Файл: Семке В.Я. - Истерические состояния.pdf

териосклероза); 4) психогенное влияние способствовало дальнейшему развитию
и  утяжелению  уже  имевшегося  соматического  заболевания. В  этих  случаях
истерические 

особенности 

обусловливали 

патологическую 

фиксацию

отдельных  проявлений  болезни, задерживая  полное  выздоровление; 5)
соматическая  болезнь  приводила  к  существенной  перестройке  личности, ее
«истеризации», облегчая тем самым «проведение» психогений.

Возникновение  соматических  расстройств  на  фоне  истерического  невроза

различным образом изменяло его клинические проявления — в зависимости от
тяжести соматогении, особенностей преморбидной личности  и стадии невроза.
В  более  легких  случаях  реакция  на  соматическое  заболевание  была  типично
истерической: гиперболизация  имевшихся  патологических  ощущений,
повышенная  внушаемость  и  самовнушаемость. При  массивном  воздействии
соматогении  наблюдалась  трансформация  истерической  симптоматики  в
астенодепрессивные, астеноипохондрические, обсессивно-фобические  или
паранойяльные  состояния. Выявлялась  определенная  корреляция  между
характером 

соматогении  и 

быстротой 

формирования 

истерического

симптомокомплекса: у  больных  с  желудочно-кишечными  заболеваниями
(хронический гастрит, колит, гепатохолецистит, язвенная болезнь) наблюдалось
медленное и постепенное его развитие; при сердечно-сосудистой патологии —
быстрое, иногда  лавинообразное (состояние  страха, паники, чувство
обреченности и др.).

На  первом  этапе  личностной  реакции  на  соматическую  патологию

преобладали  в  основном  эмоциональные  сдвиги; частые  немотивированные
контрастные  колебания  настроения, пароксизмы  отчаяния, тревоги  и
беспокойства  за  соматическое  здоровье, демонстративные  высказывания  и
попытки  к  самоубийству. В  жалобах  звучали  усталость  от  жизни, обида  на
родных  и  близких, обвинения  в  невнимательности, черствости  и  корыстных
намерениях. Общая  картина  невроза  отличалась  чрезвычайной  красочностью,
динамичностью, сменяемостью  болезненных  проявлений, стремлением
привлечь 

внимание. В 

последующем 

наблюдалось 

усиление

характерологических  свойств  в  виде  избыточной  эффективности, придирчиво-
сти, конфликтности. На почве ссор и конфликтов легко возникали истерические
припадки  с  воспроизведением  какой-либо  эмоциональной  реакции (гнев,
отвращение, презрение, ужас), разнообразные  симптомы «выпадения» в  виде
мутизма, астазии-абазии, амавроза, расстройств  чувствительности  и  др. При
улучшении  соматического  состояния  сложная  картина  описанного  синдрома
распадалась  и  отдельные  истерические  проявления  редуцировались. При
хроническом 

течении 

соматогенни 

формировалось 

патологическое

истериформное развитие личности.

На  втором  месте  после  соматогений  по  частоте  и  зависимости  находились

черепно-мозговая  травма, затем — сочетание  нескольких  патогенных
вредностей (травма + инфекция; соматогения + хроническая алкоголизация и т.
д.). С такой же частотой, как и смешанные экзогении, встречались эндокринные
расстройства — тиреотоксикоз, сахарный  диабет  и  др. Выявлялись  также
инфекции, интоксикации, мигрень, энцефалит.

По  темпу  развертывания  симптоматики  выделено  три  варианта  дебюта

невроза — острый (54 больных), подострый (75) и  затяжной (23). Их
сопоставление показало в целом преобладание подострого варианта над острым
и затяжным и острого — над затяжным. В зрелом возрасте подострый вариант
встречался чаще острого и затяжного; наряду с этим острый вариант выявлялся

чаще  затяжного; в  позднем  возрасте  подострый  вариант  наблюдался  чаще
острого  и  затяжного. В  детско-подростковом  периоде  различий  по  частоте
встречаемости  отдельных  вариантов  дебюта  невроза  не  обнаружено. Острое
начало невроза оказалось  более  свойственным для  зрелого периода, подострое
— для позднего и зрелого, затяжное — для детско-подросткового.

