Файл: Семке В.Я. - Истерические состояния.pdf

вегетативно-эндокринных  сдвигов. Приводим  наблюдение, соответствующее
картине инволюционной истерии.

Больная Л

., 1918 г. рождения, адвокат. В Алтайской психиатрической больнице находилась

с 25 декабря 1968 г. по 22 марта 1969 г. Жалобы на тоскливое настроение, плохой сон и аппетит,
нежелание жить, мучительные боли по ходу кишечника, чувство слабости и утомляемости.

Из  анамнеза  жизни: отца  характеризует  как  тонко  чувствующую, поэтическую  натуру; он

умер  в  57  лег  от  кровоизлияния  в  мозг.  Матери  82  года;  раньше  была  добрая,  заботливая,
оберегала детей «от жестокой жизни», последние годы стала скаредной, эгоистичной. Младший
брат  болезненно  самолюбивый, раздражительный, требовательный, длительное  время  болен
туберкулезом  позвоночника. Воспитывалась  в «тепличной» обстановке, росла  избалованной,
капризной, хилой. Обстановка  в  семье  была  напряженной: мать  устраивала  отцу  скандалы  и
дикие  сцены  ревности, он  ушел  из  семьи, когда  девочке  было 13 лет. В  связи  с  болезнью
младшего  брата  мать  переключила  все  внимание  и  заботу  на  него. В  школу  пошла 8 лет,
отлично успевала, педагоги отмечали ее прилежание, талантливость и исключительную память.
Рано  увлеклась  искусством, литературой, с 10 лет  писала  стихи, пьесы, декламировала, пела.
Любила  быть  в  обществе  более  старших  подруг. После  школы  с  отличием  окончила
юридический  факультет  МГУ. Работала  с  большим  напряжением, но  успешно. Год  спустя
вышла «без любви» замуж за человека намного старше  ее, но вскоре  ушла, разочаровавшись в
нем, добилась перевода в Алтайский край, целиком ушла в работу, «старалась забыть неудачу в
личной 

жизни». Держалась 

независимо, принципиально, остро 

реагировала 

на

несправедливость, обиды («схватывало  дыхание, оседал  голос, отнимались  ноги  и  руки»). В
1946 г. вступила во внебрачную связь со своим сослуживцем, вскоре родила ребенка. В это же
время создалась напряженная обстановка на работе, считала, что ее осуждают 3d распущенность
и  легкомыслие,  злословят  и  обливают  грязью.  Порвала  с  близким  ей  человеком,  целиком
посвятив  себя  воспитанию  сына: он  рос  болезненным, нервным, при  волнениях  давал
судорожные припадки.

Анамнез болезни: с начала 1965 г. в связи с частыми конфликтами на работе  стала крайне

обидчивой, несдержанной, капризной  и  впечатлительной, часами  рыдала  от  бессилия  и
отчаяния, жаловалась  на  непонимание  и  черствость  сослуживцев. В  октябре 1965 г. начался
климакс, протекавший  тяжело  и  длительно (более 2 лет). После  его  завершения  беспокоили
слабость, утомляемость, расстройства сна и аппетита. В конце декабря 1968 г, возник затяжной
конфликт с сослуживцами, одновременно появилась напряженность в отношениях с сыном из-за
его  намерения  жениться: была  категорически  против  брака, упрекала  его  в  эгоизме.
Окончательно упала духом после появления тупых болей в эпигастрии; на приеме у терапевта
было высказано предположение о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Была
«до  смерти» напугана  диагнозом, занялась  изучением  медицинской  литературы, тщательно
следила за малейшими изменениями в физиологических  отправлениях. Воображение  рисовало
самые  ужасные  картины «надвигающейся  катастрофы», тягостных  мучении  от «раковой
кахексии  и  интоксикации». Пришла  к  убеждению  покончить  с  собой, чтобы  избежать
болезненных  страданий. Накануне  предпринятой  суицидальной  попытки  вечером  сходила  в
кино, долго  не  могла  заснуть, приводила  в  порядок  переписку, а  затем  приняла 15 таблеток
снотворного  средства. Сразу  же  сообщила  об  этом  сыну, прощалась, просила «похоронить
красиво, с цветами». Госпитализирована 18 декабря 1968 г. в терапевтическое отделение, где в
первые  дни  испытывала «полнейшее  безразличие  и  прострацию», затем  вновь  появился  страх
умереть  от  кахексии. Стала  слова  высказывать  суицидальные  мысли. Перевод  в  психиатри-
ческую больницу восприняла как желание врачей «облегчить душевные муки перед смертью»

