Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

26

удовлетворения  потребности  в  разрядке  импульсов

, 

однако  не  провела  различия

между  эротическими  и  агрессивными  импульсами

, 

или  бралась  за  защиту  против

разрядки  побуждения

. 

Если  бы  ее  лечебная  схема  могла  быть  представлена  в

терминах  трансфера  и  сопротивления

, 

она  была  бы  более  легко  усвоена

терапевтами

, 

владеющими основными принципами психоаналитической терапии

.

Я  не  оспариваю  теорию  нейтрализации

 per se, 

однако  ее  использование  при

шизофрении ущербно для лечения

. 

Эротическое побуждение адекватно при работе с

нормальным  количеством  агрессии

. 

Проблема  заключается  не  в  недостаточной

нейтрализации

, 

а  в  присутствии  большего  количества  агрессивной  энергии  чем

можно было бы нейтрализовать успешно

. 

Причина этого избытка очень специфична

,

она  может  быть  исследована

, 

и  имеет  некоторое  отношение  к  скорости

выздоровления

.

Рассмотрим вкратце психодинамику ситуации

: 

оба побуждения направлены на

первичный  объект

; 

другими  словами

- 

он  ненавидим  и  любим

. 

И  когда  ребенок

почему-то  развивал  позицию

, 

что  отношение  может  быть  полностью  разрушено

,

если  он  выразит  свое  враждебность

, 

его  любовь  была  достаточно  сильной

, 

чтобы

мотивировать  его  защищать  объект

, 

сдерживая  свои  агрессивные  импульсы

.

Поскольку  создавалось  все  большее  давление  для  их  освобождения

, 

его  либидные

импульсы  стали  слабеть

. 

В  конце  концов

, 

возрастающая  сила  враждебности

проявилась  в  виде  угрозы  физической  деструкции  объекта  и  была  отражена  его
символической  деструкцией

. 

Чтобы  предохранить  себя  от  отыгрывания  вовнутрь

чувств каким-либо образом

, 

который мог бы уничтожить объект как потенциальный

источник любви

, 

ребенок решает уничтожить чувства

.

Эмоциональная  логика  этого  принудительного  действия  неясна

, 

пока  она

заключает  в  себе  его  инфантильную  природу

. 

Негативные  чувства  не  отменяют

позитивных  у  личности

, 

которая  функционирует  на  эдиповом  уровне

.

Психоневротик  способен  чувствовать  и  выражать  и  то

, 

и  другое

. 

Он  нейтрализует

свою  ненависть  и  сохраняет  свои  чувства  любви  к  объекту

. 

Однако  агрессивное

побуждение  шизофренического  индивида  намного  мощнее

. 

Для  него  может  быть

"безопаснее

" 

не  иметь  вообще  никаких  чувств  к  объекту

, 

когда  существует  очень

много  неразряженной  агрессии

. 

Тем  не  менее

, 

его  паттерн разрушения  чувств

, 

для

предотвращения  действия

, 

которое  эго  боится  совершить

, 

не  оправдывает

предположения

, 

что ему не хватает способности для нейтрализации импульсов

.

И  действительно

, 

шизофрения  сама  может  быть  охарактеризована  как

патологический  способ  нейтрализации  агрессии  в  отсутствие  адекватной  изоляции
от  действия  импульсов

 [106] .

Индивид  может  идти  на  крайность

, 

разрушая  свое

восприятие объекта и свое эго

, 

но это не обязательно

. 

Если ему удается освободить

агрессию  без  повреждения  этих  восприятий

, 

его  интерес  к  внешнему  миру  вновь

заявляет  о  себе

. 

Внезапное  улучшение  и  появление  реституциональных  симптомов

говорят о том

, 

что количество агрессии уменьшилось настолько

, 

что она может быть

нейтрализована до степени

, 

необходимое чтобы возобновить контакт с объектами

.

В  любом  случае

, 

внушение  мысли

, 

что  пациент  должен  быть  менее

агрессивным  является  хорошим  способом  сделать  его  большим  шизофреником

.

Агрессия  должна  быть  выражена

. 

В  известном  смысле

, 

это  выражение  в  какой-то

степени  нейтрализует  ее

; 

а  задачей  аналитика  является  убрать  препятствия  к

27

высвобождению мобилизованной агрессии

. 

Когда это будет сделано

, 

психотические

симптомы  исчезнут  и  пациент  сможет  научиться  более  здоровому  способу
обхождения с агрессией

.

В  целом

, 

шизофренический  индивид  обладает  неординарным  потенциалом

агрессивной  импульсивности  и  обходится  с  ним  особым  образом

, 

из  уважения  к

объекту

, 

рассматривал  его  как  более  важный

, 

чем  он  сам

. 

