Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

126

В  моём  опыте  главным  источником  контртрансферного  сопротивления  в

отношениях  с  шизофреническим  пациентом  является  потребность  терапевта
защищать  себя  от  ярости  и  тревоги

, 

индуцированной  враждебными  импульсами

пациента

. 

Подавление  или  отрицание  индуцированных  чувств  исключает

возможность  использовать  их  как  терапевтический  рычаг

, 

а  также  делает

практически невозможным понять эмоциональную историю пациента

.

Полная  свобода  вербализации  ненависти  и  ярости  исключается

, 

если  врачу

трудно  задавать  вопросы  о  реальных  или  фантазийных  действиях  насилия  иди
помогать  пациенту  обсуждать  их

. 

Большинство  студентов-аналитиков  испытывает

сильное  отвращение  в  курсе  таких  исследований

, 

особенно  когда  у  них  имеется

огромная потребность отрицать их собственные смертоносные чувства

.

ПОТРЕБНОСТЬ НРАВИТЬСЯ

Bullard 

констатировал

, "

По-моему

, 

одним  из  серьёзных  отступлений  от

эффективной  терапии  является  потребность  некоторых  терапевтов  нравиться

,

чувствовать  что  их  ценят  и  что  их  усилия  тепло  принимаются

"[I4], 

Потребность

нравиться  дает  начало  мощному  контртрансферному  сопротивлению  при  лечении
шизофрении

.

Когда  выходит  большое  количество  трансферной  ненависти

, 

аналитик

чувствует  себя  несчастным  потому  что  пациент  оказывается  таким  враждебным

.

Полная неосведомленность пациента об огромных усилиях

, 

затраченных на то чтобы

помочь ему

, 

также причиняет боль и обижает аналитика

, 

у которого имеется сильная

потребность  нравиться

. 

Недостаток  оценки  обижает

. 

Вместо  нескольких  глотков

молока  человеческой  доброты

, 

которые  могут  предвкушаться

, 

пациент  отвечает

яростью

. 

Врач  может

, 

в  конце  концов

, 

начать  отказываться  работать  с

неблагодарным человеком

. 

Когда он говорит

, "

Я больше не приду

", 

он может быть

уверенным что пациент действительно подразумевает это

.

Пациент  может  сказать

," 

Вы  не  понимаете  меня

. 

Вы  не  помогаете  мне

. 

Я

ничего не  достиг

." 

Терапевт

, 

которого ранят такие обвинения

, 

склонен пропадать в

нарциссических  поглощенностях  и  сомнениях

 - 

жертвой  контртрансферного

сопротивления

. 

Тому  кто  не  попал  под  давление  быть  оцененным

, 

не  составляет

труда  сказать  пациенту

," 

Допустим

, 

для  целей  лечения

, 

что  вы  правы

. 

Почему  я

ничего не достиг

?"

ПОТРЕБНОСТЬ БЫТЬ ПРАВЫМ

Еще  одним  мощным  источником  контрсопротивления  является  потребность

быть  правым

. 

Под  её  давлением  терапевт  начинает  осознавать  сильное  желание

всегда  давать  научно  правильные  и  полные  интерпретации

, 

вместо  того

, 

чтобы

отвечать  на  непосредственную  потребность  пациента  в  коммуникации

, 

которая

должна иметь специфический эффект созревания

.

Начинающий  аналитик  часто  боится  сказать

 "

неправильную  вещь

" 

пациенту

.

Одна  студентка была  убеждена  в том

, 

что она поступает подобным  образом

, 

когда

пациент  жаловался  что  она  разговаривает  подобно  его

 "

ужасной

" 

матери.Её

127

нежелание спросить его как

, 

он думает

, 

она должна разговаривать

, 

было разрешено

когда  она  признала  что  впечатления  пациента

, 

о  том  что  она  сказала

, 

было  более

значимо  чем  корректность  её  коммуникаций

. 

После  этого  она  почувствовала

большее  спокойствие когда  разговаривала  с  ним и была  способна делать это более
спонтанно

.

