Файл: Семке В.Я. - Истерические состояния.pdf

Возрастная динамика

Для  уточнения  особенностей  психогенных  факторов  на  разных  возрастных

этапах нами проведено их сопоставление по трем периодам (табл. 12).

Преобладание  истерических  психотических  состояний  в  зрелом  возрасте

объяснялось  возрастанием  в  этом  периоде числа  микросоциальных вредностей
вследствие значительного увеличения межличностных контактов.

Факторы отрицательного  семейного воздействия  встречались  чаще в зрелом

возрасте. Для этого периода характерным оказалось преобладание сексуальной
психической травматизации. Наиболее частыми были комбинации двух и более
психогенных  вредностей, действовавших  одномоментно  или  последовательно;
они встречались достоверно чаще в зрелом возрасте. В позднем возрасте имело
некоторое  преобладание  роли  факторов  неблагополучной  семейной  и  бытовой
среды.

Сравнение  встречаемости  отдельных  психопатологических  синдромов  в

различные  возрастные  периоды  обнаружило  превалирование  депрессивного
состояния  в  зрелые  годы (16,9±2,71%) над  детско-подростковым  периодом
(7,2±2,33%). Сумеречные  расстройства  сознания  наблюдались  чаще  в  зрелом
возрасте (15,7±2,84%), чем  в  детско-подростковом (2,4±2,38%). Распределение
остальных  клинических  синдромов  по  возрастным  периодам  не  выявило
достоверного различия.

Таблица 12

Распределение психогенных вредностей

по различным возрастным периодам

Период

Психогении

детско-

подрост-

ковый

зрелый поздний

Всего

Семейной

среды

3

13

6

22

Бытовые

—

2

6

8

Сексуальные

3

8

2

13

Сочетанные

5

27

5

37

Итого…

13

51

21

83

Появление  истерической  психотической  симптоматики  в  детском  и

подростковом возрасте было вызвано по преимуществу сочетанием психогений;
далее  имели  значение  отрицательные  факторы  семейной  среды (избиение
отцом, его  осуждение, ссоры  в  семье  и  пр.) и  сексуальная  травматизация
(изнасилование  отчимом, попытка  к  изнасилованию, неудачная  любовь).
Клиническая  картина  истерического  психотического  реагирования  во  многом
была обусловлена особенностями личностного склада (лишь в 1 случае имелась
сбалансированная  структура  характера): в 6 наблюдениях  отмечалась
акцентуация  личности  по  отдельным  истерическим  признакам (капризность,
впечатлительность, демонстративность, мечтательность, склонность 

к

фантазированию) и в 6 других — препсихопатическая истерическая структура,
определявшая относительную социальную дезадаптацию подростка.

Во  всех  случаях  наблюдалось  острое  начало  психоза  с  преобладанием

аффекта  страха, эмоционального  напряжения, тревоги  и  выраженного
двигательного  беспокойства. В 6 наблюдениях  на  первоначальном  этапе  от-

мечались  суицидальные  высказывания  и  попытки, которые  в  дальнейшем
трансформировались  в  развернутую  клинику  депрессивного  состояния.
Поведение  больных  отличалось  яркой  выразительностью, динамичностью,
приобретало  оттенок  игрового  содержания. В 2 наблюдениях  имело  место
бурное  двигательное  возбуждение — с  криками  протеста, буйным
«неистовством», причудливым катаньем на полу, а иногда разыгрыванием слож-
ных  сцен, включавших  элементы  поразивших  воображение  событий. В  более
старшем  возрасте (у 3 больных) наблюдались  явления  усиленного
фантазирования (на фоне истерически суженного или сумеречного расстройства
сознания), отражавшего 

явное 

желание 

подростка «вытеснить»

психотравмирующую ситуацию.

Помимо  острого  начала, для  данного  возрастного  периода  характерной

являлась  кратковременность  протекания  психотического  приступа  и  пестрота
клинической  симптоматики, затруднявшая  определение  ведущего  синдрома.
Большинство  вспышек — в  том  числе  с  депрессивной  картиной  психоза —
имело фон истерически суженного сознания и значительных вазовегетативных
нарушений. Наряду 

с 

психотической 

симптоматикой 

наблюдались

разнообразные истерические невротические про* явления (дрожь, тики, мутизм,
расстройства походки и чувствительности) и психопатические реакции (имита-
ции, протеста). Клиническая  картина  психозов  отличалась  необычайной
динамичностью, калейдоскопически сменяемой симптоматикой, устранявшейся
после разрешения или смягчения психотравмирующей ситуации.

