Файл: Семке В.Я. - Истерические состояния.pdf

формированием  истерического  психотического (депрессивного, бредового)
синдрома  с  появлением  на  отдаленных  этапах  клинической  динамики
постреактивного развития личности.

При  распределении  больных  по  ведущим  синдромам  мы  придерживались

перечня  стандартизированных  синдромов  реактивных  психозов [Фелинская  Н.
И., Чибисов  Ю. К., 1972], содержащего  в  числе  прочих  и  истерические
психотические  состояния, объединив (в  силу  их  клинической  схожести) в
группу  сумеречных  расстройств  сознания  псевдодементный  и  пуэрильный
синдромы, а  также  синдром  истерического  ступора  с  психогенным
возбуждением.

Преобладающим  синдромом  истерического  психотического  реагирования  в

наших наблюдениях  был  депрессивный; при некоторой относительной  частоте
его  в  группе  с  подострым  течением  все  же  не  выявлено  статистически
достоверного  различия  с  острым  и  затяжным. Эти  данные  соответствуют
частоте  депрессивных  реакций  в  судебно-психиатрической  практике
[Фелинская Н. И., 1968].

Весьма  частыми  были  состояния  сумеречного  расстройства  сознания (21

больной), среди которых преобладал псевдодементно-пуэрильный синдром; для
этих  больных  характерен  острый  вариант  клинической  динамики  заболевания.
Галлюцинаторно-параноидный  синдром  в  структуре  истерических  реактивных
психозов  наблюдался  в  случаях  с  подострым  вариантом  течения,
паранойяльный — с  подострым  и  затяжным. Бредоподобные  фантазии  и
психогенный  делирий  встречались  как при остром, так  и  подостром вариантах
начала  и  течения  психоза. Истерическое  возбуждение  и  ступор (4 больных)
отмечались  лишь  в  подгруппе  с  острым  вариантом  течения  истерических
психозов.

Синдром  психогенного

  возбуждения  и  ступора

истерической  природы

относился  к  наиболее  простым  формам  реагирования  на  тяжелую
психотравмирующую  ситуацию, возникавшую, как  правило, внезапно  и не  ус-
певавшую  подвергнуться  сложной  психологической  переработке. Во  всех 4
случаях  больные  имели  преморбидную  структуру  в  виде  заметных
истерических  препсихопатических  черт. В  анамнезе  у  них  отмечались  частые
невротические  реакции (тики, расстройства  чувствительности, преходящие
«выпадения» функций  органов  чувств), появлявшиеся  в  ответ  на
затруднительные  жизненные  обстоятельства. Психогении  были  связаны  с
непосредственной  угрозой  жизни (нападение  с  топором  пьяного  соседа,
агрессивное поведение мужа во время раздела имущества, внезапное нападение
бандитов при возвращении с работы) и семенному благополучию (привлечение
сына  к  уголовной  ответственности). Возбуждение  носило  налет  яркой
драматизации, отражая 

вызвавший 

его 

ситуационный 

фактор:

гиперболизированный  аффект  ужаса, отчаяния, стремление  спрятаться,
«сжаться  в  комок», резкая  дрожь  во  всем  теле, отдельные  подергивания  в  ко-
нечностях, тики  лица, гримасы  отвращения, испуга, недоумения. Однако  даже
на высоте возбуждения сохранялся контакт с окружающими. При упоминании о
травмировавшем  событии  возникали  развернутые  истерические  припадки, в
ходе  которых  воспроизводились  некоторые  детали  психотравмирующего
события. В  отдельные 

моменты 

картина 

возбуждения 

принимала

кататоноподобный  характер, но  с  отсутствием  стереотипии  движений  и  речи.
Характерна  быстрая  смена  состояния  двигательного  беспокойства  резкой
обездвиженностью.

В  динамике  истерического  ступора  отмечалась  постепенно  нараставшая

заторможенность, которая менялась на протяжении дня: больные не уединялись,
а  как  бы  демонстрировали  всю  тяжесть  душевных  переживаний — застывали
посредине  палаты  в  скорбной  позе, с  полузакрытыми  глазами, не  оставаясь
безразличными  к  происходящему  вокруг. После  продолжительного  психотера-
певтического воздействия  и  введения амитал-кофеиновой  смеси выраженность
симптоматики  заметно  ослабевала, подвергаясь  быстрой  регредиентной
динамике.

