Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 1.pdf

производится их сопоставление с эталонной громкостью. Экспериментально полученные данные в

виде  графических  кривых (контуры  равной  громкости) могут  использоваться  для  прогнозирования
ожидаемой громкости при известной частоте и силе звука.

Полагают, что  к  шести  месяцам  внутриутробной  жизни  у  ребенка  начинает  функционировать

слуховой  анализатор, но  установить  сроки  появления  слуховой  чувствительности  у  младенца  трудно,
т.к. первые 2-3 дня  полости  среднего  и  внутреннего  уха  заполнены  околоплодной  слизью, слуховая
труба  не  наполнена  воздухом, а  просвет  барабанной  перепонки  почти  закрыт  набухшей  слизистой
оболочкой. Доказательством  того, что  ребенок  слышит, является  вздрагивание  век, рук,
непроизвольные  движения  лицевых  мышц  в  ответ  на  хлопок  возле  уха  младенца. Реакции  на  звук
становятся  хорошо  заметными  на 10-12-й  день  жизни, а  в 4-5 месяцев  ребенок  различает  голоса,
реагирует на грустную и веселую музыку, интонации голоса.

Слух в клинических условиях исследуют сначала шепотной, а затем разговорной речью. Басовые

звуки  шепотной  речи  различаются  человеком  с  нормальным  слухом  на  расстоянии 5-6 метров, а
дискантовые — 15-20 метров. Слух исследуют также наборами камертонов, специальными свистками и
более сложными приборами — аудиометрами.

Анализаторы обоняния и вкуса

Обонятельные  ощущения. В  каждой  половине  носовой  полости, в  ее  верхней  части, находятся

обонятельные рецепторы. Эти образования представляют собой два участка желтоватой ткани, каждый
из  которых  занимает  площадь  около 2,5 кв. см. В  этой  ткани  проходит  два  типа  нервных  волокон,
окончания которых воспринимают и обнаруживают пахучие вещества.

Основной  тип представлен волокнами обонятельного нерва. На конце каждого из таких волокон

находится  обонятельная  клетка, снабженная  пучком  волосоподобных  нитей (6-12 волосков),
выполняющих  роль  рецепторов. Обонятельные  волоски  погружены  в  жидкость, вырабатываемую
боуменовыми  железами. Всего  в  каждой  половине  носа  насчитывается  около 30 млн  обонятельных
клеток. Другой  тип  волокон  представляет  собой  длинные  тонкие  окончания  тройничного  нерва,
которые чувствительны к некоторым видам молекул, например — нашатырного спирта, уксуса. Порог
различения силы запаха составляет 30-60% от исходной концентрации.

В соответствии со стереохимической теорией обоняния предполагают, что существует семь типов

обонятельных  рецепторов, которые  распознают  семь "первичных  запахов". Эти  запахи  выделены
эмпирически: эфирный (ацетон), камфорный (нафта-

86

лин), мускусный (мускус), цветочный (запах  розы), ментоловый (мята), едкий (уксус) и

гнилостный (запах  тухлого  яйца). Из  них  может  быть  произведен  любой  известный  запах  при
смешивании  в определенных  пропорциях. Предполагают, что  рецепторные  участки  в  виде щелей  или
впадин  на  мембране  нервного  волокна  имеют  строго  определенную  форму  и  величину, в  которую  и
"вписываются" молекулы распознаваемого пахучего вещества. Вещество, молекула которого подходит
к разным рецепторным участкам, может сигнализировать мозгу о сложном запахе.

Центральная часть обонятельного анализатора лежит в медиобазальных отделах височной области

коры  головного  мозга, главным  образом  в gyras hyppocampi, в  особенности  в  его  переднем  отделе
(крючке, или uncus). Важно  отметить, что  первичные  обонятельные  центры  связаны  с  корковыми
территориями (uncus височной  доли) как  своей, так  и  противоположной  сторон. Это  обстоятельство
объясняет отсутствие аносмии (отсутствия обоняния) при одностороннем поражении корковых центров.

Обонятельные (как  и  вкусовые) агнозии, хотя  и  имеют  место, но  в  практической  работе  не

устанавливаются. Раздражение  височной  доли  вызывает  иногда  обонятельные  галлюцинации,
являющиеся часто аурой припадка корковой (джексоновской) эпилепсии.