Этот  потенциал  может

быть наследственно или конституционально обусловленным

, 

или может быть связан

с 

жизненным 

опытом

. 

В 

большинстве 

случаев 

состояние 

кажется

сверхдетерминированным

. 

Агрессия  мобилизуется  фрустрацией  в  степени

, 

в

которой  она  относится  к  окружающим  факторам

. 

Клинически  это  выглядит  как

фрустрационная агрессия

, 

даже если фрустрация могла быть небольшой

, 

потому что

паттерн был установлен для борьбы с ней

.

Излишне  постулировать

, 

что  особый  тип  отношений  породил  инфантильный

паттерн

. 

Он  может  быть  отчасти  врожденным  и  отчасти  приобретенным

. 

Даже  в

случаях где он был передан матерью

, 

ее отношение могло не быть патологическим

;

здесь  просто  могло  иметь  место  нарушение  равновесия  между  ее  эмоциональным
воспитанием  и  импульсивностью  ребенка

. 

Динамика  отношений  мать-дитя  не

однородна  в  этих  случаях

. 

Более  важным  чем  любовь

, 

ненависть  или

индифферентное  отношение  любого  из  родителей

, 

является  тот  факт

, 

что  все  его

окружение  оказалось  неспособным  удовлетворить  его  специфические созревающие
потребности

; 

он  испытал  это  как  очень  фрустрирующий  объект

. 

В  некоторых

случаях  кажется  что  агрессия  была  мобилизована  очень  сильной  сенсорной
депривацией

, 

в других

 - 

чрезмерным возбуждением

, 

эндогенным или экзогенным по

происхождению

. 

В  любом  случае  агрессии  было  мобилизовано  больше  чем  могло

выдержать инфантильное эго

, 

оставаясь здоровым

.

Повреждение

, 

нанесенное структурам психики

, 

часто сталкивает клинического

наблюдателя  с  неясной  картиной

. 

Но  в  конце  концов  она  может  стать  понятной

, 

и

поврежденным

структурам  может быть представлена возможность  излечить самих

себя

, 

если  признать

, 

что  первичной  силой

, 

загоняющей  личность  в  шизофрению

,

является побуждение разрушить объект

.

ГЛАВА

 3

РАСШИРЕНИЕ БАЗОВОЙ ТЕОРИИ ТЕХНИКИ

Психоанализ  как  каузальная  терапия  опирается  на  открытие  Фрейда  что

психоневроз коренится в конфликте между либидными побуждениями на эдиповом
уровне  развития

. 

Любовные  аффекты  имеют  меньшее  значение  при  шизофрении

.

Мощный  негативный  эмоциональный  заряд

, 

являющийся  в  основном  продуктом

неблагоприятных  созревающих  факторов

, 

связанных  с  преэдиповым  развитием

,

может быть идентифицирован  как нуклеарная  проблема

. 

Их  учет для  методологии

,

которая по моему мнению

, 

не изучена систематически

, 

является перспективным

.

Фокусируясь  на  последовательных  изменениях

, 

эта  глава  сначала

рассматривает  в  сокращенном  виде  основные  принципы  психоаналитической
терапии психоневротических состояний

. 

В рамках данного описания

, 

рассчитанного

на  терапевта

, 

схематично  представлены  основы  психоаналитического  подхода  к

28

шизофреническому  пациенту  чтобы  осветить  расширение  этих  принципов  и
объяснить специальные эмоциональные запросы  его  лечения

, 

когда ориентируются

на  разрешение  нуклеарной  проблемы

. 

Представлено  введение  к  специальному

применению  главных  рабочих  концепций

, 

исследуемых  в  дальнейших  главах

. 

При

ведена схема

, 

отражающая эволюцию лечения шизофрении

.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ПСИХОНЕВРОЗЕ

Диагноз

 "

чистого

" 

психоневроза  говорит  о  том

, 

что  расстройство  пациента

коренится  в  вытеснении  тягостных  сексуальных  мыслей

. 

Предполагается  что  он

будет  развивать  в  основном  позитивную  привязанность  к  аналитику

, 

поскольку

значимые импульсы

, 

которые должны быть освобождены

, 

являются либидными

. 

Как

только  эти  импульсы  реактивируются  в  ходе  взаимоотношений

, 

первичные

любовные  отношения

, 

которые  пациент  развивал  к  своим  родителям  в  ранней

жизни

, 

переносятся на аналитика

.

До  тех  пор

, 

пока

 "

трансферная  любовь

" 

мотивирует  пациента  сотрудничать

,

она  не  привлекается  к  его  вниманию

. 

Когда  она  начинает  мешать  течению  его

сообщений

, 

аналитик

, 

используя  рабочую  концепцию  сопротивления  к  появлению

позитивных чувств

, 

фокусируется на устранении препятствия

. 