Появление  истерической

депрессии

  было  связано  с  потерей  близкого

человека, наличием затяжных семейных и сексуальных конфликтов, к которым
присоединялись  менее  значимые  психогенные  влияния. Депрессивные
переживания  имели  яркую  выразительность  с  бурным  проявлением  вовне
аффекта  тоски, стремлением  привлечь  внимание: безутешные  рыдания,
всхлипывания, причитания, заламывание  рук, жалобы  на «невыносимые
душевные  муки, беспросветное  существование», чувство  давления  в  груди,
утрату «вкуса  к  жизни». На  этом  фоне  весьма  частыми  были  суицидальные
высказывания и попытки, отдельные преходящие истерические моносимптомы,
элементы 

псевдодементного 

и  пуэрильного 

поведения, сверхценная

охваченность 

психотравмирующей 

ситуацией. По 

мере 

нарастания

подавленности, угнетенности  внешние, экспрессивные  проявления  симптомов
уменьшались, сменяясь 

состоянием 

обездвиженности, скованности,

«покорности  судьбе». Такая  подострая  динамика  основного  синдрома  была
наиболее частой и характерной: к депрессивной симптоматике присоединялись
выраженные  астенические, ипохондрические  или  паранойяльные  явления;
клиническая картина становилась более полиморфной, усложненной и стойкой.
На  выходе  из  болезненного  состояния  выступали  более  рельефно  и
демонстративно  акцентуированные  и  препсихопатические  истерические
качества.

Истерические

галлюцинаторно-параноидные 

состояния

развивались

подостро и возникали после психогений семейного и сексуального порядка (су-
пружеская  неверность, разрыв  с  близким  человеком, изобличение  в  измене), а
также  служебно-производствеиных 

конфликтов. Клиническая  картина

разворачивалась  на  фоне  астенодепрессивного  состояния  и  характеризовалась
весьма 

подвижными 

идеями 

порчи, отношения, преследования,

сопровождавшиеся  яркими, образными  представлениями  и  зрительными
галлюцинациями, отражавшими  содержание  психотравмирующей  ситуации:
картины  мнимой  расправы  над  своим  обидчиком, его  мучительной  смерти,
вызывавшей  непередаваемое  чувство  удовлетворения, «веры  в  неминуемое
возмездие». В 4 наблюдениях  на  фоне  истерически  суженного  сознания
эпизодически  развивались  бредоподобные  фантазии, отличавшиеся  большой
пластичностью и аффективной насыщенностью.

Появление

паранойяльного

 синдрома в структуре истерического реактивного

психоза было связано с острой и подостро развивавшейся психотравмирующей
ситуацией, имевшей объективную значимость: измена мужа, уход его из семьи,
конфликты с соседями и родственниками, производственные неурядицы и др. В
подобной  обстановке  довольно  быстро  формировались  бредоподобные  идеи
ревности, сутяжничества, кверулянтства, приобретавших  значительную
эмоциональную  зараженность  и  тесную  связь  с  патогенной  вредностью. На
первоначальном  этапе  наблюдалось  сужение  сознания  по  истерическому  типу,
резкое  двигательное  возбуждение  с  аффектом  тревоги  и  суицидальными

намерениями. Паранойяльные  симптомы  выступали  в  обрамлении  ярких
истерических  проявлений: демонстративность, претенциозность, необычайная
экспрессия  с  рыданием, отчаянием  и  бурными  вегетососудистыми
нарушениями. Реакция гнева и ярости чаще всего была направлена на лицо, вы-
звавшее  эмоциональное  напряжение, реже  приобретала  генерализованный
характер. После  перенесенных  психотических  вспышек  сохранялась
повышенная  чувствительность  к  психогенным  и  соматогенным  воздействиям:
появление  повторных  психотических  или  невротических  срывов  в  более
индифферентной обстановке.

Истерические  бредоподобные  фантазии  выражались  в  появлении  наивных,

весьма  изменчивых  и  противоречивых  измышлений, содержащих  скрытые  же-
лания  или  опасения. Их  возникновение  было  связано  с  индивидуально
неразрешимой  микросоциальной  ситуацией, после  преодоления  которой  они
подвергались быстрому и полному исчезновению. Протекая на фоне суженного
сознания, они  сопровождались  по  выходе  частичной  амнезией. Приводим
соответствующее клиническое наблюдение.

