Файл: Семке В.Я. - Истерические состояния.pdf

становления  психопатии. В  дальнейшем  пестрые  и  многообразные  факульта-
тивные  качества  уступали  место  облигатным, гомономным  истерическим
признакам, определявшим  весь  последующий  способ  поведения. Создается
впечатление, что 

нивелирование 

или 

устранение 

гетерогенных

патохарактерологических  черт  было  связано  с  постепенным  биологическим
созреванием 

личности (обычно 

к 30—35 годам). Биологическая

фундированность мозаичного склада выявлялась также в ходе инволюционного
криза: в  этот  период  появлялись  прежние  факультативные  свойства,
находившиеся  длительный  период  в  компенсированном, «латентном»
состоянии.

К  моменту  окончательной  стабилизации  истерической  структуры  в

клинической 

картине 

удавалось  выделить 8 основных 

синдромов

(истероневротический, астенодепрессивный, ипохондрический, обсессивно-
фобический, патологического  фантазирования  и  псевдологии, «Мюнхаузена»,
паранойяльный, расстройства  влечений). В «ядерной» подгруппе  достоверно
чаще  встречался  астенодепрессивный  синдром, далее — патологического
фантазирования и псевдологии, паранойяльный (идеи ревности, сутяжничества),
несколько  реже — истероневротический  и  ипохондрический. В «краевой»
подгруппе  отмечена  более  высокая  встречаемость  астенодепрессивного
синдрома, затем — истероневротического, патологического  фантазирования  и
«Мюнхаузена», несколько  реже — расстройства  влечений (сексуальные,
наклонность  к  самоповреждениям) и  ипохондрический; сравнительно  редким
был  паранойяльный  синдром. В  органической  подгруппе  распределение
основных синдромов было примерно одинаковым.

Проведенный  анализ  не  выявил  достоверного  различия  в  распределении

каждого  из  восьми  синдромов  по  генетическим  подгруппам. Это  еще  раз
подтверждает вывод о клиническом единстве, однородности истерического типа
психопатии.

Клиническая динамика

Основные  варианты  клинической  динамики  истерической  психопатии

(невротический, характерологический  и  психотический) представлены  в  табл.
14.

Таблица 14

Основные варианты клинической динамики истерической психопатии

Число обследованных

подгруппа

Симптоматика

«ядер-

ная»

«крае-

вая»

органи-

ческая

Всего

Невротический вариант

Истероневротические

реакции

36

74

17

127

Вазовегетативные реакции

54

56

25

135

Двигательные расстройства

31

37

13

81

Расстройства

чувствительности

17

21

9

47

Невротическая депрессия

24

27

8

59

Невротическое развитие

5

9

4

18

Итого...

167

224

76

467

Характерологический вариант

Декомпенсации

55

59

17

131

Психопатические реакции

44

63

10

117

Фазы

18

22

13

53

Патологическое развитие

9

10

6

25

Итого…

126

154

46

326

Психотический вариант

Галлюцинации

27

27

10

64

Бредоподобные фантазии

17

19

9

45

Психогенная депрессия

48

50

14

112

Психогенные нарушения

сознания

10

25

8

43

Итого…

102

121

41

264

Как видно из таблицы, клиническая картина истерической психопатии при ее

рассмотрении на протяжении длительного отрезка времени оказалась «насквозь
динамичной» [Снежневский А. В., 1969]. Общее число ухудшений состояний в
целом составило 1057 случаев (7,8 на одного больного): в «ядерной» подгруппе
— 395 (8,0 на одного  больного), в «краевой» — 449 (7,4 на одного  больного),
органической—163 (8,1 на  одного  больного). Установлено  преобладание
ухудшений 

состояний 

невротического «регистра» (44,2±0,10%) над

характерологическим (30,8±0,15%) и  психотическим (25,0±0,16%) и  ха-
рактерологического над психотическим.

Такое же соотношение отмечалось внутри различных генетических подгрупп,

в «ядерной» подгруппе  невротические  ухудшения  состояний  встречались  в
42,8±0,29%, характерологические — в 31,9±0,37%, психотические — в
25,8±0,43% случаев; в «краевом» — соответственно в 44,9±0,22%; 30,9±0,32% и
24,2 ±0,35% случаев; в органическом—в 46,6 ±0,65%; 28,2 ±0,97% и 25,2 ±1,04%
случаев.

Ухудшения  состояний  невротического  содержания  более  часто  встречались

среди  подгрупп  органических  и «краевых» психопатий. Характерологические
расстройства  были  более  свойственны  больным «ядерной» и «краевой»
психопатией. Психотические ухудшения состояний распределялись равномерно
по генетическим подгруппам.

