ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 2905
Скачиваний: 39
неправильного
реагирования
целиком
определялись
условиями
микросоциального
окружения: оно
усиливалось
в
обстановке,
способствовавшей развитию эгоцентрических установок, и ослабевало при
позитивном, корригирующем педагогическом воздействии.
В зависимости от интенсивности и продолжительности отрицательного
средового влияния появлялись разнообразные аффективные реакции (гнев,
возмущение, негодование, страх, неуверенность в себе), вегетативные и
вазомоторные проявления, продолжительные состояния психической слабости и
неустойчивости. Фиксируясь и закрепляясь, они во все большей мере
определяли линию поведения подростка в виде демонстративности теат-
ральности, стремления к превосходству над сверстниками, оригинальным и
неожиданным увлечениям, погони за внешним эффектом и желания «добиться
признания».
В органической подгруппе психопатий первоначальные аномальные черты
возникали довольно рано (в 2—3 года), выражаясь двигательной
возбудимостью, непомерной крикливостью, расторможенностью влечений.
Частыми являлись астенические состояния и склонность к псевдологии. Однако
типично истерические способы реагирования появлялись на более поздних
возрастных этапах (чаще всего с момента учебы в школе), когда возникали
наибольшие трудности адаптации: неспособность к систематическим занятиям,
избирательное отношение к отдельным предметам, непереносимость жестких,
авторитарных требований дисциплины. Со стороны интеллекта имелась
некоторая замедленность его развития (конкретность мышления, рассеянность
внимания и пр.).
В ходе стадии структурирования происходило дальнейшее усложнение
истерического реагирования в ответ на биологические пертурбации и
микросоциальные вредности. Поведение подростков принимало все более дис-
гармонический характер, реакция возникала на многие повседневные ситуации.
Продолжительность этой стадии была самой большей из всех стадий
становления и часто включала моменты относительного смягчения психопа-
тических свойств, перекрывавшихся весьма отчетливыми компенсаторными или
невротическими образованиями. Лишь к концу данной стадии наступали
«кристаллизация» истерического способа реагирования и расширение
клинической динамики. По мере формирования психопатической структуры
личности ослабевала и утрачивалась специфика клинических проявлений в
разных генетических подгруппах.
В подгруппе «ядерной» психопатии начало стадии структурирования
проявлялось
в
возраставшей
психической
незрелости
суждений,
легкомысленности
поступков, усложнении
эмоциональных
реакций,
сопровождавшихся ярким, экспрессивным выражением чувств и преувели-
ченной оценкой собственной личности. Постепенно на передний план
выдвигались инфантильный эгоцентризм, театральность поведения, неуемное
стремление интриговать, быть объектом внимания. В препубертатном периоде
частые и многообразные истерические реакции группировались вокруг
влечений, в значительной мере социально преобразованных: лживость,
носившая почти импульсивный характер, оживленный интерес к сексуальным
проблемам, ложные обвинения в изнасиловании и др. Па незначительные
средовые затруднения эти лица легко реагировали депрессивными
переживаниями, демонстрацией «пресыщенности жизнью», стремлением
«передать» свои суицидальные намерения окружающим: группировали
подростков с целью обдумывания способов «массового самоубийства», причем
обязательно в необычной, красивой обстановке и т. п. Реже возникали более
элементарные истерические реакции типа «двигательной бури». Обратная
динамика патохарактерологических качеств осуществлялась крайне редко —
лишь при наличии многолетнего позитивного (семейного, школьного) воз-
действия. Такое же благоприятное влияние оказывал выбор увлечений,
наиболее соответствовавших личностным особенностям индивида: живопись,
поэзия, участие в самодеятельности.