Больная О., 1955 г. рождения, учащаяся школы ФЗО. В Алтайской краевой психиатрической

больнице  находилась  с 16 апреля  по 29 мая 1973 г. с  диагнозом: истерический  реактивный
психоз с преобладающим синдромом бредоподобных фантазий.

Анамнез  жизни: происходит  из  крестьянской  семьи. Отец  по  характеру  вспыльчивый,

раздражительный, жестокий, сильно пьет. Мать мягкая, добрая, безответная, страдает тяжелым
сердечным  заболеванием. В  детстве  росла  молчаливой, ранимой, забитой, тяжело  переживала
пьянство  отца, «подговаривала  мать  уйти  от  него». Постепенно  привыкла  к  побоям  и
издевательствам, научилась в фантазиях уходить в другой мир, где нет скандалов и неурядиц. О
содержании  своих  мечтаний  и  фантазий  ни  с  кем  не  делилась, опасаясь  насмешек  и
разочарования. В  пятом  классе  после  резкого  замечания  на  занятиях «случился  сердечный
приступ».  С  этого  момента  мать  стала  жалеть  ее,  избавила  от  домашней  работы,  «баловала  и
нежила».  Окончив  8  классов,  поступила  в  школу  ФЗО  на  отделение  хлебопечения;  будущая
специальность очень нравилась, педагога хвалили ее за прилежание. По характеру стала более
общительной, живой, появилось много  подруг. Скучала о матери, но избегала частых поездок
домой, не хотела видеть отца: с горечью вспоминала все прошлые обиды, начинало «колотить»
от  возмущения, перехватывало  горло, становилось  дурно, хотелось  отомстить  за  прошлые
унижения. Дважды дома в присутствии отца возникали истерические припадки, дико кричала.

Перенесенные заболевания: дифтерия, скарлатина, в 9 лет  легкая  черепно-мозговая  травма.

Менструации  с 15 лет, болезненные, нерегулярные, в  предменструальном  периоде  отмечает
усиление нервности, капризности, склонности к фантазированию.

Настоящее  заболевание: в  ноябре 1972 г. (в 16 ½ лет) в  период  пребывания  у  матери

допустила близость с молодым человеком после того, как он твердо обещал жениться. Однако
уже на следующий день парень стал уклоняться от встречи и объяснений, а затем вообще куда-
то  уехал. Сильно  расстроилась, не  знала  как  быть  дальше. Паника  усилилась  после  того, как
обнаружила беременность. Больше всего страшила гневная реакция отца, стеснялась показаться
на людях, опасалась пересудов односельчан. Чтобы избежать поездок к родителям, написала им,
что  получила «профессиональное  повреждение»; для  большей  убедительности  ходила  на
занятия  с  перевязанной  рукой. Настроение  постоянно  было  подавленным, легко  обижалась,
держалась  капризно, жаловалась  на  головную  боль, при  закрытых  глазах  видела  искаженное
лицо  знакомого  парня, «ощущала  на  теле  его  грязные  прикосновения». Усилилась
мечтательность, тяга к одиночеству; часто  представляла картину своей свадьбы, праздничного
застолья. С  декабря  стала  замкнутой, неразговорчивой, затем  сообщила  подруге, что  ее
преследует  группа  цыган, которые  хотят  втянуть  ее  в  свой «притон», а  главарь  их  упорно
добивается от нее близости. В другой раз рассказала, что была увезена на такси за город и «под
угрозой  ножа» изнасилована. Показывала  кровоподтеки  на  руках  и  шее. Перед  Новым  годом
сообщила подругам о якобы предстоящей свадьбе, которая, однако, расстроилась из-за «смерти
матери». Накануне  госпитализации  от  имени  гинеколога  позвонила  в  училище  с «просьбой
бережного  отношения» к  ней, так  как  она  беременна. Отказывалась  сдавать  зачет, ходила  по
городу  с  куклой, завернутой  в  одеяло, как  ребенок. Вновь  возобновила  рассказы  о  пре-
следованиях  цыган, стремящихся  добиться  от  нее  каких-то  секретных  сведений. Вместе  с

педагогом была доставлена в милицию, там вела себя загадочно, говорила шепотом, озиралась
по  сторонам, настаивала  на  своих  утверждениях, требовала «провести  следствие». Была
направлена в стационар.