Сходная проблема пробуждается тогда

, 

когда существует сильная потребность

демонстрировать  компетенцию  пациенту  и  заслужить  его  уважение

. 

Терапевт

, 

у

которого  эта  потребность  сильна

, 

находит  унизительным  работать  с  пациентом

,

который  атакует  его  повторно  и  на  всех  уровнях

. 

Поскольку  является

антитерапевтичным  проявлять  разногласия

, 

критика  может  быть  воспринята  и

просто  исследована  совместно  с  пациентом

. 

Следовательно

, 

здесь  не  место

выстраивать чьё-либо самоуважение

.

ДРУГИЕ ПОТРЕБНОСТИ

Другая  проблема  была  поднята  студентом-аналитиком  в  его  супервизорских

сессиях

, 

сконцентрированных вокруг его желания быть

 "

хорошим

" 

по отношению к

пациенту и отвечать на его страстное желание в любви

. 

В ранних взаимоотношениях

часто  испытывается  потребность  быть

 "

лучше

"

чем  оригинальный  объект

,

успокаивать

, 

умиротворять  и  утешать

. 

Кроме  этого

, 

студент  сообщил  мне  что  он

чувствовал  себя  подобно  психопату

, 

когда  ограничивался  только  работой  с

сопротивлением

. 

Он  мог  чувствовать

, 

что  он  ничего  не  делает  для  того  чтобы

заслужить свой гонорар

; 

и его чувство вины усиливалось

, 

когда пациент спрашивал

,

" 

Что  вы  делаете  для  того  чтобы  получать  ваши  деньги

 ?" 

Подобно  подающему

надежды  акушеру

, 

принимающему  нормальные  роды

, 

студент-аналитик

,

работающий  с  шизофреническим  пациентом  в  состоянии  развернутого
нарциссического трансфера

, 

обычно чувствует что ему

, 

практически

, 

нечего делать

и хочет вмешиваться более активно

* 

чем того требует ситуация

.

Молодой 

терапевт

, 

консультировавшийся 

у 

меня 

по 

поводу

девятнадцатилетнего шизофренического пациента

, 

описывал трудности при работе с

его инфантильными запросами в любви

. 

У пациента было впечатление что терапевт

не говорит потому что у него нет интереса к пациенту

. 

Юноша упрекал терапевта в

невнимательности  и  сообщал  что  он  не  может  ни  о  чем  говорить  потому  что
находится

 " 

в  скорлупе

". 

Терапевт  признал  что  он  чувствовал  большую  робость  в

работе  с

 "

вы  невнимательны

" 

сопротивлением

. 

Он  недостаточно  отследил  то

, 

что

происходило во взаимоотношениях

.

В  супервизорской  сессии  он  стал  осознавать  что  его  робость

, 

в  ответ  на

обвинения  пациента

, 

была  связана  со  страхом

 "

разбить  его  вдребезги

", 

как  он  это

выразил

. 

Требования пациента убедиться что терапевт любит его возбудили мощное

формирование  реакции

, 

связанное  с  собственным  паттерном  терапевта

,

регулирующем доминирующее поведение отца

.

Осознание  этой  тенденции  помогло  терапевту  овладеть  своей  боязнью

вступать  в  эмоциональную  коммуникацию

. 

В  конце  концов  пациент  также  развил

сильные позитивные трансферные чувства к нему

.

128

Когда  аналитик  ощущает  неприятные  чувства  пациента  и  сохраняет  свою

способность  понимать  и  коммуницировать

, 

пациент  испытывает  взаимоотношения

,

которых у него не было в прошлом

. 

Понимание того что аналитик может переживать

эти  чувства  и

, 

тем  не  менее

, 

вести

 (

себя

) 

соответственно

, 

бессознательно

стимулирует желания  у шизофренического пациента доказать аналитику и себе что
он  может  выносить  эти  чувства  и  все  же  вести

 (

себя

) 

соответствующим  образом

.

Отказ  переживать  чувства  пациента  и  отыгрывание  вовнутрь

 (acting on) 

их

определенным  образом  чтобы  заставить  пациента  оставить  лечение

, 

является

общими  формами  контртрансферного  сопротивления

, 

при  лечении  пациентов  с

тяжелыми нарушениями

.

