Файл: Семке В.Я. - Истерические состояния.pdf

классов, работала киоскером, сейчас занята уходом за детьми, тяготится «бездельем».

Перенесенные заболевания: в 6 лет ангина, частые простудные заболевания. Менструации с

16  лет,  болезненные,  нерегулярные  до  24  лет.  Половая  жизнь  с  23  лет.  Муж  внимательный,
выдержанный. Отношения  в  первые  годы  супружества  были  построены «в  романтическом
духе»: нравилась  восторженная  влюбленность  мужа, старалась «отплатить  ему  заботой  и
лаской». К  половому  акту  относилась  как  к «непосильному», по  возможности  избегала
близости, лишь  в  последний  год  появилось  сексуальное  чувство. Имела 3 беременности  роды
двойней (сыновьям 10 лет) и 2 аборта.

Анамнез  болезни: в  октябре 1964 г. после  незначительной  семейной  ссоры  появился

«резчайший  сердечный  приступ»; ощущала  удушье, похолодание  кончиков  пальцев, а  затем
«перебои  в  сердце». Приступ  сопровождался «нервным  плачем», долго  не  могла  успокоиться,
металась  по  кровати, боялась  надвигающейся  смерти, прощалась  с  родными. В  последующем
воображение неоднократно рисовало картину пережитого приступа, опасалась его повторения;
при резких

эмоциональных  встрясках  возникали «в  смягченной  форме  сердцебиения  и  перебои»;

больная  продолжала  работать. В 1968 г. был  диагностирован  трихомонадный  кольпит,
появились подозрения, что муж заразил ее. Около 2 лет держались мысли о его неверности, но
никому  не  раскрывала  своих  подозрений. В  декабре 1970 г. пережила «страшное  душевное
волнение»: проснувшись ночью, обнаружила отсутствие мужа, который задержался на работе по
производственным обстоятельствам. Сразу же возникло предчувствие какого-то несчастья, ярко
представила  картины  гибели  мужа: «видела  его  изуродованным, в  морге». Появились «резкая
дурнота», спазм  в  горле, затем  икота, сопровождавшаяся  сердцебиением, которая  от  напря-
женного  усилия  еще  больше  нарастала. Увидев  вернувшегося  мужа, быстро  успокоилась. В
последующем икота появлялась в присутствии близких, усиливалась при волнениях и несколько
ослабевала  в  периоды «семейного  мира». Стала  отмечать  связь  между  икотой  и  приступами
сердцебиений; иногда «от  одного  представления  давления  под  сердцем  возникали  жуткие
перебои».  Добилась,  чтобы  муж  сменил  работу  и  больше  находился  дома:  в  его  присутствии
икота появлялась реже, а при малейшей задержке на работе возобновлялась с удвоенной силой и
продолжалась часами. Несмотря на частоту приступов, оставалась активной; по словам мужа, не
тяготилась  имевшимся  расстройством, хотя  стала  избегать  прежних  компаний, стеснялась
показываться в обществе

Соматический  статус: инфантильно-грациального  телосложения. Тоны  сердца  ясные,

чистые, АД 125—70 мм рт. ст., ЭКГ без патологии. Неврологический статус: разлитой, розовый
дермографизм, нерезкий  гипергидроз; знаков  органического  поражения  центральной  нервной
системы нет.

Психическое состояние: выглядит моложаво; черты лица тонкие, румянец щек, подкупающая

застенчивая улыбка. Взволнована беседой, громко икает, лицо и шея багровеют, руки трясутся.
При  отвлечении  внимания  успокаивается, доверительно  рассказывает  о  своих  переживаниях:
«изматывает  постоянная  борьба  с  приступами  икоты, возникающими  в  самое  неподходящее
время», тяготится, что нервность может передаться детям. Вскользь говорит о своих ревнивых
предположениях, довольна, что  муж  по  ее  настоянию  переменил  работу  и  больше  внимания
уделяет  воспитанию  детей. С  горечью  подчеркивает, что  из-за  своей  болезни  не  может, как
раньше, следить за их учебой. Красочно описывает возникающие при волнении боли в сердце и
мучительное чувство «спирания в горле», «нехватки воздуха, обмирания тела, похолодания рук
и  ног». В  присутствии  мужа  держится  капризно, отворачивается  от  него, считает  его  ви-
новником  возникшего «тяжелого  состояния». Внушаема. Через 5 сеансов  гипнотерапии
сердцебиения и икота полностью прекратились, хотя еще оставалась слезливой, требовательной.
На фоне приема небольших доз сиднокарба (0,005 г утром и днем) и элениума (0,01 г вечером и
на  ночь) эмоциональные  нарушения  устранились. Более  месяца  отдыхала  у  родственников  в
деревне, чувствовала себя здоровой и активной