В  жизни  животных  обонятельные  ощущения  играют  очень  важную  роль, в  том  числе  в

коммуникации  животных (особенно  низших) — специальные  железы  выделяют  феромоны
("социальные гормоны"), позволяющие метить свою территорию. У человека обонятельные ощущения
отошли  на  второй  план, однако  имеются  наблюдения  относительно  влияния  запаха  на  сексуальные
реакции. Известно, что  у  женщин  обоняние  бывает  особенно  острым  в  период  между  наступлением
половой  зрелости  и  менопаузой, а  до  и  после  этого  периода  оно  такое  же, как  у  мужчин. Острота
обоняния у женщин колеблется и на протяжении менструального цикла, достигая максимума в момент
овуляции. В  моче  взрослых  мужчин  обнаруживается  высокая  концентрация  мускусного  вещества
(экзальтолид), чувствительность к которому у женщин намного выше, чем у мужчин и детей. Выделены
также  вещества  из  секретов  потовых  желез (апокриновые  железы), которые  влияют  на  сексуальные
реакции  у  человека. Чувствительность  обонятельных  ощущений  велика: присутствие  в  одном  литре
воздуха 0,000 000 005 миллиграмма "искусственного мускуса" уже дает заметный запах.

В возрастном аспекте обоняние у ребенка также начинает функционировать рано — уже к концу

первого месяца жизни у младенца легко вырабатывается рефлекс на запах, а к концу третьего месяца он
отчетливо различает приятные и дурные запахи.

87

Вкусовые ощущения вызываются действием химических веществ, растворенных в слюне или воде,

на вкусовые рецепторы языка и полости рта. Нервные окончания вкусового рецептора группируются в
так  называемые  вкусовые  почки,  объединяющие  по  2-6  вкусовых  клеток.  Всего  в  полости  рта
насчитывается  около 2000 вкусовых  почек. В  области  передних 2/3 языка  вкусовая  чувствительность
воспринимается волокнами лицевого нерва (барабанная струна), а в задней трети языка — окончаниями
языкоглоточного нерва. Все вкусовые волокна направляются к общему для них чувствительному ядру
продолговатого  мозга, а  далее  в  таламус  и  к  коре  височных  долей — крючку (uncus)
парагиппокампальной извилины.

Если  положить  на  сухо  вытертый  язык  кристалл  хинина, человек  не  ощутит  никакого  вкуса, но

горький  вкус 0,0003 % раствора  хинина  будет  ощущаться  вполне  отчетливо. Человек  ощущает
присутствие 1 чайной  ложки  сахара, растворенной  в 8 литрах  воды. Дифференциальные  пороги
вкусового  различения минимальны при  средних  концентрациях  веществ, но  при  переходе  к  большим
концентрациям  резко  повышаются. Так, 20%-ный  раствор  сахара  воспринимается  как  максимально
сладкий, 10%-ный  раствор  хлорида  натрия  как  максимально  соленый, 0,2%-ный  раствор  соляной
кислоты  как  максимально  кислый, а 0,1%-ный  раствор  сульфата  хинина  как  максимально  горький.
Пороговый контраст (dJ/J) для разных веществ значительно колеблется.

Традиционно  различают  четыре  типа  вкусовых  ощущений: сладкое, кислое, соленое  и  горькое.

Разные  участки  языка  по-разному  чувствительны  к  этим  ощущениям. К  сладкому  наиболее
чувствителен кончик языка, к кислому — его края, к горькому — область корня языка. Уже к концу 1-го
месяца жизни ребенок реагирует на сладкое, кислое, соленое и горькое.

Исследование  обоняния  и  вкуса. В  клинических  условиях  обонятельные  ощущения  исследуются

применением ароматических веществ (камфорное, гвоздичное или розовое масла, настойка валерианы и
другие). Каждый  носовой  ход  исследуется  раздельно. Для  количественного  исследования  обоняния  и

установления  порога  ощущения  применяют  особые  приборы — ольфактометры, которые  дают
возможность определить количество пахучего вещества, достаточного для ощущения запаха.

Для  исследования  вкуса  используют  различные  концентрации  веществ, вызывающих  вкусовые

ощущения. Вещества  наносят  пипеткой  на  различные  участки  языка. Перед  каждым  исследованием
обязательно полость рта прополаскивается чистой водой.

Утрата вкуса (агевзия), обоняния (аносмия), понижение вкуса (гипогевзия), обоняния (гипосмия) и

извращение  вкуса (парагевзия), обоняния (парасмия) могут  возникать  при  расстройствах  различных
участков соответствующих анализаторов.

Общая (кожно-кинестетическая) чувствительность

Кожно-кинестетический анализатор организован по соматотопическому принципу, т.е. различным

участкам  кожи  и  комплексам  мышц,  сухожилий  и  суставов  соответствуют  различные  участки  3-го
первичного  сенсорного  поля  коры (перевернутый "сенсорный  человечек"), расположенного  вдоль
Роландовой борозды и непосредственно примыкающего к 4-му двигательному полю (составляют вместе
единую "сенсомоторную область коры мозга").