Студентка

 - 

аналитик

, 

описывающая что пациент чувствовал безнадежность и

несчастность

, 

добавила  что  она  тоже  чувствовала  несчастность

. 

Она  понимала  что

ощущала  его  чувства  и  противилась  этому

. 

На  вопрос  почему  она  не  хочет

чувствовать  их  она  ответила

, "

Когда  я  чувствую  таким  же  образом  как  и  он

, 

я

перестаю видеть то что происходит между нами

. 

Я не хочу быть понятой

. 

Я просто

хочу дать ему пинка из офиса

".

После  того  как  она  стала  понимать  что  пациент  индуцировал  в  ней  чувства

,

которые  он  испытывал  от  своей  матери

, 

и  что  их  воссоздание  в  отношениях  было

лечебным  механизмом

, 

она  восприняла

 "

повторное  переживание

" (reexperiencing)

как реквизит успешного лечения

.

Неопытные  аналитики  часто  описывают  что  они  приходят  в  ярость  с

шизофреническим пациентом из-за того что в сессиях он не функционирует так как
они от него хотят

. 

Они могут не понимать что это их обязанность точно определить

то  что  предохраняет  его  от  кооперирования  и  адресовать  эти  препятствия  самим
себе

.

В  общем  и  целом  шизофренический  пациент  возбуждает  много  эмоций  по

поводу  того

, 

что  кто-то  либо  недостаточно  делает

, 

либо  вообще  ничего  не  может

сделать для него

. 

Бывают периоды когда терапевт чувствует что лечение ничего не

достигло и что он не может больше за него ручаться

. 

Восприятие действительности

этих чувств и развитие способности выдерживать их спокойно

, 

ни отыгрывая их

 , 

ни

вербализуя  их  пациенту

, 

исключая  работу  с  лечебным  сопротивлением

, 

часто

являются трудными принципами для овладения

.

Это  те  проблемы

, 

на  которых  я  фокусировался с  терапевтами

, 

начинающими

работать  с  шизофреническими  пациентами

. 

Такая  работа  требует  особого  рода

супервизии  и  тренинга

. 

Контртрансферное  сопротивление  анализируется  и

начинающему помогают разрешить его в супервизорской сессии

 [107].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НАБЛЮДЕНИЕ

НЕВЕРБАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС КОММУНИКАЦИИ

Обычно  допускается  что  первые  коммуникации  исходят  от  пациента  к

аналитику

. 

В  лечении  крайне  нарциссического  индивида  полезно  действовать

основываясь  на  предположении  о  том

, 

что  двойной  путь  невербальной

коммуникации осуществляется с первого контакта

, 

вне зависимости от того осознает

ли это та или другая сторона

.

129

Поскольку  источник  непосредственно испытываемого  чувства  часто неясен  и

достаточно  долгое  время  не  может  быть  установлен

, 

желательно  оставаться

бдительным  к  двум  возможностям

. 

Первая  из  них  та

, 

что  у  пациента  может  быть

индуцированное  чувство

. 

Во  время  сессии

, 

когда  терапевт  стал осознавать  сильное

чувства  раздражения

, 

которое  он  не  мог  объяснить

, 

он  спросил  пациентку  не

находит  ли  она  его  особенно  раздраженным  в  этот  день

. 

Она  ответила

, 

Как  вы

догадались

? 

Вы должно быть умеете читать мысли

. 

просто думала по дороге в офис

о  том

, 

что  мой  муж  был  ужасно  раздражен  этим утром

". 

Возможно

, 

также

, 

что то

,

что  кажется  трансферной  реакцией  пациента

, 

может  оказаться  контрреакцией  на

невербализованные  чувства  терапевта

, 

В  то  время

, 

когда  терапевт

, 

например

,

испытывает  личную  неудачу

, 

пациент  может  приписывать  чувство самому себе  и

 -

возможно

, 

первое  время

 - 

начнет  горевать  о  чьей-либо  смерти

, 

кто  был  очень

значимым для него

.