Соматическое  состояние  без  существенных  изменений. Со  стороны  желудочно-кишечного

тракта — нормоцидный гастрит.

Психическое  состояние: контактна, легко  вступает  в  беседу, недовольна  госпитализацией,

свой  поступок  объясняет «минутной  человеческой  слабостью», «нелепой  случайностью».
Вместе  с  тем  утверждает,  что  «любой  бы  на  моем  месте  поступил  бы  так  же»,  ибо  «лучше
красиво  умереть, чем  долго  и  мучительно  уходить  в  небытие». Находит  у  себя  симптомы
«прогрессирующей  интоксикации», «кровеносные  сосуды  набухают, внутри  все  печет, рак
растекается  по  органам». Держится  с  налетом  театральности, подолгу  рассуждает  об  эгоизме
людей, человеческой  деградации, упрекает  во  всем  сослуживцев, которые  заботятся  лишь  о
своих  корыстных интересах. При  отвлечении внимания охотно говорит  о поэзии, декламирует
стихи, отражающие ее депрессивные переживания. С трагической ноткой в голосе заявляет, что
оставит людям «свою доброту и жалость, не получив взамен даже коротких счастливых минут
жизни». Это  настроение  спустя  несколько  дней  изменилось, больная  стала  общительной,

активной, а  к  концу  лечения  чувствовала  себя  бодрой, оставаясь  слегка  капризной  и
требовательной.

Катамнез: после выписки несколько месяцев была жизнерадостной, активной, по ее словам,

«окончательно рассталась с мыслью о раке». В мае 1971 г. умерла мать, после чего  у больной
вновь  появилась  бессонница, раздражительность, капризность; она  стремилась  привлечь
внимание  к  себе  разговорами  о «тяжелой, неизлечимой  болезни», жаловалась  на  слабость,
чувство  жжения  во  всем  теле,  беспокоили  мысли  о  заболевании  раком.  Вновь  была
госпитализирована  в  психиатрическую  больницу, где  умоляла  персонал  дать  ей  сильный  яд  и
избавить ее от лишних мучений. После 3 сеансов гипнотерапии полностью успокоилась, мысли
о  раке  исчезли. Выписана  в  хорошем  состоянии, отношения  с  сослуживцами  наладились,
довольна  их  вниманием  и  предупредительностью. В 1973 г. ушла  на  пенсию: первые  педели
тревожили  одиночество, изоляция  от  привычного  окружения, однако  вскоре  удалось
«перестроить себя, внушить умиротворенность». К моменту последнего осмотра (декабрь 1979
г.) полностью адаптирована в семейной обстановке, наладила отношения со снохой, ухаживает
за внуком, принимает участие в общественной работе, «полна оптимизма, спокойствия и планов
на будущее».