Соматическое состояние без особенностей. Консультация гинеколога: угроза выкидыша, 22

нед беременности.

Психическое  состояние; выглядит  моложе  своего возраста, опрятна, вежлива, приветлива в

обращении. Несколько  дезориентирована  в  месте  пребывания: убеждена, что  находится  в
милиции и должна «давать показания». Заметно волнуется в ходе беседы, голос прерывается, на
лице  выраженная  вегетативная  реакция. Горячо, взахлеб  рассказывает  о  подробностях
«преследования  и  угроз  со  стороны  цыган», которые  долго  добивались  от  нее  признания
«девушка  ли  она?» Пуглива, при  малейшем  стуке  вздрагивает, трясется  всем  телом,
всхлипывает. Охотно  признавалась  в  том, что  выдумала  версию  о  смерти  матери. Быстро
переходит  от  изложения  событий  реальной  жизни  к  вымыслам  о  пребывании  в  цыганском
таборе: сообщает  подробности  о  том, что  ее «проигрывали  в  карты, должны  зарезать».
Становится встревоженной, возбужденной, картинно заламывает руки, стонет, умоляет помочь
ей,  так  как  «все  тело  начинено  морфием,  который  вводили  во  время  пыток,  добиваясь
признания». Ощущает «затуманенность в голове, замедление в работе сердца», резкую слабость,
начинает сползать со стула, томно прикрывает глаза, переходит на чуть слышный шепот. Через
2 дня стала упорядоченной, более контактной. Расплакавшись, сообщила, что не видит выхода
из  создавшегося  положения, опасается  встречи  с  отцом, физической  расправы. Успокоилась
после  встречи  с матерью, особенно  приободрило ее понимание и  сочувствие, совместно с  ней
пришла  к  твердому  решению  прервать  беременность,  «чтобы  не  портить  себе  жизнь».  О
прошлых  болезненных  переживаниях  сохранила  смутные  воспоминания «жила  в  каком-то
воображаемом, нереальном  мире», боялась  осуждения  преподавателей  за  внебрачную  связь.
Отрезок  времени  накануне  госпитализации (блуждание  по  городу, беседу  в  милиции)
амнезировала  полностью. Произведено  прерывание  беременности. После  возвращения  из
гинекологического отделения общительна, адекватна, внушаема. Выписана домой

Катамнез через 2 года; окончила училище с отличием, работает по специальности, передовик

производства, «на  работе  хвалят, ценят». По-прежнему  живет  в  общежитии, часто  навещает
родителей.  Отношения  с  отцом  стали  ровнее.  В  мае  1974  г  вышла  замуж,  отношения  в  семье
«идеальные, сердечные», муж внимательный, заботливый, непьющий, «поддерживает во всем».

При  анализе  наблюдения  видно, что  преморбидный  склад  личности

отличается  внушаемостью, податливостью  чужому  мнению, наклонностью  к
интраверсии, мечтательности  и  фантазированию — характерологическая
акцентуация  по  типу «шизоидной  истерии». Эти  черты, не  приводя  к
нарушению  социальной  адаптации, несколько усиливаются  в  неблагополучной
микросоциальной  обстановке (пьянство  отца, его  угрозы, частые  скандалы):
появляются  кратковременные  реакции  протеста, отдельные  истерические
невротические  симптомы. Психотическая  картина  вызвана  тягостной,
индивидуально  неразрешимой психотравмирующей ситуацией и имеет в  своей
основе  специфически  истерические  механизмы «ухода  из  действительности» с
использованием  присущей  ей  склонности  к  фантазированию. В  тесной  связи  с
затруднительной  жизненной  ситуацией  появляются  весьма  изменчивые  и
противоречивые  измышления, они  довольно  сценичны, динамичны, нестойки,
затрагивают 

в 

основном 

круг 

психотравмирующих 

переживаний.