Наблюдавшиеся  почти  в  половине  случаев (у 6 подростков) депрессивные

картины  протекали  на  фоне  тревоги, слезливости, подавленности  и  астении  с
кратковременными  взрывами  отчаяния, озлобленности  и  двигательного
возбуждения. Клиническая  симптоматика  депрессии  была  довольно  стертой  и
атипичной, подвергаясь  литически  обратной  динамике  в  ходе  проводимой
психотерапии и медикаментозного лечения.

Для  зрелого  возраста  характерным  являлось  преобладание  депрессивного,

псевдодементно-пуэрильного  и  паранойяльного  реагирования, приобретавшего
подострое и (реже) затяжное течение. Оно появлялось как реакция на коренное
изменение  семейного  статуса, постоянную  производственную  или  бытовую
травматизацию. Более  редкими  были  галлюцинаторно-параноидный  синдром,
бредоподобные фантазии (по 6 наблюдений), далее— психогенный делирий, на
последнем  месте  стоят  синдром  психогенного  ступора (возбуждения). После
всех перенесенных вспышек более рельефными становились акцентуированные
и  препсихопатические  черты, сохранилась  повышенная  чувствительность  к
прежде малозначимым воздействиям, а также явления  постреактивной  астении
(при  импрессивном  акцентуированном  личностном  складе) или  гиперстении
(при экспрессивном).

Истерические психотические состояния в позднем возрасте прослежены у 19

больных. Они  имели  различную  продолжительность, однако  выступала  общая
тенденция, свойственная  данному  периоду,— торпидность, стереотипность
клинической  динамики. Она  была  обязана  фону  биологического  увядания,
определявшему  повышенную  ранимость  психики  в  отношении  мелких
ситуационных и органически-соматогенных вредностей.

С  учетом  нарастания  эндокринно-вегетативных  и  сосудистых  расстройств,

«проявлявших» на  первых  порах  акцентуированность  истерических  черт
характера, психотические  картины  реактивной  природы  приобретали  мас-
сивный  налет  истерического  поведения. Так, депрессивные  состояния

характеризовались 

крайней 

демонстративностью, театральностью 

и

выраженностью во вне депрессивного аффекта: громкие стенания, упреки окру-
жающих в невнимательности, стремления к самоповреждениям и суицидальным
попыткам. Решающее  значение  в  их  генезе  имели  факторы  семейной  среды:
конфликты  с  супругом  или  детьми, чувство  рушащегося  семейного
благополучия и главенствующего положения в семье.

При  углублении  тяжести  болезненного  состояния  внешние, выразительные

проявления  тревоги  и  тоски  уступали  место  заторможенности, подавленности,
угнетенности, «примиренности  с  печальным  концом». В  промежутках
относительного  ослабления  депрессивной  симптоматики  вновь  на  передний
план  выдвигалась  избыточная  претенциозность, стремление  обвинить  окру-
жающих в происшедшем несчастье, конфликтность и нарочитость в поведении.
После 

завершения 

депрессивного 

приступа

истерические

патохарактерологические  свойства  приобретали еще  большую выраженность и
стойкость, создавая  картину  постреактивного (психогенного) истерического
развития личности в позднем возрасте (5 человек).

Возникавшие 

на 

фоне 

психологической 

установки 

собственной

малозначимости и неуверенности сверхценные и бредоподобные идеи ревности,
сутяжничества и кверулянтства сопровождались бурными аффективными реак-
циями (взрывы отчаяния, «безысходности», озлобленности, несдержанности) в
ярком  обрамлении  функциональных  неврологических  симптомов. На  высоте
психоза нередко отмечались кратковременные эпизоды истерически суженного
сознания. Однако  постепенно  выступала  общая  закономерность  возрастной
динамики, свойственная  и  другим  формам  истерических  психотических
состояний, утрачивался полиморфизм бредовых идей, снижался эмоциональный
резонанс, экспрессивные  проявления  становились  однообразными, тусклыми,
псевдодементно-пуэрильные  симптомы (в 1 наблюдении) приобретали
гротескный, косный характер.