Острому  началу  невроза  свойственно  быстрое, нередко  молниеносное

появление  клинической  симптоматики, в  первую  очередь  неврологических
проявлений: параличей, парезов, гиперкинезов, амавроза, мутизма, икоты,
рвоты  и  т. д. Подострое  развертывание  истерической  симптоматики
проявлялось  постепенным  нарастанием  и  усложнением  картины  болезни,
продолжавшимся  от 3—6 нед  до  полугода (иногда  с  некоторым  ослаблением
невротических  расстройств). Затяжное  начало  невроза  отличалось  медленным
формированием (на протяжении нескольких месяцев и даже лет) истерического
синдрома.

При  отсутствии  предрасполагающих  факторов  острый  дебют  невроза  имел

место  лишь  при  большой  тяжести  психотравмирующего  воздействия.
Подострое  начало наблюдалось  при психогенных влияниях, действовавших по
типу  кумуляции  или  же  существенно  изменявших  последующую  жизнь
больного (как правило, речь шла о личностях с акцентуированным личностным
складом), Медленное, затяжное становление картины невроза происходило при
наличии  длительных, годами  продолжавшихся  микросоциальных  конфликтов,
когда оказывалась неудачной, по выражению О. В. Кербикова (1961), вся жизнь
человека.

Клиническая динамика

Клинико-динамическое  изучение  позволило  установить  определенную

последовательность, этапность  формирования  истерической  невротической
картины, в  связи  с  чем  мы  выделяем  следующие  стадии: преневротическую,
выраженного невроза, невротического развития. Первые две стадии прослежены
у  всех 152 больных, третья — у 23. В  табл. 9 отражено  распределение
отдельных признаков, встречавшихся в клинике невроза

1

.

Таблица 9

Распределение клинических признаков по стадиям невроза (в процентах)

Стадия

Признак

Пренев-

ротиче-

ская

Выражен-

ного нев-

роза

невроти-

ческого

развития

Преморбидная акцентуация

истерических черт

66,4

66,4

100,0

Припадки, гиперкинезы,

дрожь, блефароспазм

46,4

64,5

26,0

1

  Количество  приведенных  в  таблице  признаков  было  большим, чем  число  обследованных

больных, так как у многих из них встречалось несколько симптомов и состояний. Следует также
иметь  в  виду, что  при  выделении  в  рамках  истерического  невроза  различных  болезненных
состояний  речь  идет  не  о  самостоятельных  синдромах (как  это  имеет  место  в  динамике
истерической  психопатии), а  о  разных  компонентах  истероневротического  синдрома —
истероастенических, истеродепрессивных, истероипохондрических, истеропаранойяльных  и
других состояниях.

Параличи, парезы, астазия-

абазия

17,1

20,4

21,7

Расстройства функции

органов чувств и речи

26,3

34,2

34,8

Вазомоторные  и вегетативные

реакции

68,4

89,5

91,3

Астеническое состояние

51,3

68,4

82,6

Псевдосоматические,

ипохондрические

расстройства

27,6

50,0

78,3

Визуализация

представлений, галлюцинации

45,4

53,3

52,2

Наклонность к

фантазированию

67,8

83,2

86,9

Обсессивно-фобические

состояния

23,7

52,0

78,3

Сверхценные идеи

2,0

7,9

60,9

Ограничение контактов, «уход

в болезнь»

13,8

30,3

91,3

Эмоциональная лабильность

73,7

100,0

86,9

Депрессивные состояния,

суицидальные тенденции

34,2

53,9

69,9

Сексуальные дисфункции и

другие расстройства влечений

25,6

65,8

82,6

Первая, начальная,

преневротическая

, стадия  отражала  постепенный

переход  от  состояния  психического  здоровья  к  болезни. При  малой
дифференцированности клинических проявлений с этой стадией коррелировали
следующие  клинические  признаки: четкая  связь  ухудшения  состояния  с
патогенной  ситуацией, меньшая  степень  ограничения  социальных  контактов  и
«ухода  в  болезнь», малая  выраженность  патохарактерологических  черт
истерического  круга. Аффективные  реакции  приобретали  необычайную
динамичность, вызываясь  зачастую  мелкими  ситуационными  погрешностями.
Истерические симптомы выступали то изолированно, в виде моносимптомов, то
(большей  частью) в  калейдоскопическом  переплетении  с  массивными
вегетососудистыми, сенсомоторными и двигательными нарушениями.