Волнообразность  проявления  психопатологической  симптоматики  определяет
легкий 

переход 

от 

реальной 

действительности 

к 

фантастическим

представлениям, формирующимся на фоке суженного (по истерическому типу)
сознания. При  разрешении  травмирующей  ситуации  обнаруживается  полная
регредиентная динамика психоза с частичной амнезией пережитых болезненных
явлений.

Истерические

сумеречные  нарушения  сознания

  формировались  в  условиях

напряженных  внутрисемейных  отношений, острых  производственных  конф-
ликтов, а  также (в 5 наблюдениях) угрозы  судебной  ответственности  за

совершенные  правонарушения (бытовые, сексуальные). По  преимуществу
имело  место  острое, кратковременное  расстройство  сознания, которому  пред-
шествовал  этап  усиления  эмоциональной  неустойчивости, обидчивости,
капризности, требовательности  с  эпизодами  сужения  сознания  на  высоте
аффективных  переживаний; последнее, по  мнению  А. М. Анастасийского
(1966), является  наиболее «универсальным» типом  изменения  сознания.
Отмечалась  фиксация  на  представлениях, отражавших  психотравмирующую
ситуацию, обилие  вазовегетативных  и  функциональных  неврологических
симптомов. В дальнейшем наблюдалось более глубокое расстройство сознания,
в  ходе  которого  поведение  больных  приобретало  все  больший  налет
нарочитости  с  избирательным  отображением  окружающей  действительности.
Во  всех  наблюдениях  обращала  на  себя  внимание  яркая  выразительная
демонстрация мнимого  слабоумия  или  детских  эмоциональных  реакций. Чаще
всего имелось тесное переплетение описанных симптомов: детское сюсюкание,
капризы, недоумевающий  взгляд, гримасы  плача  и  неожиданного  смеха,
явления «миморечи» и «мимодействия». Преобладал острый вариант динамики
болезни; лишь в 2 наблюдениях установлен подострый вариант течения психоза
с формированием в момент выхода картины постреактивной астении.

В клинической  картине  истерического

делирия

на всем протяжении болезни

отмечались яркие, калейдоскопически сменяемые сцены из прошлой и недавней
жизни, в  которых  образно  отражалась  психотравмирующая  ситуация
(физическая расправа, смерть близкого человека). Расстройства сознания имели
различную  глубину  —  от  легких  и  быстро  проходящих  «отключений  от
реальной  жизни» до  выраженной  и  продолжительной  дезориентировки  в
окружающей действительности. Зрительные обманы приобретали необычайную
яркость, насыщенность и достоверность, определяя поведение больных чувство
страха, напряжения, беспечного веселья, радости и пр. Выход из болезненного
состояния  был  по  преимуществу  подострым, с  постепенным  ослаблением
галлюцинирования и сохранением воспроизведения отдельных эпизодов.

В  целом  в  наших  наблюдениях  в  отличие  от  встречающихся  в  судебно-

психиатрических 

условиях 

сходных 

состояний 

имелась 

некоторая

фрагментарность, неразвернутость, стертость  клинических  проявлений.
Отсутствовали  отдельные  синдромы (одичания, речевой  спутанности),
связанные  с  массивной  психической  травматизацией. Другой  особенностью
являлось  наличие  смешанных, «лигированных» психотических  реакций  с
включением вегетативных истерических реакций симптомов и функциональных
неврологических нарушений. Существенное значение в «выборе» истерического
способа  реагирования  на  микросоциальные  вредности  имели  преморбидные
личностные  качества  в  виде  акцентуации  отдельных  истерических  черт
характера. Устранение  психогенного  воздействия  приводило  к  довольно
быстрой  обратной  динамике  психоза. Лишь  при  наличии  дополнительных
астенизирующих (соматогенных, цереброгенных) факторов 

течение

истерических  психотических  состояний  приобретало  подострый  или  затяжной
характер  с  постепенным  выявлением  истерических  патохарактерологических
качеств и переходом в постреактивное истерическое развитие личности.

Степень  выраженности  истерической  характерологической  симптоматики  в

группе  истерических  реактивных  психозов  имела  зависимость  от  тяжести
болезни; яркая, гротескная, направленная вовне личностная реакция при легких
формах  и  почти  полная  нивелировка  истерических  свойств  реагирования  при
тяжелых.