Все  виды  чувствительности  одной  половины тела  представлены  в  одних  и  тех  же  участках  3-го

поля  противоположного  полушария. При  одностороннем  поражении 3-го  поля  страдают  все  виды
чувствительности  на  противоположной  очагу  поражения  стороне  тела (элементарные  сенсорные
расстройства).

Сложные  формы  гнозиса осуществляются  при  участии  вторичных полей теменной  коры: 1-го, 2-

го, частично 5-го (верхняя теменная область) и третичных — 39-го и 40-го (нижняя теменная область).
При  их  поражении  возникают  нарушения  высших  форм  тактильной  чувствительности — тактильные
агнозии.

Кожные  ощущения  вызываются  действием  механических  и  термических  свойств  предметов  на

поверхность  кожи, включая  слизистую  оболочку  рта, носа  и  глаз. К  ним  относятся  тактильные,
температурные и болевые ощущения.

Кожные  ощущения  у  младенца  обнаруживаются  очень  рано — на  прикосновение  холодным

предметом  ребенок  реагирует  беспокойством, плачем. К  трехмесячному  возрасту  он  более
дифференцирует  температурные  ощущения: ванна  с  температурой  воды 33 градуса  вызывает
положительную эмоцию, в то время как температура воды в 32 градуса ребенку явно не нравится.

Тактильные  ощущения  распадаются  на  ощущения  прикосновения, давления, вибрации  и  зуда.

Возникают  они  при  раздражении  особых  рецепторов, расположенных  в  коже  в  виде  специальных
окончаний  нервных  сплетений, или  особых  нервных  образований. Больше  всего  таких  нервных
образований на кончике языка и пальцах рук, где их около 135 на 1 см

2

 и где раздельно ощущаются две

точки  на  расстоянии 1-2 мм. Меньше  всего  их  на  коже  спины, где  раздельно  ощущаются  точки  на
расстоянии 50-60 мм.

Тактильная  чувствительность  исследуется  легким  прикосновением  ваткой  или  кисточкой  к коже

больного,  либо  более  тонко  и  точно  —  методом  Фрея.  В  последнем  случае  используется  набор
специаль-

89

ных  градуированных  волосков  и  щетинок,  прикрепленных  под  прямым  углом  к  ручке.  Метод

позволяет  определить  количество  чувствительных  точек  на 1 кв. см  поверхности  и  установить  порог
раздражения  точек. Вибрационное  чувство  проверяют  прикосновением  ножки  звучащего  камертона  к
костным  выступам  конечностей, остистым  отросткам  позвонков. Чувство  давления  определяется
прибором  бароэстезиометром, гирьками  разного  веса  или  простым  надавливанием  на  кожу  с  разной
силой  пальцем  исследователя. Дискриминационная  чувствительность (способность  различать  два
прилагаемых  к  коже  раздражителя  одновременно) исследуется  специальным  циркулем (циркуль
Вебера).

В работе И.И. Шогама и соавт. (1980) приводятся пороги дискриминационной чувствительности у

здоровых людей. Авторы установили, что, по сравнению  с принятой  нормой, на  левой  половине  тела
пороги дискриминационной чувствительности оказываются несколько меньшими, чем на правой.

Температурные  ощущения — рецепторы  раздражаются  контактно  и  дистантно (на  расстоянии)

путем  лучистого  теплообмена. Для  тепловых  и  Холодовых  раздражителей, расположенных  выше  и
ниже "физиологического  нуля", т.е. температуры  тела, существуют  различные  нервные  окончания.
Окончаний, воспринимающих  холод, значительно  больше (около 250 000), чем  окончаний,
воспринимающих тепло (около 30 000). Одна  и  та  же  температура будет для  охлажденной  части тела
казаться теплой, а для нагретой — холодной.

Температурная  чувствительность  исследуется  поочередным  прикосновением  двух  пробирок  с

теплой и холодной водой в симметричных участках кожи (в норме ощущается разница температуры в 1-
2 градуса). Существуют  специальные  приборы  для  определения  температурной  чувствительности —
термоэстезиометры.

Болевые (ноцицептивные) ощущения  вызываются  различными  раздражителями (тепловыми,

механическими, химическими), как  только  они  достигают  высокой  интенсивности, большей
абсолютного  верхнего  порога, и  становятся  угрожающими  для  разрушения  организма. Боль  является
сигналом опасности, в связи с которым вступают в действие защитные реакции.

Сформулированы  две  альтернативные  гипотезы  об  организации  болевого  восприятия: а)

существуют  специфические  болевые  рецепторы (свободные  нервные  окончания  с  высоким  порогом
реакции), и б) специфических болевых рецепторов нет, а боль возникает при сверхсильном раздражении
любых рецепторов.