В клиническом  оформлении  истерических психозов немаловажное значение

имели  особенности  патогенного  воздействия. Психотические  картины,
вызванные  сочетанным  психогенно-соматогенным  фактором, содержали  в
основном  симптоматику  с  преимущественным  звучанием  ипохондрических  и
астенодепрессивных 

переживаний. При 

длительном 

влиянии

психотравмирующих  обстоятельств  симптоматика  была  более  разнообразной:
исте-родепрессивные, псевдодементно-пуэрильные  картины, реактивный
параноид (бред ревности, виновности, бред нигилистический).

Истерические реактивные состояния сенильного периода (4 больных) имели

протрагированное, однообразное  течение. В  клинической  картине  ведущее
место  занимали  депрессивные  радикалы: монотонное  демонстрирование  своей
беспомощности, капризности, а  иногда — нарочитого  безразличия, апатии  к
происходящему  вокруг. В  завершающей  стадии  наблюдалась  стойкая
астеническая  симптоматика, отдельные  ипохондрические  включения, а
истерические симптомы отступали на второй план, становясь рудиментарными
и стереотипными.

В  целом  изучение  истерических  реактивных  психозов  показало

определенную  стадийность  их  формирования  и  течения, а  также  связь
клинической  картины  с  преморбидной  структурой  личности. Выявленные
различия  в  психопатологической  симптоматике  и  динамике  истерических
психозов  были  обусловлены  разным  соотношением  в  отдельные  возрастные
периоды  психогенных, биологических  и  соматогенных  влияний, что  имело

значение в определении терапевтической тактики и оценке прогноза.

ГЛАВА VI

ДИНАМИКА ИСТЕРИЧЕСКОЙ ПСИХОПАТИИ

Возникновение психопатии

С 

момента 

возникновения 

первоначальной 

истерической

патохарактерологической 

симптоматики 

до 

отчетливого 

выявления

аномального  личностного  облика  проходил  известный  срок. Определены  три
стадии  становления, присущие  и  другим  типам  психопатий: начальная, или
препсихопатическая [Кербиков О. В., 1962; Tramer M., 1949], структурирования
[Гурьева  В. А., 1971] и  стабилизации  психопатического  склада. В  разных
подгруппах  средние  сроки  начала  и  продолжительности  каждой  стадии  были
различными (табл. 13).

Как  видно  из  таблицы, появление  первых  психопатических  черт (весьма

нестойких, изменчивых) в «краевой» подгруппе  было  достоверно  более
поздним, чем в «ядерной» и органической, а в «ядерной» — более поздним, чем
в  органической. Переход  ко  второй  стадии  начинался  раньше  в «ядерной» и
органической  подгруппах  психопатий. Начало  третьей, завершающей  стадии
становления  психопатии  было  наиболее  ранним  в  органической  и «ядерной»
подгруппах. Как  правило, для «ядерной» и  органической  психопатий  начало
третьей стадии было связано с моментом вступления в пубертатный период, для
«краевой» — с выходом в самостоятельную жизнь.

Продолжительность  каждой  стадии  становления  психопатии  также  имела

различия  по  генетическим  подгруппам. Так, препсихопатическая  стадия  была
короче  в «ядерной» подгруппе, а  различия  между «краевой» и  органической
подгруппами  психопатии  были  статистически  недостоверны. Стадия
психопатического структурирования была более продолжительной в «ядерной»
и «краевой» подгруппах. Стадия  стабилизации  аномального  истерического
облика была наиболее короткой в «краевой» подгруппе.

В  начальной, препсихопатической, стадии  клинические  проявления

характеризовались  весьма  бедной  и  однообразной  формой  реагирования  на
ситуационные  трудности. Однако  именно  в  этом  периоде  намечались  осо-
бенности  клинической  динамики, имевшие  зависимость  от  принадлежности  к
определенной генетической подгруппе.