Катамнез  через 6 лет: устроилась  после  лечения  работать  кассиром, по  ее  словам, «работа

нервная, но нравится быть среди людей». Довольна улучшением семейных отношений: муж, как
и  в  прежние  годы, стал  внимательным  и  предупредительным, а  у  детей  повысилась
успеваемость. Отошла, по  словам мужа, от мелочной  опеки детей, охотно бывает в компаниях
сослуживцев, держится ровно, стала считаться с интересами окружающих.

Анализ наблюдения выявляет наличие в преморбидном характерологическом

складе  акцентуированных  качеств — требовательна, эгоцентрична, с  живым
воображением 

и 

мечтательностью. Закреплению 

конституционально-

обусловленных  черт  личности  способствовала  семейная  ситуация  излишней
опеки, повышенного  внимания  к  соматическому  здоровью. Первоначальный
невротический срыв возник в повседневной конфликтной семейной обстановке
и  сопровождался  яркой  псевдосоматической  симптоматикой, затрагивающей
«место наименьшего сопротивления» (перенесенная ангина, тонзиллогенная ин-
токсикация) — кардиофобической  синдром. В  создавшейся  индивидуально-
непереносимой ситуации (ослабление внимания со стороны мужа, подозрение в
его  неверности, беспокойство  за  благополучие  семьи) возникали  более
выраженные  и  продолжительные  вегетативные  и  вазомоторные  реакции  с
ведущим  синдромом  психогенной  икоты, который  формировался  по
механизмам «условной желательности» болезненного состояния. Под влиянием
направленного 

улучшения 

микросоциальной 

обстановки, курсовой

психотерапии  наблюдались  полная  регредиентная  динамика  невроза  и  стойкая
гармонизация личностного реагирования.

5. Астеническое  состояние  развивалось  и  протекало  на  фоне  выраженной

неустойчивости  настроения, слезливости, раздражительности, обидчивости,
повышенной  внушаемости. Внешнее  выражение  переживаемых  болевых
ощущений  отличалось  чрезмерной  театральностью  и стремлением привлечь
внимание  к  своим  жалобам: «жуткая  слабость», «полная  беспомощность  и
бессилие», «адские  головные  боли, от  которых  темя  раскалывается» и  т. д.
Утяжеление 

состояния 

происходило 

в 

условиях 

неблагоприятного

микросоциального окружения и исчезало в момент отвлечения или пребывания
в  иной  обстановке. В  качестве  мер, предотвращавших  чрезмерное  переутом-
ление, больные  выбирали  сознательное  ограничение  межлюдских  контактов,
особенно  тех, которые  ранее  вызывали  эмоциональное  перенапряжение:
избегали «недоброжелателей», приучались «презирать  и  ненавидеть  их».
Нарушения  аппетита  и  сна  были  тесно  связаны  с  остротой  психогенных
переживаний.

6. Ипохондрические реакции чаще всего протекали по типу воспроизведения

чужих  болезней,  будучи  связаны  с  механизмами  суггестии  и  аутосуггестии.  В
13 случаях (из 53) решающую  роль  приобретали  ятрогенные  воздействия.
Предъявляемые  больными  жалобы  были  нестойкими, весьма  полиморфными.
Волнообразность течения ипохондрической симптоматики объяснялась нередко
обострением 

соматической 

патологии, сочетавшейся 

с 

картиной

функциональных невротических расстройств (припадки, астазия-абазия, афония
и пр.).