Характерные  проблемы  могут  возникнуть  если  пациент  эготизирует  свои

восприятия  чувств  аналитика  как  защиту  от  своих  собственных  чувств

. 

Такие

эмоциональные  идентификации  могут  привести  к  временному  улучшению

, 

однако

они  сделают  более  трудным  для  пациента  развитие  полного  осознания  своих
собственных истинных чувств и действовавние в их терминах

. 

Он неспособен стать

полностью  интегрированной  личностью

, 

и  продолжает  чувствовать  собственное

отчуждение

.

Проблем  подобного  рода  можно избежать когда  аналитик помогает пациенту

провести  различие  между  его  собственными  чувствами  и  объектными  чувствами

,

которые он эготизировал в ранней жизни

. 

Техники присоединения к сопротивлению

(иллюстрированные  в  главе

 10) 

облегчают  возбуждение

, 

вначале

, 

эготизированных

объектных  чувств

. 

После  того  как  эти  чувства  станут  де-эготизированными

,

пациенту помогают артикулировать собственные чувства

.

СВОБОДНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ

Большая сила эго требуется для того чтобы работать спокойно и незащищено

,

пока  выдерживается  смертоносные  чувства  шизофренического  пациента  и
происходит  их  утилизация  для  его  благополучия

. 

если  чувства  отрицаются

,

невозможно достичь понимания  того

, 

как они пробуждаются во взаимоотношениях

и  как  пациент  защищает  себя  от  них

, 

если

, 

с  другой  стороны

, 

осознание

индуцированных  чувств  приведет  врача  к  состоянию  парализующей  тревоги

,

пациенту откажут в относительно безопасной атмосфере

, 

которая ему требуется для

эмоционального созревания

.

То

, 

что  первично  требуется

, 

является  сочетанием  эмоциональной

отзывчивости с высоким уровнем самовладения

. 

Под эмоциональной отзывчивостью

я  подразумеваю  открытость  к  трансферным  чувствам  пациента  и  индуцированным
чувствам без того чтобы оказаться охваченным ими и говорить в терминах их

.

Аналитик  не  показывает  эмоциональной  отзывчивости  в  своей  манере

проведения  лечения

. 

Удобства  профессионального  отношения  соблюдаются

соответственно

. 

Он  учтиво  приветствует  пациента  по  прибытии

, 

вежливо  дает

объяснения

, 

и  не  показывает  обиды  на  оскорбление  и  провокационные  замечания

.

Он выражает отношение

: 

Мои чувства не важны

. 

То

, 

что важно

, 

дано знать вам

,

130

Самовладение влечет за собой способность переносить кем-либо совершенные

ошибки

, 

без  того  чтобы  чрезмерно  расстраиваться  ими

. 

Обычно  легко

освобождаться от чувства вины признанием или отрицанием их

. 

Но признавать или

отрицать чьи-либо ошибки по отношению к шизофреническому пациенту

, 

перед тем

как  он  станет  способным  вербализовать  свое  негодование  свободно  редко  бывает
желательным

, 

если  пациент  обвиняет  меня  в  совершении  ошибки

, 

я  обычно

спрашиваю  его

, " 

Допустим  что  вы  правы  в  том  что я  совершил ошибку

, 

куда  она

нас ведет

 ?"

Обычно  пациент  хочет  знать

, 

действительно  ли  аналитик

, 

во  время

выполнения  и  вне  своих  профессиональных  обязанностей

, 

заинтересован  в  том

,

чтобы помочь ему

. 

Всегда имеется определенная проверка на этот счет

. 

Вместо того

чтобы  отрицать  или  признавать  личный  интерес  прямо

, 

обычно  хорошей  идеей

бывает 

исследовать 

вместе 

с 

пациентом 

терапевтические 

вложения

удовлетворяющие или отвергающие особые требования

, 

которые он выставляет или

благосклонности

 , 

которых  он  ищет

. 

В  результате  аналитик  представляет  собой

грубоватого  родителя

, 

исполняющего  свою  обязанность

. 

В  конце  концов

, 

пациент

понимает что аналитик изначально заинтересован в нем и позволяет ему сделать это
открытие для него самого

.