Многообразные  эмоциональные  сдвиги  протекали  в  виде  бурных

аффективно-двигательных  реакций, сопровождавшихся  громкими  рыданиями,
причитанием, заламыванием рук, демонстративными протестами, истериками с
наигранной  театральностью, стремлением  привлечь  внимание. Несмотря  на
яркую выразительность и утрированность чувств, они не приобретали глубокого
содержания  и  постоянства. Это  согласуется  с  замечанием  Н. Пет-риловича
(1966) о  том, что  в  случаях  с  достаточной  возможностью  отреагирования
невротическая  симптоматика  проявляется  в  основном «выразительными»
картинами. Депрессивные  реакции  отличались  чрезвычайной  яркостью,
насыщенностью  аффекта, богатой  экспрессией  со  слезливостью, живой
мимикой  и  пантомимикой, склонностью  к  драматизации  событий,
взрывообразным  проявлениям отчаяния и  безысходности, сопровождавшимися
демонстративными суицидальными высказываниями и попытками.

Переход  во  вторую  стадию  —

выраженного  невроза

— осуществлялся  в

условиях  сохранявшего  силу  и  значимость  психогенного  воздействия.
Длительность  переходного  периода  коррелировала, как  правило, g вариантом
дебюта  невротического  состояния: при  остром  варианте  она  продолжалась  от
нескольких дней до нескольких недель, при подостром и затяжном — до 6—12

мес.

В  данной  стадии  наступала  относительная  стабилизация  невротической

симптоматики, кристаллизация  ведущего  клинического  синдрома, связанная  с
выбором  наиболее  соответствовавшей  ситуации  и  особенностям  личности
линии  поведения, которая  распространялась  на  многие  жизненные  события.
Среди выделенных нами клинических признаков достоверно чаще, чем в первой
и  третьей  стадиях, встречались  истерические  припадки, гиперкинезы,
истерическая  дрожь, расстройства  чувствительности, нарушения  функции
органов  чувств, речи, выраженные  колебания  настроения. В  сопоставлении  с
пре-невротической  стадией  отмечено  преобладание  вазомоторных  и
вегетативных  реакций, астенического  состояния, псевдосоматических  и
сенестопатически-ипохондрических  расстройств, повышение  наклонности  к
визуализации представлений, фантазированию, а также возрастание обсессивно-
фобических, депрессивных  картин  и  сексуальной  дисфункции. Характерно
снижение критики к своему состоянию, «уход  в  болезнь», утяжеление степени
социальной дезадаптации.

Во  второй  стадии  наиболее  часто  представлены  следующие  симптомы  и

состояния.

1. Истерические  припадки, которые  наблюдались  у 44 больных (9 — в

детском  и  подростковом, 23 —зрелом, 12— позднем  возрасте). Они  имели
четкую  психогенную  обусловленность, развиваясь  по  механизмам  подражания
«моделям» поведения  лиц  из  ближайшего  окружения» Наиболее  часто
встречались смешанные, полиморфные судорожные разряды: сокращения мышц
лица, брюшной  стенки, приступы  удушья, посинения  кожных  покровов; у 8
больных наблюдались фазные   судорожные припадки.

Среди  других  двигательных  расстройств  встречались (54 больных)

гиперкинезы  в  виде  истерической  кривошеи, каптокормии, мигания, тиков,
блефароспазма. У 31 больного  имели  место  разнообразные  параличи, парезы,
контрактуры, астазия-абазия. Их клиническая  картина в целом соответствовала
имеющимся  описаниям. Больные  истерией  своеобразно  относились  к
имевшимся  функциональным  неврологическим  расстройствам: говорили о  них
вскользь, как  бы  игнорируя  их  существование. Следует  отметить, что
большинство  больных  с  подобными  нарушениями  имели  низкий  уровень
образования  и  некоторую  интеллектуальную  примитивность. В  целом
двигательные  нарушения  оказывались  весьма  податливыми  психотера-
певтическому влиянию, устраняясь после нескольких сеансов гипнотерапии.

2. Истерические  расстройства  чувствительности наблюдались  у 42 больных,

причем  у 7 из  них  гипестезии  и  анестезии  имели  весьма  редкую  локализацию
(половина  языка, задняя  поверхность  пищевода, подлопаточная  область). У 12
больных  отмечался  довольно  редкий  синдром  болевых  ощущений,
затрагивающих  область  языка (глоссалгия); течение  его  было  длительным,
нередко рецидивирующим с обострением в период инволюции; на протяжении
ряда  лет  они  безуспешно  лечились  у  стоматологов, дерматологов  и  лишь  при
тщательном  анамнестическом  обследовании  выяснялась  психогенная  природа
страдания. В 7 наблюдениях имела место психогенная масталгия. Психогенная
головная боль (у 15 больных) носила разлитой характер и была тесно связана с
конфликтной  ситуацией  и  эмоциональными  переживаниями; у 2 больных
встречались  боли  типа «истерического  гвоздя». Трудности  дифференциальной
диагностики  представляли  боли, имитировавшие  соматические  заболевания
(псевдостенокардия, псевдоишиас, псевдоаппендицит  и  пр.). Характерна