Враждебные чувства

,

которые  блокируют  коммуникацию

, 

преодолеваются  подобным  образом

.

Трансферное  сопротивление  психоневротика  позволяет  получить  вербальные
коммуникации  от  аналитика

. 

Они  дают  пациенту  чувства  что  он  понят  и  любим

,

которые  стимулируют  вербальное  высвобождение

, 

изменение  и  эмоциональный

рост

. 

Поэтому он не требует других форм коммуникации

.

Отношения  пациента  оказывают  влияние  на  аналитика

. 

Чувства  любви

,

например

, 

могут  индуцировать  подобные  чувства

, 

которые  терапевт

, 

изначально

,

учился  подавлять

. 

Контртрансферные  реакции  рассматриваются  как  препятствия  к

пониманию  конфликта  пациента  и  как  источник  неподходящих  интерпретаций
сопротивления

. 

Для  человека

, 

который  на  вербальную  коммуникацию  отвечает

соответственно

, 

то

, 

что  аналитик  пытается  достичь

, 

является  скорее

интеллектуальной

, 

чем аффективной идентификацией

.

Базовая теория психоаналитической техники развивалась из подобного опыта

в  лечении  психоневротического  пациента

. 

Основные  психологические  события  в

определенной  степени  совпадают  по  своему  развитию  и  в  общем  виде  они
представлены в следующем порядке

:

1. 

Вызывается трансфер и изучается трансферное сопротивление

,

2. 

Признается и анализируется контртрансферное сопротивление

,

3. 

Интерпретируется трансферное сопротивление

.

4. 

Прорабатываются паттерны сопротивления

.

5. 

Разрешается сопротивление к окончанию лечения

.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Когда  подобные  терапевтические  принципы  используются  при  лечении

шизофрении

, 

поведение  пациента  начинает  указывать  на  то

, 

что  он  не  поддается

психоаналитическому  воздействию

. 

Более  серьезным  препятствием  является

29

существенно  отличный 

способ 

его 

отношений  с 

аналитиком

. 

Когда

шизофреническому  пациенту  помогают  развить  трансфер

, 

он  оказывается

пропитанным  враждебностью  даже  когда  это  скрыто  за  приятным  или
индифферентным чувством

. 

Он начинает ненавидеть аналитика и противостоит его

воздействию

.

Это развитие сбивало с толку первое поколение аналитиков

. 

Некоторые из них

сравнивали  его  с  отсутствием  трансфера

; 

действительно

, Abraham 

ссылается  на

негативизм  как  на  антитезу  трансфера

 [I, 

р

.71]. 

Если  верно  то

, 

как  предполагал

Фрейд

, 

что  коррективное  воздействие  прекращается

, 

когда  враждебный  трансфер

достигает  своего  пика

, 

то  перевоспитание  личности

, 

которой  овладевает  желание

разрушить  человеческий  инструмент  своего  лечения

, 

становится  невозможным

подвигом

 — 

и немногие аналитики захотят предпринять подобную попытку

.

Имеется  в  виду  аналитик  как  символический  объект

, 

а  не  как  реальная

личность

, 

которую  страстно  хотят  разрушить

. 

Несомненно  Фрейд  признавал  этот

факт

, 

однако  у  него  появились  некоторые  проблемы  в  работе  с  враждебностью

.

Некоторые  из  его  оговорок  по  действенности  психоаналитического  метода
поддерживают  такое  впечатление

, 

но  явная  очевидность  этого  вытекает  из  его

прогноза  в  лечении

, 

которое  он  прекратил  после  четырех  лет анализа

. 

Его бывшая

пациентка

, 

женщина

, 

обратилась  тогда  за  помощью  в  клинику  д-ра

 Ludwig`a

Binswanger`a 

На  просьбу  информировать  его  об  этой  пациентке  Фрейд  ответил

письмом

, 

содержащим  такие строки

: "

Она делает  вид что все еще зависит от меня

,

но на самом деле убегает от меня с тех пор как я рассказал ей реальные секреты ее
болезни

 (

мстительные  и  смертоносные  побуждения  против  ее  мужа

). 

Абсолютно

непригодная для анализа

.(

Курсив автора

)... 

она действительно

ждала

 его смерти

, 

но

никогда не признавалась в этом

6

 [II,

р

.62]. .

В  свете  нашего  настоящего  понимания

, 

мы  вполне  можем  создать  иную

конструкцию  по  поводу  описанного  Фрейдом  поведения

. 

Возможно  он  достиг

гораздо  большего  прогресса  в  лечении  этой  пациентки  чем  признавал

, 

ее  паттерн

"бегства

" 

мог 

мотивироваться 

бессознательной 

потребностью 

защитить

трансферный  объект от деструктивного побуждения

, 

готового разрядиться

, 

которое

допускало что привязанность к Фрейду

 — 

как позитивная

, 

так и негативная

 — 

была

очень  сильной

. 

