для того чтобы помочь ей высказывать свои чувства был использован гипноз

, 

и в то

время

, 

когда она это делала

, 

её симптомы уменьшались

. 

Она называла своё лечение

"лечение разговором

".

Фрейд  подчеркнул  патогномоничное  влияние  сексуальных  чувств  девушки  к

её  отцу

. 

Изучение  лечебных  материалов  предполагает  что  у  неё

, 

также

, 

имелись

сильные  чувства  ненависти  к  нему

, 

которые  она  не  хотела  признавать

. 

Ее

трансферные  аффекты  обоего  рода  к

 Breuer`

у  по-видимому

, 

индуцировали