При затяжном течении невроза к ипохондрическим жалобам присоединялись

сутяжные  тенденции: требовали  производственных  льгот, улучшения
материально-бытовых  условий, получения  компенсации  за «расшатанное  на
службе  здоровье», домогались  группы  инвалидности. Усложнение  синдрома
шло  также  за  счет  появления  стойких  и  выраженных  сенестопатических
включений, возникающих  на  отдаленных  этапах  клинической  динамики
невроза.

7. Обсессивно-фобические  реакции  по  механизмам  формирования  и

клиническим  проявлениям  весьма  близко  примыкали  к  описанным  выше
состояниям: преувеличенные страхи заболеть раком, умереть от инфаркта мио-
карда, «сойти  с  ума». Больные  красочно  и  подробно  передавали  чувство
охваченности  имевшимися  навязчивыми  представлениями, страхами  и
действиями, Однако далеко не всегда (лишь у 12 из 79 больных с обсессивными
явлениями) они  доминировали  в  картине  невроза, вплетаясь  чаще  всего  в

структуру других синдромов.

8. Усиление  наклонности  к  визуализации  представлений, появление

психогенных  галлюцинаций, по  нашим  наблюдениям, были  частыми  формами
истерического  реагирования. Среди  последних  преобладали  зрительные  и
слуховые  обманы, носившие  сценоподобный  характер: «мертвецы  встают, с
палками  гонятся... угрожают  убить», «покойный  отец  является, к  себе  зовет,
уговаривает». Они  возникали, как  правило, в  вечернее  или  ночное  время, со-
провождаясь  чувством  внутреннего  оцепенения, игрой  пиломоторов («волосы
шевелятся, дыбом  встают», «невозможно  пошевелиться»). В  момент
галлюцинирования  как  бы  терялась  грань  между  возникаемыми  образами  и
окружающими  явлениями. Содержание  переживаемых  картин  отражало
психогенную ситуацию (видели искаженные лица насильников, сцены похорон,
силуэты  умерших  родственников  и  т. п.), которую  больные  нередко  исполь-
зовали  в  качестве  материала  для  своих  фантастических  измышлений  и
псевдологии.

9. Склонность  к  фантазированию  у  больных  истерическим  неврозом

возрастала по мере перехода от преневротической стадии к стадии выраженного
невроза. Фантазирование  носило  парциальный, чаще  монотематический
характер. Отмечалось  критическое  отношение  к  болезненному  уходу  в  мир
фантастических образов, временность и прерываемость симптоматики в связи с
изменением  микросоциального  окружения. Вместе  с  тем  обнаруживалась
определенная  сенсибилизация  личности  к  ряду  средовых  недочетов
(относительной  эмоциональной  изоляции, пребыванию  в  ситуациях,
ущемлявших 

достоинство 

больного 

и 

препятствовавших 

желанию

«выделиться», «играть  первую  скрипку», необходимости  выполнения
однообразной  работы) и  постепенный  переход  к  однотипной  форме
реагирования в виде постоянного фантазирования и псевдологии.

10. Паранойяльные расстройства в клинической картине истерии отмечаются

редко и касаются истерической психопатии [Цуканова Е. А., 1965, Печерникова
Т.  П.,  Гурьева  В.  А.,  1968].  В  наших  наблюдениях  отмечено  возрастание
сверхценных 

идей (ревности, сутяжничества) при 

переходе 

от

преневротической  стадии  к  стадии  выраженного  невроза, а  затем —
невротического  развития. Возникновение  сверхценных  образований  было
связано  с  острой  или  подострой  психотравмирующей  ситуацией, умевшей
объективную  значимость: измена  мужа, уход  его  из  семьи, производственные
конфликты, неблагополучные  жилищно-бытовые  условия. В  подобной
обстановке  осуществлялось  довольно  быстрое  формирование  идей  ревности,
сутяжничества, которые  приобретали  значительный  эмоциональный  заряд  и
выступали 

в 

обрамлении 

яркой 

истерической 

симптоматики:

демонстративность, Претенциозность, безутешные 

рыдания, бурные

вегетососудистые реакции.