Таблица 13

Начало и продолжительность (в годах) основных стадий

становления психопатии в разных генетических подгруппах

стадия

препсихопати-

ческая

структурирова

ния

стабилизации

Подгруппа

начало

продол
житель

ность

начало

продол
житель

ность

начало

продолж

итель
ность

«Ядерная»

4,5±

±0,61

3,0±

±0,26

7,5±

±1,02

6,5±

±0,34

14,0±

±0,6

3,5+

±0,34

«Краевая»

6,5±

±0,11

5,0±

±0,36

11,5±
±0,38

6,0±

±0,28

17,5±
±0,33

2,5±

±0,16

Органиче-

ская

3,5±

±0,42

5,5± >

±0,38

9,0±

±0,92

4,0±

±0,14

13,0±
±0,18

3,0±

±0,66

В «ядерной» подгруппе  психопатии  биологическая  неполноценность  в  виде

«рассогласованности коры и подкорки», по И. П. Павлову, обнаруживалась уже
на  ранних  стадиях  индивидуального  развития. В  младенческом  возрасте
наблюдались «закатывания до посинения», продолжительный плач, судорожные
подергивания  мышц  лица  и  конечностей, рудименты истерических  припадков.
Несколько  позднее (к 2—4 годам) появлялись  повышенная  двигательная
активность, непосредственность  и  живость  эмоциональных  реакций,
капризность, развитая  способность  к  подражанию. Отличаясь  подкупающей
общительностью, яркой  обращенностью  во  вне, такие  дети  довольно  легко
завоевывали  симпатии  старших: демонстрировали  хорошие  способности  к
декламации, импровизации, подражанию  манерам  и  интонации  окружающих,
копировали  их  поступки. Живое, образное  мышление  и  яркое  воображение
привлекали внимание других детей, однако в силу нетерпимости, капризности,
сверхтребовательности  они  не  могли  долго  сохранять  лидирующее  положение
среди  сверстников. Трудности  адаптации  начинались  уже  при  первых, более
широких контактах— посещении детского сада, пребывании длительное время
в одном и том же коллективе.

В  дошкольном  возрасте  имело  место  постепенное  усложнение  форм

неправильного реагирования: появление бурных аффективных разрядов (в ответ
на попытки как-то ограничить их претенциозность и стремление быть в центре
внимания), повышенной  впечатлительности  и  сенситивности, упрямства  и
непослушания  в  сочетании  с  чрезмерной  внушаемостью (возникновение
подражательных невротических явлений в виде тиков, заикания, косноязычия и
т. п.), наклонности  к  паясничанью. Повторные  психогенные  реакции
развивались по механизму формирования «приспособительных мер защиты» от
трудной  жизненной  ситуации: прибегали  к  рисовку, браваде, фантастическим
измышлениям и псевдологии.

Уже в конце первой стадии удавалось выделить клинические разновидности

истерического  психопатического  склада. Для  представителей  первой  формы
характерно преобладание черт экспрессивности (склонность к взрывообразным
аффективным  реакциям, крикливость, капризность, отдельные  эпилептоидные
качества), второй — импрессивности (ранимость, обидчивость, пугливость,
появление  невротических  реакций  в  виде  кратковременного «выпадения»
функции  органов  чувств, парезов, расстройств  чувствительности, а  также
отдельных шизоидных черт).

«Краевая» подгруппа  истерической  психопатии  имела  в  своей  основе

сочетание  отрицательных  микросоциальных  влияний  с  врожденной  или
приобретенной  неполноценностью  высшей  нервной  деятельности. Начало
препсихопатического  этапа  относилось  к  преддошкольному  и  раннему
школьному возрасту, когда  обнаруживалась  связь  аномального  реагирования  с
качественными  изменениями  окружающей  среды, часто  с  неправильным
воспитанием. К  этому  периоду  относилось  появление  стойких  реакций
имитации (подражание  аномальному  поведению  одного  из  ближайших
воспитателей с явно истерической структурой характера), оппозиции (протеста
против  грубого  и  несправедливого  обращения) или  прямого  культивирования
жажды  выделиться, играть  первую  роль, быть  в  центре  внимания. Формы