Итак, мы  видим  преморбидную  акцентуированную  личность  с  чертами

демонстративности, капризности, стремлением «быть  на  виду», во  многом
формирующуюся  под  влиянием «тепличной  обстановки». Длительное  время,
несмотря  на  неудачно  сложившуюся  личную  жизнь, остается  социально
адаптированной. Положительную роль  в  этом сыграла  удовлетворенность про-
фессией,  дающей  возможность  «находиться  в  гуще  жизни,  быть  полезной
людям».  Затяжной  климакс  резко  астенизирует  организм;  на  этом  фоне
становятся патогенными повседневные служебные конфликты, а также известие
о  предстоящей  женитьбе  сына. Соматическое  неблагополучие (хронический
гастрит) содействует  формированию  острой  фобической  реакции, имеющей
яркий  истерический  колорит (игра  воображения, драматизация  переживаний,
демонстративные суицидальные намерения) и возникающей по специфическим
механизмам  суггестии  и  аутосуггестии. Динамика  невротического  состояния
позднего периода приобретает весьма торпидный характер; после исчезновения
навязчивых явлений остается астенодепрессивная картина с постепенным заост-
рением  истерических  свойств. Повторное  ухудшение  состояния  связано  с
психогенией (смерть  матери) и  устраняется  в  ходе  корригирующей
гипнотерапии. Имеющаяся  психопатологическая  симптоматика  отличается
парциальностью  и  обратимостью; возникшие  в  период  Патологического
климакса  патохарактерологические  черты  также  не  являются  постоянными;
благоприятная  регредиентная  динамика  обязана  улучшению  микросоциальных
отношений, уменьшению социальных требований после ухода на пенсию.

Таким  образом, по  нашим  наблюдениям, инволюционная  истерия  является

четкой  клинической  реальностью  и  представляет  собой  одну  из  форм
истерической  личностной  патологии  позднего  возраста, протекающую  преи-
мущественно  на  невротическом  и  патохарактерологическом  уровнях. В  ее
основе 

лежит 

взаимодействие 

этиологических (психогенных) и

предрасполагающих  факторов, среди  которых  наиболее  значимыми  являются
эндокринно-вегетативные 

пертурбации 

позднего 

периода, резко

астенизирующие  организм  и  подготавливающие  его  к  аномальному
реагированию.

Большое  влияние  на  клиническую  картину  истерического  невроза  оказывал

церебральный  атеросклеротический  процесс. Изменяя  биотонус  организма,
снижая  его  приспособительные  функции, он  содействовал  возрастанию
неврозофильности нервной системы, делая ее особенно доступной психогенным
влияниям. В  дальнейшем  по  мере  нарастания  церебрального  артериосклероза

истерическая  симптоматика  становилась  более  косной  и  протрагированной:
аффективные  реакции  утрачивали  прежний  динамизм  и  яркость  клинического
выражения, депрессивные  картины  приобретали  как  бы  застывший  рисунок.
Наиболее 

часто 

в 

клинической 

картине 

невроза 

наблюдались

истероастенические, обсессивно-фобические 

и 

истероипохондрические

состояния. У  ряда  больных  подострые  психогении  способствовали  мани-
фестации  и  утяжелению  сосудистой  патологии, однако  очень  редко
психоорганическая симптоматика достигала уровня энцефалопатии.

Возникновение  истерического  невроза  в  старческом  возрасте (16 человек)

было  обязано  в  основном  комплексу  социально-биологических  факторов,
свойственных  специфической  ситуации  старения: потере  близких, панической
боязни  надвигающейся  дряхлости  и  немощности, угрозе  материальной
необеспеченности  и  лишений, утрате  главенствующей  позиции  в  семье  и  т. п.
Наиболее  часто  истерическое  невротическое  реагирование  наблюдалось  у
акцентуированных  натур, долго  не  чувствовавших  своего «амплуа» пожилого
человека  и  обнаруживавших  в  результате  незначительного  микросоциального
конфликта (чаще в кругу семьи) свою несостоятельность.