Паранойяльное (сутяжное) развитие  возникало  под  влиянием  хронических

психогений  или  в  результате  суммации  ряда  паранойяльных  реакций. Оно
характеризовалось  качественно  измененной  реактивностью  организма: в
начальной  стадии  отмечались  соматовегетативные  сдвиги, аффективная
лабильность и стойкая невротическая симптоматика; на более отдаленном этапе
появлялись 

нараставшие 

по 

выраженности 

полиморфные

патохарактерологические  изменения  в  сочетании  с  многообразными  и
усложненными  невротическими  симптомами (подавленность, угнетенность,
слезливость, «обида  на  весь  мир»); на  завершающей  стадии  происходила

стереотипизация паранойяльного реагирования.

11. Эмоциональные 

нарушения 

вплетались 

в 

сложную 

канву

общеневротической  симптоматики. По  форме  реагирования  на  ситуационные
трудности  нами  выделено  два  варианта  истерического  невроза  экспрессивный
(92 больных; 60,5±0,56%)  и  импрессивный  (60 больных; 39,5±0,82%) с
достоверным  преобладанием  первого. Для  него  были  свойственны  избыточная
эмотивность, бурное, карикатурно-гротескное выражение внешних проявлений
чувств: гримасы  ужаса, недовольства, всплески  рыданий и  безутешного плача,
демонстрация  отчаяния  и  безнадежности  положения («нервы  напряжены,
взвинчены до предела», «всего трясет от возмущения»), В ходе беседы эти лица
находились  в  постоянном  движении, громко  излагали  свои  жалобы, заявляли,
что «потеряли  самообладание» и  видят  выход  в  самоубийстве. Они  легко
«взрывались» при  возражениях  близких, оживленно  жестикулировали,
принимали  выигрышные  позы, всячески  подчеркивали  свои  заслуги  и
достоинства.

При импрессивном варианте истерического невроза преобладала наклонность

к  пассивно-оборонительным  реакциям: больные  выглядели  понурыми,
расслабленными, заторможенными, безучастными  и  безразличными  к
происходящему; испытывали «резчайшую  слабость  и  утомляемость» при
малейшей  попытке  напряжения. Большую  часть  времени  они  проводили  в
постели. Говорили  тихим, едва  слышным  голосом, сопровождая  речь  стра-
дальческой  мимикой  и  скупыми, строго  расчитанными  жестами. Для  них
характерны  обидчивость, слезливость, сосредоточенность  на  внутренних
неприятных  ощущениях, неверие  в  проводимое  лечение («организм  целиком
истощен, сил  нет»). Эти  больные  старались  не  обременять  окружающих
просьбами, а лишь косвенно демонстрировали желание вызвать их сочувствие и
поддержку. Оставаясь чрезвычайно внушаемыми, они заметно приободрялись в
ходе  психотерапевтических  занятий, оживали, становились  общительными  и
деятельными. На  отдаленных  этапах  депрессивного  состояния  появлялись
ипохондрические  включения: подчеркивание  своего  страдания, переоценка
соматических  ощущений, нестойкие  нозофобии. У 27 больных  наблюдались
хронические  расстройства  настроения  в  виде «хандры», апатии, постоянной
слезливости, брюзжания, придирчивости и недовольства.

12. Среди  нарушений  волевой  сферы  встречались  кратковременные

состояния  психогенного  ступора  и  возбуждения (8 больных), появлявшиеся  в
момент  соприкосновения  с  патогенной  вредностью. Они  сопровождались
чувством  страха, подавленности, эмоциональной  напряженности. Такое  же
абортивное  течение  имели  состояния  аффективного  сужения  сознания (12
больных). Разнообразные  расстройства  влечений (анорексия, кусание  ногтей  и
т.д.) встречались  с  одинаковой  частотой  в  разные  возрастные  периоды (48
больных). Наиболее частой патологией в сфере влечений являлись сексуальные
дисфункции (100 больных), в первую очередь фригидность и импотенция [факт,
отмеченный также Е. Н, Мейтиной, И. 3. Вельвовским (1969), J. Willy (1970)].
Характерной  была  быстрота, иногда  внезапность  возникновения  сексуальной
патологии  под  влиянием  острой  психотравмирующей  ситуации: появление
утрированного  чувства  брезгливости, отвращения  и  ненависти  к  сексуальному
партнеру. Стойкая  заторможенность  полового  влечения  наступала  в  условиях
затяжных  конфликтных  отношений, атмосфере  недоверия, отсутствия  чувства
уважения  и  симпатии. Ослабление  и  устранение  невротических  симптомов
содействовали и нормализации сексуальной функции.