В подгруппе «краевой» психопатии стадия структурирования относилась к
препубертатному возрасту и была сопряжена с продолжавшейся отрицательной
микросоциальной ситуацией: поддержание в подростке чувства превосходства,
зависти и эгоистического отношения к сверстникам, укрепление «соломенной
почвы» (избегание трудностей, преодоления жизненных препятствий, закалива-
ния выдержки). Невротические и вегетативные реакции на этом этапе
становились привычными и в затруднительных ситуациях облегчали тенденцию
«бегства в болезнь». Фантазирование и псевдология становились доминирую-
щим синдромом при наличии индивидуально-непереносимых конфликтов и
умерялись после их разрешения. Аномалия характера на протяжении
нескольких лет имела сравнительно парциальное содержание, утяжеляясь в
момент соматогенной или психогенной отягощенности. Реакция на возрастную
перестройку не приобретала столь трагедийного оттенка, как при
конституциональной психопатии. Окончательное завершение второй стадии
происходило в постпубертатном периоде (в 17—18 лет), когда складывалась
весьма стойкая система отношений с окружающими.
В подгруппе органической психопатии формирование отчетливой
истерической структуры начиналось с закрепления и постепенного усиления
определенного типа реагирования на психогенные и соматогенные вредности;
чаще всего было сочетание повышенной возбудимости и быстрой
истощаемости. На
этом
фоне
иногда
появлялись
стремления
к
самоповреждениям, проглатыванию инородных предметов, имитации тяжелого
заболевания. Основным мотивом таких поступков являлось желание избежать
неблагоприятной ситуации, вызвать сочувствие, жалость, привлечь внимание.
Возникая несколько раньше, чем в подгруппе «краевой» психопатии, данная
стадия завершалась быстрей, чем в других подгруппах (чаще всего к
пубертатному кризу): сглаживались явления двигательного беспокойства, не-
уклюжести, некоординированности движений, однако становилась более
выраженной вегетативная «стигматизация» и нарастали колебания настроения
по типу дистимий и дисфории.
На стадии стабилизации психопатии осуществлялось окончательное
оформление аномального личностного облика. Характерной являлась почти
полная утрата клинических различий по отдельным генетическим подгруппам, а
динамика психопатии приобретала чрезвычайную яркость и многоплановость.
На этой стадии встречались почти все формы динамики, свойственные другим
типам психопатий (декомпенсации, развития, фазы), включавшиеся в состав
разнообразных
клинических
вариантов
ухудшений
состояний —
невротического, характерологического, психотического [В. Я. Гиндикин, 1963].
Таким образом, генетические и конституциональные факторы оказывали
влияние на время появления первоначальных психопатических черт,
длительность формирования патологического склада характера и клиническое
оформление аномалии поведения на первых стадиях становления психопатии;
постепенно они утрачивали свое значение по мере окончательного
структурирования и стабилизации психопатического облика.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Г
., 1958 г. рождения, парикмахер. В Алтайской краевой психиатрической больнице
находилась с 24 по 31 октября 1967 г. и с 14 по 28 ноября 1967 г.
Анамнез жизни: мать очень вспыльчивая, раздражительная, капризная, обидчивая. Отец с
семьей не живет, брак не был зарегистрирован. Роды срочные, стремительные. Вскармливалась
искусственно. Росла болезненной, слабой, перенесла все детские инфекции (в том числе в
тяжелой форме скарлатину), в 5 лет — болезнь Боткина.
С раннего детства девочка чрезмерно крикливая, нервная, беспокойная. Развивалась
ускоренно, была любознательной, смышленой. Воспитывавшая ее бабушка (большая
фантазерка) очень баловала, покрывала все шалости. Весьма рано начала понимать выгоды
своего положения единственного ребенка в семье, проявляла капризность и грубость, особенно
по отношению к бабушке, «тиранила ее». С 3 лет посещала детский сад, однако и там вела себя
капризно, ссорилась и дралась с детьми, а получив отпор, подолгу визжала, каталась по полу,
«вытягивалась в струну, синела» — до тех пор, пока не удовлетворялись ее капризы. Через год
отказалась совсем посещать детский сад, жалуясь, что ее обижают. В домашней обстановке
становилась все более трудной; мать не могла подобрать верного тона, то прибегала к ласкам и
уговорам, плакала и просила у нее прощения, то жестоко наказывала. После перенесенного
инфекционного гепатита мать переменила к ней отношение: считая тяжелобольной, ограждала
от волнений, домашних дел, не разрешала играть с детьми. Постепенно девочка стала «задавать
тон в семье», командовала старшими, требовала к себе повышенного внимания, удовлетворения
всех желаний.