Самые  глубокие  и  продолжительные  депрессивные  состояния  появлялись  в

атмосфере  одиночества, отринутости, утраты  прежних  многогранных,
эмоциональных контактов. Как правило, они развивались исподволь, протекали
без  бурных  аффективных  разрядов  и  грубых  функциональных  невротических
расстройств. Присоединение  церебральных  атеросклеротических  и  сенильно-
органических  радикалов  в  значительной  степени  обедняло  эмоциональную
жизнь  больных. Истерические  проявления  в  подобных  случаях  отличались
заметной  монотонностью, однообразием, стереотипностью  реагирования,
сохраняясь  длительное  время  без  каких-либо  признаков  усложнения  или
обратной  динамики. Вместе  с  тем  истерический  невроз, возникший  ранее  в
инволюционном периоде и вновь обострившийся в старости (за счет оживления
прежних душевных конфликтов), имел более подвижную клиническую картину
и обнаруживал тесную связь с психогенной ситуацией.

Таким  образом, истерический  невроз  в  позднем  возрасте  приобретал  общие

специфические  особенности  клинической  динамики, которые  определялись
сложным  взаимодействием  социально-психологических  моментов  периода
увядания, эндокринно-вегетативных, соматогенных 

и 

церебрально-

органических (сосудистых, сенильных) изменений. Различный  удельный  вес
каждого  из  них  на  отдельных  этапах  позднего  периода  объяснял  разнообразие
клинической характеристики и прогноза истерического невроза.

В  целом  клиническое  исследование  истерического  невроза  обнаружило

клинические  закономерности, связанные  с  особенностями  становления,
последующей  динамики  его  в  зависимости  от  роли  основных  патогенных
(конституционально-биологических, психогенных, экзогенно-органических) и
возрастных факторов. Их правильный  учет  не  только облегчил  клиническую и
дифференциально-диагностическую  оценку, но  и  способствовал  выбору
патогенетически  обоснованной  терапии  и  профилактики  истерических
невротических состояний.

ГЛАВА V

ДИНАМИКА ИСТЕРИЧЕСКИХ ПСИХОЗОВ

Возникновение истерических психозов

Появление истерически реактивных психозов было тесно связано с влиянием

разнообразных  по  силе, продолжительности  и  времени  возникновения
психогенных  вредностей. Их  соотношение  с  выделенными  нами  вариантами
дебюта и течения психозов (острый, подострый, затяжной) отражено в табл. 11.
Преобладающим вариантом дебюта и  течения психозов  был  подострый, встре-
чавшийся  чаще  острого  и  затяжного. Наиболее  частым  видом  патогенного
воздействия, приводившего  к  формированию  истерического  психотического
состояния, было  сочетание  нескольких  психогений. Среди  психогений,
представленных в «чистом» виде, достоверно чаще встречались отрицательные
стрессовые  факторы  семейной  среды, далее  следовали  сексуальные  и  бытовые
конфликты, последнее место занимали производственные психогении.

Комбинированное  воздействие  нескольких  психогений (семейных  и

производственных; производственных 

и 

сексуальных) приводило 

к

постепенному утяжелению болезненной симптоматики, развивавшейся на фоне
выраженной  эмоциональной  напряженности, подавленности, отдельных
неврологических  истерических  нарушений (афония, истерические  припадки,
расстройства чувствительности и др.).

Среди  патогенных  факторов  семейной  среды  наиболее  травматогенным

оказывался факт смерти ребенка, матери, супруга. Вслед за постигшей тяжелой
утратой  наблюдалось  острое  развертывание  психотической  истерической
симптоматики  с  включением  специфически  истерического  механизма
диссоциации  сознания: вытеснение  тягостных  переживаний, «уход  из
действительности». Подострый  и  затяжной  вариант  возникновения  и  течения
психоза  встречался  как  реакция  на  резкое  изменение  внутрисемейного
окружения  (уход  мужа,  осуждение  сына  на  длительный  срок,  тяжелая  болезнь
близкого  родственника), постоянные  конфликты  в  семье, предстоящий  развод,
отказ в материальной помощи со стороны родителей.