Как  видно  из  приведенного  анализа, все  клинические  проявления

истерического  невроза  были  психогенно  обусловлены, носили  парциальный,
обратимый  характер  и  отражали  специфические  истерические  механизмы
личностного  реагирования: стремление  привлечь  внимание, состояние
«условной  приятности, желательности» симптома, содействовавшее  фиксации
истерической  реакции  и  ее  переходу  в  развитие  внушаемости  и
самовнушаемости, «бегство в  болезнь», помогавшие найти выход из затрудни-
тельного положения, и др. Они могли выступать изолированно или в различных
сочетаниях.

Переход  в  истерическое

невротическое  развитие

  имел  место  при  большой

интенсивности и продолжительности психического травмирования. Еще на ран-
них  его  этапах  выявлялись  длительные, скрытые  душевные  конфликты,
обусловленные  в  значительной  мере  акцентуированными  личностными
качествами в виде сверхтребовательности, капризности, нетерпимости к чужому
мнению. Происходила  оценка  имевшейся  психотравмирующей  ситуации  под
углом  крайне  субъективного  отношения  к  жизненным  трудностям, поиск
определенной «выгоды» от  болезненного  состояния, сосредоточение  внимания
на  мельчайших  соматических  отклонениях (своеобразный «ипохондрический
эгоцентризм»). Среди  хронифицирующих  факторов  важное  место  занимало
усиление (под  влиянием  продолжительного  эмоционального  перенапряжения)
вегетативного «аккомпанемента» невротической симптоматики.

На  стадии  невротического  развития  отмечалось  достоверное  преобладание

(по  сравнению  с  первыми  двумя  стадиями) преморбидной  акцентуации
истерических  черт  характера, которые  на  этом  этапе  становились  более
рельефными: поиск  жалости  и  сочувствия, подчеркивание  своих «мучений»,
«беспросветного  существования». Постепенно  происходила  стойкая  фиксация
невротической  симптоматики, клиническое  выражение  которой  при  этом
качественно  изменялось  за  счет  преобразования «почвы»; вазомоторные  и
вегетативные реакции становились устойчивыми, встречаясь чаще, чем в первой
стадии.

Затяжному  течению  невроза  способствовала  также  протрагированная

соматогенная  и  цереброгенная  астенизация. У  подавляющего  большинства
больных  наблюдались  выраженные  астенические  проявления: утрата  прежней
живости, оптимизма, преобладание  тоскливого  настроения, субъективно
ощущаемой  вялости, утомляемости. Достоверно  чаще, чем  на  предыдущих
стадиях, встречались псевдосоматические и сенестопатически-ипохондрические
нарушения, наблюдались  дальнейшее  снижение  критической  оценки
болезненного  состояния, углубление «бегства  в  болезнь», прогрессирующее
ограничение  контактов  с  окружающими  и  сужение  круга  интересов. Важной
чертой  было  постепенное  ослабление  связи  клинической  динамики  с
психогенными воздействиями: даже при устранении или смягчении патогенной
ситуации отсутствовало заметное улучшение самочувствия.

В  ходе  дальнейшей  динамики  картина  невроза  приобретала  все  более

полисиндромный  характер: на  фоне  выраженного  астенического  синдрома  и
эмоциональной  лабильности  появлялись  обсессивно-фобические, пара-
нойяльные, ипохондрические и депрессивные картины, усиливались колебания
настроения, а  также  выраженные  патохарактерологические  проявления  и
сексуальные  дисфункции. По  мере  стабилизации  и  углубления  тяжести
невротического 

развития 

повышалась 

восприимчивость 

больных 

к

незначительным  средовым  изменениям, отмечалась  меньшая  податливость