В школу пошла 7 лет, до 4 класса успевала хорошо, хотя и отличалась неусидчивостью,
торопливостью. После поощрений занималась упоенно, стремилась быть первой ученицей в
классе. В 11-летнем возрасте обострилось заболевание печени, около месяца находилась на
обследовании в детской больнице. Приступив к учебе, не смогла наверстать упущенное,
успеваемость снизилась; вначале болезненно переживала школьные неудачи, затем быстро
смирилась и даже стала пропускать уроки, ссылаясь на плохое самочувствие, «приступы
кинжальной боли в правом боку». Жаловалась матери, что учителя придираются, занижают ей
оценки. Дома стала еще капризней, требовательней, эгоистичней, добивалась новых нарядов, а в
случаях отказа «становилась дикой», набрасывалась с кулаками, пыталась однажды откусить
матери нос; отмечалось несколько истерических припадков.
Менструации с 12 лет, чрезвычайно болезненные. В предменструальный период усиливалась
капризность, несговорчивость. С этого возраста стала проявлять повышенный интерес к
вопросам пола: предпочитала находиться в обществе мальчиков, кокетничала с ними, на все
замечания матери реагировала бранью. С 13 лет начала прибегать к художественным вымыслам
и фантазиям: рассказывала окружающим, что она «цыганской крови», а мать похитила ее из
табора, матери заявила, что ее вовлекли в воровскую шайку, где, используя ее маленький рост,
заставляют через форточки проникать в чужие квартиры. Классному руководителю сказала, что
учитель физики склонял ее к сожительству, обещая за это отличные оценки. Обо всем говорила
с подкупающей искренностью, вдохновением, однако после продолжительных расспросов и
обнаружения противоречий в рассказе сознавалась во лжи, безутешно плакала и раскаивалась.
Накануне первой госпитализации в больницу жаловалась на боль в горле, не пошла в школу,
однако вечером стала собираться в кино. Мать твердо и решительно воспрепятствовала этому;
девочка сильно расстроилась, начала громко плакать, затем перешла на визг, грубо оскорбила
мать, плевалась, искусала бабушку, а затем выбежала во двор и залаяла по-собачьи. Долго не
могла успокоиться, вся дрожала, покрылась потом, не допускала напуганную мать, заявляла, что
под кроватью кто-то прячется. Ночью спала тревожно, всхлипывала, часто вздрагивала. Наутро
стала прощаться с матерью, говорила, что ее ждут «друзья-уголовники», которым она дала
«клятву кровью», и если теперь не выполнит «задания», то мать зарежут. При попытке
успокоить ее дала бурную реакцию гнева, рыдала, а затем отвернулась и застыла на несколько
часов, не отвечая на вопросы. По настоянию матери была госпитализирована в пси-
хиатрическую больницу.
Соматическое состояние: инфантильно-грациальное телосложение. Легкая болезненность
при пальпации в правом подреберье. Неврологически: яркий розовый дермографизм, резкий
тремор вытянутых рук.