Таблица 11

Соотношение вида психогений с вариантом дебюта психозов

Число обследованных

вариант дебюта

Вид психо-

гении

острый подострый

затяжн

ой

Всего

Семейной

среды

13

6

3

22

Бытовые

4

4

—

8

Производст-

венные

3

—

—

3

Сексуальные

б

8

13

Сочетанные

9

19

9

37

Итого.

34

37

12

83

Важное значение (преимущественно для  женщин) приобретали сексуальные

травмы: изнасилование  или  попытка  к  нему, заражение  сифилисом, гонореей.
Наиболее  часто  имело  место  острое (следовавшее  непосредственно  за
психической вредностью) или подострое развитие истерической психотической
картины.

Факторы  бытовой  травматизации  были  сопряжены  о  длительно

сохранявшимися  конфликтными  отношениями  а  соседями; развитие
истерической реакции происходило или остро, иногда внезапно (вслед за ссорой
с  соседями  и  связанной  с  ней  угрозой  привлечения  к  судебной  от-
ветственности), или  же  подостро, по  типу  кумулирования  отрицательных
эмоциональных переживаний.

Психогении  производственной (или  школьной) микросоциальной  среды  в

качестве  причины  истерического  психоза  выступали  в  трех  случаях: после
резкого  конфликта  с  начальником, несправедливого  отказа  в  предоставлении
квартиры  и  обнаружения  подделки  оценки  в  журнале  успеваемости (учащаяся
техникума).

Помимо специфики психогений, существенное влияние на вариант дебюта и

течения  оказывали  предшествовавшие  психозу  соматогенные  и  экзогенно-
органические  вредности. Ослабляя  организм, они  способствовали  более
затяжному развитию психоза. Так, из 34 наблюдений с острым началом и такой
же динамикой психотической симптоматики экзогении сопутствовали 22 боль-
ным, при подостром — достоверно чаще (в 30 из 37 случаев), а при затяжном
течении — во  всех 12 наблюдениях. Наиболее  частыми  астенизирующими
факторами являлись неврологические расстройства в виде последствий черепно-
мозговой  травмы, развивающегося  церебрального  атеросклероза, хронические
инфекции, интоксикации, в  том  числе  алкогольная, а  также  сочетание
соматогенных  и  экзогенно-органических  вредностей. Существенную  роль  в
предрасположении  к  истерическому  психотическому  реагированию  играли
соматогенные  заболевания; ревматизм, хроническая  пневмония, язвенная
болезнь. Предшествовавшие психозу соматогенные и цереброгенные вредности,
помимо  пролонгирующего  влияния  на  клиническую  динамику, принимали
участие  в  оформлении  картины  болезни — налет  астении, ипохондрическая
фиксация истерических симптомов.

Клиническая динамика

При  клинико-динамическом  изучении  истерических  психозов  большое

значение  имел  учет  вариантов  дебюта  и  течения  заболевания, причем  оба
показателя  отчетливо  коррелировали  друг  с  другом. При  остром  варианте  на-
чала  психотического  состояния  наблюдалось  быстрое, иногда  молниеносное
(вслед  за  массивной  психотравмирующей  ситуацией) появление  истерической
симптоматики (чаще  всего  сумеречных  состояний  сознания), отражавшей
попытку ухода от действительности. Спустя несколько дней (реже—недель) эта
симптоматика  регрессировала, оставляя  нерезкие  явления  постреактивной
астении. При  подостром  варианте  развертывание  истерического  реактивного
психоза проявлялось в замедленном нарастании и усложнении картины болезни
(в  первую  очередь  депрессивной  симптоматики), продолжавшейся  от
нескольких  (4—6)  недель  до  2—4  мес.  Наряду  с  психотическими  явлениями в
структуре синдрома возникали стойкие вегетососудистые и псевдосоматические
истерические  симптомы. Затяжной  вариант  дебюта  и  течения  психоза
характеризовался  медленным, постепенным (от ½ года  до 1 ½ - 2 лет)