Впечатление  что  она  была

 "

абсолютно  непригодной  для  анализа

"

могло  быть  вызвано  изначально  некорректной  идеей

, 

особенно  мыслью  о  том

, 

что

невозможно  воздействовать  на  пациента

, 

кроме  как  в  состоянии  позитивного

трансфера

.

Сейчас признается что ненависть может быть терапевтической силой

. 

Многие

аналитики  описывали  это  открытие

. 

Ненависть  привязывает  шизофренического

пациента  к  его  трансферному  объекту  даже  более  сильно  чем  любовь

.

Он  готов

работать  столько

, 

сколько  необходимо  чтобы  овладеть  своими  агрессивными

побуждениями  при  условии  что  опасность  от  его  деструктивности  будет
минимальной

.

С  развитием  негативного  трансфера  устранение  препятствий  к  вербальной

разрядке  деструктивной  импульсивности  становится  первичным  фокусом  лечения

.

6

 Д-р

 Binswanger 

впоследствии принял ее в свою клинику

, 

где она была успешно пролечена

30

Необходимые  предосторожности  от  эксплозивного  поведения  создаются  тремя
путями

:

Степень напряжения которому подвергается пациент разумно контролируется

.

Чтобы  освобождать  его  от  принуждения  отыграть  вовнутрь

 ( to act on) 

свои

агрессивные  побуждения

, 

поддерживается  лечебный  климат  в  котором  он  может

чувствовать и вербализовать их

.

Ему  помогают  разрешать  непосредственные  препятствия  к  вербольной

разгрузке этих побуждений

.

Так  как  это  обычно  требует  большой  затраты  времени  для  аналитической

команды  чтобы  разрешать  каждое  препятствие  к  вербальной  коммуникации

,

использование этих

 "

мер предосторожности

" 

замедляет темп в котором развивается

трансфер

. 

Таким  образом  их  враждебные  проявления  становятся  более

управляемыми

.

Когда  негативный  трансфер  устанавливается  и  тормозится

вербальная

коммуникация

, 

аналитик  переходит  к  разрешению  этого  сопротивления

. 

Он

усиливает  оппозицию  пациента  отыгрывать  вовнутрь

 (acting on) 

его  агрессивные

побуждения  в  сессии

. 

Такая  оппозиция  необходима

, 

а  импульсивное  поведение

соответственно обескураживается посредством отношений аналитика

.

К паттернам трансферного сопротивления к коммуникации

, 

которые являются

характеристикой шизофренического пациента

, 

присоединяются или психологически

отражают  их

. 

Представляя  себя  объектом

, 

подобным  эго

, 

аналитик  помогает

пациенту работать с его ранними патологическими объект-репрезентациями

. 

Когда к

трансферному  сопротивлению  эффективно  присоединяются

, 

пациент  отвечает

потоком  угроз

, 

оскорблений  и  словесной  брани

. 

Позиция  аналитика  под  такой

бомбардировкой выражает послание

: 

слова не причинят мне вреда

, 

они приемлемы

.

Когда  он  предоставит  себя  соответственно  как  мишень  для  вербальной
враждебности

, 

пациент начнет признавать что отвратительные взрывы чувств и слов

вполне допустимы

. 

Он испытывает такую разрядку

, 

когда принимается аналитиком

,

как  освобождение  от  напряжения  и  легкое  удовлетворение

. 

Ему  помогают

вербализовать  враждебность  для  терапевтических  целей

, 

а  не  для  садистического

удовольствия

. 

Предполагается  что  существует  четкое  различие  между  этим

, 

но

иногда это необходимо прояснить

пациенту повторно

.

Данный  подход  созвучен  гипотезе  что  его  враждебные  побуждения  были

изначально  мобилизованы  в  то  время

, 

когда  границы  между  эго  и  объектными

полями психики были неясными и размытыми

. 

Когда эти импульсы реактивируются

в  аналитических  отношениях  и  сопротивление  к  вербализации  их  повторно
отражается

, 

трансферный  объект  легко  смешивается  с  самим  собой

.

Шизофренический  пациент  склонен  думать  что  аналитик  настолько  подобен  ему

,

что это является  его  убеждением

. 

В присутствии личности  подобной себе

, 

пациент

чувствует  любовь

, 

понимание  и

, 

таким  образом

, 

свободу  выражать  свою

враждебность

. 

Через  наставление  и  пример  он  учится  сообщать  это  на

эмоциональном языке

.

Продолжая  этою  делать

, 

пациент  начинает  все  больше  и  больше  осозновать

аффективные  чувства  к  аналитику

. 

С  разрешением  негативного  трансферного

сопротивления  и  вербализацией  враждебности  освобождается  к  развитию