сменяемость 

предъявлявшихся 

жалоб, их 

непоследовательность,

противоречивость; при попытках более углубленного обследования и уточнения
анамнеза  у  близких, направления  в  лабораторию  эти  больные  проявляли
недовольство, упрекали  в  недоверии, нечуткости, заявляли, что  никогда  не
поправятся,

3. Расстройства  функции органов  чувств  и  речи  наблюдались  у 52 больных,

причем в 27 случаях имели место нарушения зрения (скотомы, концентрическое
сужение  полей  зрения, амавроз) и  в 25 — речевые  расстройства (мутизм,
сурдомутизм, афония, заикание, афазия). Возникали  невротические  симптомы
большей  частью  остро, вслед  за  психической  травмой  и  предшествовавшей
соматогенной астенизацией, локализуясь «в месте наименьшего сопротивления»
(перенесенная в прошлом ангина, трахеит, конъюнктивит и т.д.). Истерическая
симптоматика  представляла  собой  реакцию  ослабленной  нервной системы в
ответ  на  микросоциальные  трудности (механизм  условной  приятности  и
желательности  симптома), устраняясь  в  ходе  направленной  патогенетической
психотерапии. Лишь  у 3 больных (с  чертами  истерической  акцентуации)
течение невроза приобрело подострый характер.

4. Расстройства вегетативных функций в виде вазомоторных и вегетативных

реакций  встречались  у 136 больных, причем  у 99 отмечались  выраженные
ощущения «комка  в  горле», спазмы  при  глотании, дисфагии; у 26 пациентов
наблюдались  психогенная  рвота, тошнота, икота, упорная  отрыжка, вздутие
живота, понос, у 11 — гипертермические  реакции, трофические  расстройства
кожи  и  слизистых. В  качестве  преходящих  симптомов  выступали  резкое
побледнение  или  покраснение  кожных  покровов  в  момент  эмоционального
напряжения, учащение  пульса  и  дыхания, сердцебиение, отеки. В
неврологическом  статусе  имели  место  усиление  дермографизма, нарушение
конвергенции, утрата глоточного, конъюнктивального, сухожильных рефлексов.

По  мере формирования невроза вегетативные нарушения становились более

массивными и постоянными, создавая картину псевдосоматического состояния:
у 39 больных имелись симптомы, похожие на сердечно-сосудистые нарушения
(инфаркт  миокарда, стенокардия, приступы  пароксизмальной  тахикардии), у
21—изменения  дыхания (одышка, псевдоастматические  приступы), у 16 —
расстройства  со  стороны  желудочно-кишечного  тракта  и  мочевыделительной
системы (псевдоилеум, псевдохолецистит, истерические  поносы, задержка
мочи, запоры, аэрофагия, недержание  газов). Характерно  увеличение  с
возрастом числа больных с вегетативными нарушениями (21,4% случаев  среди
больных  с  детско-подросткового  возраста, 52,3% — зрелого  и 66,7%—поздне-
го). Приводим краткое наблюдение, отражающее роль вегетативных нарушений
в появлении истерического невроза.

Больная  Р

., 1937 г. рождения, не  работает. Под  наблюдением  психоневрологического

диспансера с 24 марта 1971 г, с диагнозом «истерический невроз».

Из анамнеза жизни: единственный ребенок в семье. Отец по характеру мягкий, спокойный,

заботливый. Мать внушаемая, тревожно-мнительная. В  детстве росла в  окружении нескольких
истерических  натур (родственники  по  линии  матери), любивших  беседовать  о  смерти,
похоронных  обрядах  и  процессиях; помнит, как  от  этих  разговоров «холодело  внутри,
становилось  жутко, теряла  сознание». В  дошкольном  возрасте  была  капризной, избалованной,
мать  оберегала  ее  от  физических  нагрузок (педиатры  подозревали  ревматизм, неоднократно
обследовалась в стационарах, диагноз был снят). В школе училась хорошо, педагоги выделяли
ее  среди  сверстниц, поощряли  успехи, «привыкла  быть  на  виду». Любила  художественную
литературу,  читала  запоем,  «вживалась  в  образы  героинь»,  могла  часами  пребывать  «в
фантазиях  и мечтах», «в воображении картины проходили  чередой, как в  кино». Окончила 10