Психическое состояние в момент госпитализации была беспокойной, отталкивала врача,
сопротивлялась обследованию, угрожала «изувечить себя». Довольно быстро успокоилась,
легко освоилась с обстановкой в кабинете. Доверительно описывает «встряску», которую
устроила матери. Обвиняет ее во всем случившемся, ибо та до сих пор относится к ней, «как к
маленькой». Весьма наивна в своих суждениях, легко отказывается от первоначальных
утверждений, однако в ходе беседы вновь прибегает к измышлениям: допускает, что мать ей
«неродная», горячо желает знать правду об отце, с этой целью якобы «установила связь» с
асоциальными подростками, которые обещают «доставить адресок». В обращении мягка,
предупредительная, стремится завоевать внимание окружающих: охотно рассказывает о своих
актерских способностях, поет, танцует. Обстановкой в отделении не тяготится, скучает о
матери, на свидании с ней ласкова.
Спустя 2 дня после выписки поссорилась с матерью: швыряла в нее подушками, била
посуду, обещала «уморить себя голодом». При посещении соседей поведение сразу же
менялось: становилась приветливой, обходительной. Охотно посещала школьные занятия,
однако вскоре перенесла тяжелую психическую травму (кто-то из подруг распустил слух, будто
ей в больнице делали аборт). Сильно переживала, отказывалась посещать уроки, была
подавленной, часто говорила о намерении покончить жизнь самоубийством, осталось лишь
«подобрать красивый способ». Представляла, как подруги будут сожалеть о своей
«неосторожности и жестокости». В ночное время боялась спать без света, видела на стене яркие
расцвеченные фигуры. Жаловалась матери на усиление болей в правом подреберье, громко
стонала, изображая приступ печеночной колики. Была вновь направлена на стационарное
лечение. В отделении первые дни выглядела понурой, говорила, что в школе ее оклеветали.
Внушаема, легко перенимает манеры окружающих; пыталась имитировать судорожный
приступ, который наблюдала у больной из соседней палаты. Объясняет поступок желанием
«заинтересовать» студентов, курировавших ее. Охотно говорила о колебаниях настроения,
участившихся якобы в последние месяцы, однако затем созналась, что услышала эти жалобы от
другой больной, страдающей циклотимией. Довольна проведенным лечением, особенно
длительными психотерапевтическими беседами, «многому научилась и постараюсь использо-
вать в жизни».
В последующие годы (14—16 лет) по-прежнему оставалась очень капризной,
требовательной, эгоистичной, постоянно недовольна матерью. В школе была сдержанней,
упорядоченней, дружила с подростками, которые ее поддерживали и поощряли. Окончила 7
классов, дальнейшая учеба «надоела», решила начать самостоятельную жизнь. Освоила
профессию парикмахера, работа нравилась, «всегда среди людей, приятно делать красивые
прически». Отношения с сослуживцами неровные частые конфликты со старшим мастером, ко-
торая «всячески старается унизить, придирается по пустякам»; вынуждена была сменить место
работы. В 17 лет вышла замуж. «Безумное увлечение» вскоре закончилось глубоким
разочарованием; муж, по ее словам, легкомысленный, невнимательный, грубый. Огорчена тем,
что «попытка убежать от нудной опеки матери» закончились неудачей. В сексуальном
отношении холодна («не такой представляла себе близость»), с удовольствием принимала
ухаживания приятелей мужа, «разжигала в нем ревность». После очередного конфликта муж
оставил ее. Чувствовала себя приниженной, оскорбленной, раздражали сочувствие и утешение
матери, легко срывалась па крик, упрекала ее в неправильном воспитании. Положение ослож-
нилось тем, что была беременна. К родившемуся вскоре ребенку привязана, однако к его
воспитанию относится небрежно, предоставляя матери полную свободу действий. С этого
времени несколько улучшились отношения с матерью, хотя периодически в семье бывают
«жуткие побоища». Возвращение мужа встретила без особого энтузиазма: часто ссорится с ним,
ревнует, упрекает в «черствости, невнимательности». В беседе с врачом во время
катамнестического обследования держится с рисовкой; кокетлива, игрива, рассуждения по-
детски наивные: строит радужные планы перевоспитания мужа, намерена поступить в
театральное училище, чтобы «осуществить сокровенную мечту». Довольна сменой (четвертого
по счету) места работы: нравится новое окружение, оказываемое ей доверие, увлечена
наставничеством.
Анализ наблюдения показывает раннее проявление конституциональной
неполноценности: еще в грудном возрасте больная обнаруживает двигательное
беспокойство, повышенную нервозность. В дальнейшем выступают признаки
парциального
психофизического
инфантилизма: грациальный
тип
телосложения, гиперполименорея, живость, непосредственность
эмоционального реагирования, наивность суждений и др. Важное значение
приобретают неблагоприятные средовые факторы (воспитание по типу «кумира
семьи») и соматогения (гепатит). Динамика личностных расстройств на первой
стадии исчерпывается примитивными истерическими реакциями и агравацией
соматического заболевания, а затем усложняется за счет присоединения
картины патологического фантазирования и псевдологии. В пубертатном
возрасте линия поведения становится постоянной: неискоренимая жажда
правиться, капризность, демонстративность, эмоциональная лабильность,
эгоизм, истерическая «нозофилия» с попыткой имитации соматических и
психопатологических
нарушений. Трудности
социальных
контактов,
обнаруживаемые ранее в семейной обстановке (динамика, свойственная
«домашним психопатам»), иррадиируют на все стороны межличностных
отношений и позволяют говорить об окончательной стабилизации к 17—18
годам личностного облика с его принадлежностью к конституциональной
«ядерной» подгруппе. Некоторое улучшение социальной адаптации связано с
длительным формированием (в ходе психотерапевтической и медикаментозной
коррекции) позитивных мотиваций, эмоционально окрашенной доминанты:
удовлетворенности своей нужностью, полезностью обществу и достижением
желания «быть на виду».
Структурный анализ к моменту стабилизации психопатического облика
показал наличие двух симптомокомплексов — облигатного и факультативного.
Наряду с типичной истерической личностной структурой довольно часто (у 37
человек) имелась смешанная, мозаичная типологическая основа. Такая
мозаичность
и
многоликость
истерического
характера
объяснялась
присоединением и дальнейшим развитием радикалов, присущих другим формам
психопатий — возбудимой, в том числе эпилептоидной, тормозимой, в первую
очередь шизоидной, и паранойяльной. Таким образом, наличие возбудимых
черт в структуре истерической психопатии было более частым, чем
паранойяльных. Анализ частоты «мозаичного» склада среди трех генетических
подгрупп показал его меньшую встречаемость в подгруппе «краевых» пси-
хопатий (8 из 67), чем в подгруппе «ядерных» (15 из 49) и органических (14 из
20).
Для варианта с присоединением возбудимых качеств характерно наличие,
помимо типично истерических черт, частых, взрывообразных состояний
раздражения, вспыльчивости, гневливости, а также некоторого педантизма,
аккуратности и обстоятельности. На стадии структурирования появлялись
немотивированные колебания настроения, частые психогенно обусловленные
судорожные разряды и вегетативные приступы. В целом выявлено
преобладание возбудимых черт в подгруппе органической психопатии (в
55,0±4,54 % случаев). Отдельные па-тохарактерологические качества
тормозимого круга (астенические, психастенические, шизоидные) несколько
преобладали в «ядерной» подгруппе (16,3±4,62%) при сравнении с «краевой»
(4,5±4,38%) и органической (15,0±9,12%) подгруппами. Неоднородность склада
характера наиболее четко проявлялась в первой и второй, стадиях
формирования психопатии и сглаживалась по миновании пубертатного криза.
Паранойяльные черты в истерическом характере к моменту его окончательного
сформирования встречались довольно редко (у 2 человек с конституциональной
психопатией и у 1—с «краевой»), однако их комбинация с истерическими
облигатными признаками заметно выявлялась в зрелом и инволюционном
периодах.
Следует
отметить, что
проявления
мозаичности
истерического
психопатического склада личности чаще наблюдались на начальных стадиях