При

невротическом

 варианте ухудшений состояний, возникавших на разных

этапах  динамики  истерической  психопатии, чаще  других  встречались
вазовегетативные и истероневротические реакции, причем первые из них более
характерны  для «ядерной» и  органической  подгрупп, вторые—для «краевой».
Клиническая  характеристика  нарушений  в  эмоционально-волевой  сфере  во
многом  определялась  спецификой  психогенных, микросоциальных  влияний.
Наибольшие  трудности  взаимоотношений  возникали  в  кругу  семьи  и  были
вызваны  чрезмерными  претензиями  истерической  личности (в  основном
неудовлетворенностью 

браком). Большую 

роль 

в 

появлении

истероневротических  и  вазовегетативных  реакций  играли  соматогенные
вредности. При наличии сердечно-сосудистых расстройств развивались ухудше-
ния  состояний  с  депрессивной  окраской  переживаний, выраженными
колебаниями настроения, тревожностью и витальным страхом; при желудочно-
кишечных  заболеваниях  и  хронических  гинекологических  страданиях  на-
блюдалась  преимущественно  ипохондрическая  симптоматика. Несмотря  на
декларируемую  тяжесть  состояния, больные  оставались  достаточно  гибкими  в

жизненных ситуациях,  проявляли  практичность и  предприимчивость.

Несколько реже возникали двигательные нарушения (преходящие параличи,

парезы, гиперкинезы), расстройства  чувствительности (анестезии, гиперстезии,
истерические боли) и функций органов чувств (немота, слепота и др.). Картина
невротической  депрессии  характеризовалась  яркой  экспрессивностью,
динамичностью: драматическая  жестикуляция, подчеркнуто  трагические  ин-
тонации, безутешные рыдания, требование особого, постоянного внимания. На
первоначальных  этапах  наблюдались  бурные  эмоциональные, вегетативные
реакции  с  включением  обсессивно-фобических  симптомов; в  последующем
острота  эмоционального  реагирования  угасала, смягчались  вазовегетативные
проявления  и  на  передний  план  выдвигалась  астеноипохондрическая
симптоматика.

В  целом  течение  невротических  ухудшений  состояний  было  прерывистым,

волнообразным, с  хорошей  податливостью  психотерапевтическим  и
медикаментозным  воздействиям. Лишь  при  наличии  соматогенной  или
экзогенно-органической вредности выступала тенденция к за-тяжному течению
с  переходом  в  невротическое  развитие. Появлялись  стойкие  эмоциональные
расстройства: утрата  прежней  живости, веселости  и  оптимизма, преобладание
ворчливости, придирчивости, усталого  равнодушия  к  происходящему  вокруг.
Больные  целиком  уходили  в  скрупулезный  анализ  внутренних  ощущений,
проводили  все  свободное  время  за  чтением  медицинской  литературы,
обнаруживали  у себя самые неожиданные болезненные явления («рак лимфы»,
«разрыв  селезенки», «шишки  и  заторы  кишечника» и  т.п.), жаловались  на
тягостное  ощущение  вялости, утомляемости, неспособности  к  длительному
напряжению. По мере нарастания тяжести болезненного состояния происходило
усиление  истерических  личностных  черт  и  ослабление  критики  к  имевшимся
нарушениям.

При

характерологическом

  варианте  ухудшений  состояний  достоверно  чаще

других  встречалась  психопатическая  декомпенсация. Она  развивалась  на  фоне
предшествовавшей  ей  компенсации  психопатических  явлений; в  зрелые  годы
при  благоприятных  микросоциальных  условиях  обнаруживалась  тенденция  к
формированию  приспособительных  механизмов, которые  блокировали  и  даже
переводили  в  латентное  состояние  прежние  психопатические  черты. Наиболее
отчетливо  процесс  компенсации  проявлялся  в «краевой» подгруппе (больные
выявляли психопатическое поведение лишь в условиях ближайшего, семейного
окружения).

Чрезмерное  развитие  вторичных, компенсаторных  личностных  качеств

создавало  вариант  динамики, определяемый  как  гиперкомпенсация. Наиболее
часто (преимущественно  при  конституциональной  психопатии) выступала
утрированная  наивность, непосредственность  и  даже  детскость  в  обращении,
слепое  подчинение  ближайшему  окружению. Среди  богатой  гаммы  гиперком-
пенсаторных  образований  встречалась  театрально  преподносимая  игра  в
«разочарованную, лишенную  идеалов» натуру  или  беспристрастного,
невозмутимого «сухаря». Желание  выглядеть «академичным», умудренным
житейским  опытом  приводило  к  карикатурному  менторству, избыточной
претенциозности, склонности  к  ложному  мудрствованию. Все  эти  проявления
носили  временный, преходящий  характер, усиливались  в  затруднительных
ситуациях  и  не  сопровождались  внутренней  переработкой  Степень  их
выраженности отражала диапазон приспособительных возможностей личности.

В  развитии  декомпенсаций  решающее  значение  приобретали  сложные,

«лигированные» психогении, а  также  сочетанная «соматопсихическая
встречность». По  своей  интенсивности  и  значимости  для  личности
психотравмирующие (внутрисемейные, бытовые, сексуальные, произ-
водственные) ситуации  можно  подразделить  на  объективно  трудные,
неразрешимые  и  индивидуально  неразрешимые. Появлению  клинической
картины  декомпенсации  предшествовали  признаки  субкомпенсации  и  пред-
варительная  сенсибилизация  организма  за  счет  незначительных  внешних
вредностей, которая 

способствовала 

постепенному 

формированию

патологической «почвы». Цепная  реакция  в  развертывании  декомпенсации
приводила  к  полному  или  частичному  устранению  уже  закрепившихся
компенсаторных  качеств, гротескному  усилению  истерических  черт  и  способа
реагирования. С  возрастом  нами  выявлена  некоторая «аутохтонность» их
возникновения.

Психопатические реакции возникали в ответ на разнообразные психогенные

вредности (ущемление  прав, обстановка  непонимания  со  стороны  близких,
коллизии  морально-этического  порядка  и  т. п.) и  протекали  по  типу  резкого
усиления  привычного  способа  реагирования. Ухудшения  взаимоотношений  в
семье, с соседями и

сослуживцами  наступали  при  попытках «выпятить» свои  заслуги, занять

командное положение в микрогруппе, добиться постоянных льгот и поощрений.
При  недостаточности  волевого  напряжения, целеустремленности  претензии  на
исключительность  и  оригинальность  отвергались  окружающими, что
содействовало частым и выраженным срывам (обидчивость, демонстративность,
угрозы  и  оскорбления, невыполнение  распоряжений  начальства, стремление
навязать свою точку зрения, искажение фактов, клевета, оговоры). В погоне за
преодолением «дефицита  жизненных впечатлений» больные  нередко начинали
пропагандировать  свое «хобби», искать  в  рабочие  часы «творческое
вдохновение». При неудаче в реализации своих стремлений они давали бурные
аффективные 

разряды, (истерики, битье 

посуды, рукоприкладство,

аутоагрессивные  реакции), напоминавшие «взрывные  реакции» возбудимых
психопатов [Шостакович  Б. В., 1963]. Они  были  направлены  на  привлечение
внимания, попытку  избавиться  от  неприятностей, выпутаться  из  сложной
ситуации.

Весьма  частой  реакцией  на  отрицательные  средовые  воздействия  были

истерическая фиксация  фантазирования  и  псевдологии, а также измышление и
имитация  различных  соматических  и  неврологических  заболеваний (синдром
«Мюнхаузена»). Наиболее  часто  наблюдались  попытки  имитации  картины
гематологических  и  геморрагических  нарушений: появление  неожиданных
обширных «кровоизлияний» под  кожей  и  во  внутренние  органы
сопровождалось тщательно подготовленными жалобами («ознобом», подъемом
температуры, «обмиранием», «остановкой  сердца  и  дыхания»), ставившими  в
тупик  медицинских  работников. Помимо  ярко  драматизированных  жалоб,
больные  обращали  внимание  врачей  на  мелкие, точечные  или  массивные
кровоизлияния, которые  вызывались  мелкими  царапинами (стеклом, иголкой)
или проглатыванием красных чернил. На высоте «кровотечения» они требовали
срочного  вызова  лечащего  врача, проявляли  капризность, раздражительность,
недовольство «медленными  мерами». При  установлении  факта  инсценировки
давали  дикие  всплески  ярости, устраивали  голодовки, прибегали  к
демонстративным  суицидальным  попыткам. Несколько  реже  описываемых
картин  встречались  причинения  самоповреждений  с  целью  вызвать

хирургическое  вмешательство (введение  в  рану  лигатур, масел, прижигание
папиросой) или  загадочное, «неизвестное» проявление  кожных  заболеваний.
Приводим  два  клинических  наблюдения  за  сестрами, страдающими  сходными
проявлениями истерической психопатии.

Валентина  А

., 1947 г. рождения, инвалид II группы, не  работает. В  психиатрическую

больницу поступила 23 августа, выписана 16 октября 1970 г.

Анамнез жизни: мать рано умерла, по характеру была ласковая, добрая, общительная. Отец

тщедушный, маленького роста, обидчивый, капризный; после второй женитьбы целиком попал
под влияние жены и ее сына; при оскорблениях с их стороны неоднократно совершал на глазах
близких  суицидальные  попытки — пытался  повеситься, броситься  с  крыши, глотал  толченое
стекло, гвозди. Старшая сестра в детстве страдала функциональными припадками, по характеру
очень легкомысленная, капризная, сменила много профессий. Вторая сестра сбежала от мужа с
любовником, оставив двоих детей, третья сестра — см. следующее наблюдение.

В  детстве  росла  живой, смышленой, склонной  к  фантазированию. Воспитывалась  у  дяди,

очень  неуравновешенного, склонного  к  неожиданным  переменам  настроения. Выполняла  по
дому  всю  черную  работу,  «детства  не  видела».  Училась  неровно,  окончила  6  классов,  курсы
раскройщиков, но  работала  по  специальности  лишь  год: была  переведена  на  инвалидность
(хронический нефрит). Менструации с 14 лет, болезненные, нерегулярные, особенно в первые 3
года. В 20 лет  оперирована  по  поводу  аппендицита, в  послеоперационном  периоде  назначили
антибиотики, после чего появились свищи в области рук и ног, по передней поверхности шеи,
брюшной  стенки. На  протяжении 3 лет  более 10 раз  помещалась  в  хирургическое  и  дер-
матологическое  отделения — подозревали  актиномикоз. Обследовалась  в  различных
микологических  лабораториях, в  Ленинградском  институте  антибиотиков. Обнаружилось, что
больная  вводила  себе  под  кожу  различные  масла, вызывая  абсцессы  и  изъязвления. После  ус-
тановления  обмана  дала  бурную  истерическую  реакцию,  пыталась  выброситься  из  окна.  Была
помещена  в  ленинградскую  психиатрическую  больницу. Поведение  в  отделении  было
демонстративным, не  удерживалась  на  кровати, падала, отказывалась  от  еды, пыталась
проглотить  черенок  от  ложки. Постепенно  успокоилась, принимала  участие  в  труде. Была
переведена в больницу по месту жительства.

Соматическое состояние: инфантильно-грациального сложения, рост 146 см, масса 47 кг. На

коже  живота  множественные  следы  послеоперационных  рубцов (пробные  лапаротомии) и
старых абсцессов. Заключение микологической лаборатории: актиномицеты не обнаружены.

Психическое  состояние: спокойна, приветлива, держится  кокетливо, рисуясь. Говорит  о

безнадежности своего состояния, так как «грибок съел все внутренности». Сожалеет, что «врачи
оказались  бессильными  перед  болезнью». При  сообщении  ей  результатов  прежних
обследований слегка смущается, но вскоре по-детски проявляет удовлетворение тем, что «3 года
удавалось провести врачей». Капризна, ищет внимания и сострадания больных; рассказывает о
тяжелом детстве  и пережитых «неимоверных  страданиях». Довольна больничной  обстановкой,
охотно  принимает  участие  в  трудовых  процессах. При  упоминании  о  предстоящей  выписке
сразу  же  становится  угрюмой, капризной, злой, с  вызовом  говорит  о  своем  намерении
«рассчитаться с жизнью»; вновь имитировала множественные герпетические высыпания на лице
(прижгла  кожу  и  слизистую  губ  папиросой). К  концу  лечения  стала  спокойна, мягка,
общительна, много  читает, вяжет, смотрит  телепередачи. Намерена  устроиться  в  артель
инвалидов.

Катамнез: работала  швеей  полгода, затем  после  неприятности (пропали  деньги) вновь

имитировала лихорадочное состояние, после чего находилась на обследовании в соматической
больнице. В 1974 г. уехала к старшей сестре во Владивосток, пыталась работать почтальоном,
курьером, лоточницей, однако через 2—3 мес. бросала — «не нравится». В 1978 г. вышла замуж,
но через несколько дней ушла от мужа — «противен, надоело стирать за ним».

Александра А.

, 1949 г. рождения. В психиатрической больнице находилась с 10 июня 1971

г. по 6 января 1972 г.

Анамнез жизни: родилась  четвертым ребенком, мать вскоре  умерла (послеродовой сепсис).

Воспитывалась  мачехой, жестоко  обращавшейся  с  ней: морила  голодом, обварила  кипятком
(ожог  грудной  клетки II степени). Росла  послушной, тихой, приветливой, но  обидчивой.
Отличалась  живым  воображением, склонностью  к  фантазированию: мечтала  стать  артисткой,
удачно воображала  перед  подругами отдельные сценки, нравилось их  внимание. В 9 лет  стала
отмечать  колющие  боли  в  сердце, обследовалась  у  ревматолога, подозревали  лейкоз, дважды
помещалась  в  детскую  больницу. С  этого  времени  жаловалась  на  носовые  кровотечения,