90

Известно  двойное  ощущение  боли. Боль, возникающая  сразу  после  нанесения  сильного

раздражения (четко  локализованная, непродолжительная) называется  первичной (эпикритической) и
обусловлена проведением сигнала по толстым, быстро проводящим нервным волокнам типа А. Спустя
1-2 секунды  боль  становится  более  интенсивной, жгучей, разлитой  и  длительной. Это  вторичная
(протопатическая) боль, и  она  обусловлена  проходом  возбуждения  по  тонким, более  медленно
проводящим нервным волокнам типа С.

Передача  болевых  импульсов  усиливается  вследствие  облегчающего  влияния  таких

нейромедиаторов, как  вещество  Р, которое  действует  в  определенных  участках  спинного  мозга. С
другой  стороны, в  организме  могут  вырабатываться  эндорфины, которые  частично  или  полностью
блокируют боль, подавляя освобождение вещества Р.

Установлено, что формирование ощущения боли начинается на  уровне ядер зрительного бугра, а

осознание  боли  и  локализация  ее  по  отношению  к  определенной  части  тела  осуществляются  при
обязательном  участии  сенсомоторной  зоны  коры  головного  мозга. При  заболеваниях  внутренних
органов  известны  так  называемые  отраженные  боли, проецирующиеся  в  определенные  зоны  кожной
поверхности (зоны Захарьина — Геда). Так, при стенокардии кроме болей в сердце ощущается боль в
левой руке и лопатке. При болевых, тактильных и температурных раздражениях "активных" точек кожи
(иглоукалывание  или  акупунктура) включаются  цепи  рефлекторных  реакций, опосредуемых
центральной  и  вегетативной  нервной  системой. Они  могут  избирательно  влиять  и  изменять
кровоснабжение и трофику тех или иных органов, оказывая лечебное воздействие.

В клинических условиях болевая чувствительность исследуется попеременным нанесением уколов

булавкой  больному  с  закрытыми  глазами. Известны  аппаратные  методики  определения  болевой
чувствительности — алгометры, где  дозированное  нанесение  болевого  раздражения  осуществляется
электрическим током или специальной иглой.

Кинестетические (двигательные) ощущения вызываются раздражениями, возникающими в органах

движения при изменении их положения в пространстве и при сокращении мышц.

Двигательные  ощущения  вместе  с  работой  кожных  рецепторов  обеспечивают  осязание,

являющееся  комбинацией  кинестетических  и  кожных  ощущений. Без  кинестетических  ощущений  у
человека не могло бы развиться ни одного двигательного навыка. Именно из-за непрерывно идущих от
двигательного анализатора импульсов  мы  знаем, в  каком положении находится наше тело. Человек, у
которого  эти  импульсы  нарушены, не  может  с  закрытыми  глазами  произвести  какое-либо  заданное
движение. Такой человек страдает атаксией.

91

Своеобразным  органом  чувства, развившийся  в  процессе  трудовой  деятельности, является  рука

человека  с  ее  габтической (ощупывающей) функцией. Рука, как  и  глаз, способна  самостоятельно  и
вполне адекватно отражать следующие категории признаков: форму, величину, направление, удаление,
телесность, покой, движение. Помимо  перечисленного  человек  при  помощи  зрения  различает  цвет, а
руке доступны еще ощущения сдавливаемости, веса, тепла и холода. Таким образом, зрению доступно
различение восьми категорий признаков, а осязанию — одиннадцати.

При  исследовании  мышечно-суставной  чувствительности  пациент  с  закрытыми  глазами  должен

определить, куда исследующий смещает пальцы кисти и стопы, или определить установку конечностей.
Кинестетическая  чувствительность  определяется  путем  смещения  кожной  складки  на  туловище, руке,
ноге: больной  должен  определить  в  каком  направлении  смещается  кожа. Двумернопространственное
чувство изучается путем "узнавания" больными знаков (букв, цифр), которые исследующий "пишет" на
коже. Габтическая функция кисти проверяется пробой на стереогнозис — узнавание предмета на ощупь
(утрата этой способности называется астереогнозисом).

В  клинике  нервных  болезней  большое  значение  придается  изучению  особенностей  нарушений

тактильного гнозиса, которые возникают при локальных поражениях сенсорных зон теменной области
коры мозга (вторичные 1, 2-е и частично 5-е поля, а также третичные — 39,40-е).

Тактильные  агнозии  определяются  как  нарушения  осязательного  узнавания  предметов  при

сохранности  поверхностной  и  глубокой  чувствительности (т.е. при  сохранности  сенсорной  основы
тактильного восприятия). Известны несколько разновидностей тактильных агнозий, которые возникают
преимущественно при поражении нижнетеменных или верхнетеменных отделов сенсорной зоны.

Нижнетеменной  синдром  проявляется  следующими  видами  тактильных  агнозий  в

контралатеральных очагу поражения конечностях: