Файл: Семке В.Я. - Истерические состояния.pdf

слабость, утомляемость  к  концу  занятий. Менструации  с 12 лет, нерегулярные, болезненные,
обильные. В 13 лет  была  изнасилована  родственником  мачехи, забеременела. Мачеха  туго
бинтовала ей живот, угрожала расправой, если она расскажет о случившемся в школе. Через 7
мес. было произведено кесарево сечение, после операции более 2 мес. не могла ходить — «ноги
отнялись, потеряла  чувствительность». Лечилась  в  терапевтическом  отделении, где  пыталась
совершить  суицидальную  попытку — бинтом  перетянула  горло, отказывалась  от  еды. После
выписки  поступила  ученицей  на  швейную  фабрику, работала  около  года. В  это  время  была
жизнерадостной, веселой, писала стихи. Настроение резко изменилось после производственной
неудачи (порезала  при  раскрое  дорогой  материал): сильно  испугалась, закружилась  голова,
затем развился истерический припадок. На следующий день не могла передвигаться, ноги были
«как  ватные». Со  слов  подруг  по  общежитию, стала  капризной, требовательной, постоянно
заводила разговор о болезни, утрами показывала пятна крови на своей подушке. Несколько раз
помещалась в гематологические клиники, подозревали нарушения в системе свертывания крови.
После консультации психиатра была стационирована в больницу.

Соматическое состояние: инфантильного телосложения, миниатюрна, движения пластичны.

Кожные  покровы  бледноваты, слизистые  цианотичны. На  левом  предплечье  обширный
кровоподтек, на  шее  мелкие  царапины. Анализы  крови  на  свертываемость, протромбиновый
индекс без изменений. Внутренние органы без особенностей. Генитальный инфантилизм.

Психическое  состояние: детски  наивное  выражение  лица, мимика  живая, в  общении

непосредственна. Смущаясь, рассказала  о  своих  попытках  вызывать  кровотечения: «хотелось
внимания врачей... устала от непосильной работы». Часто бывают колебания настроения, в это
время  все  становится «безразличным, немилым, не  хочется  жить». Мышление  эмоционально
окрашено, непоследовательна  в  оценках  и  суждениях. Внушаема. При  закрытых  глазах  видит
искаженное  лицо  своего  насильника, «внутри  все  холодеет, становится  жутко». В  отделении
несколько раз наблюдались обильные кровотечения из влагалища, горла, показывала платки со
сгустками крови. Замечено, что больная на прогулке подбирает камешки, мелкие стекла и затем
царапает  ими  слизистые  носа, влагалища. При  появлении  массивных  кровотечений  довольно
спокойно  требует  тампоны, вызова  врача: лежит  в  расслабленной  позе, говорит  тихо, едва
слышно, произвольно  учащает  дыхание. Пытается  натирать  подмышечную  впадину  солью  с
целью  повышения  температуры. Поведение  с  оттенком  детского  упрямства. Привлекает
внимание  больных  рассказами  о  жестокости  мачехи, довольна  производимым  эффектом. Под
влиянием  лечения  настроение  повысилось, стала  активной, деятельной. После  выписки
вернулась жить домой: по-прежнему конфликтовала со сводным братом, давала бурные реакции
обиды, плача, неделями не разговаривала с отцом. В 1974 г. перешла на инвалидность III группы
(с  диагнозом:  «хроническая  пневмония»).  По  совету  врача  сменила  место  жительства:  ушла  к
дальней родственнице, живет с ней «душа в душу», помогает по хозяйству. С 1977 г. работает в
ателье, сильно  устает, особенно  раздражает «несправедливое  отношение  мастера», при
волнении  и  неприятностях  теряется  голос, «отнимаются  ноги». Демонстративна, театральна,
несколько  ипохондрична. Отмечает  заметное  улучшение «душевного  состояния» в  последние
2—3 года: стала более сдержанна, наладились отношения с мачехой, собирается выйти замуж.

При  анализе  обоих  наблюдений  обращает  внимание  выраженная

психофизическая  инфантильность  больных, насыщенность  в  семейном
окружении  лиц  с  характерологическими  нарушениями; наиболее  колоритной
фигурой  является  отец, чье  поведение  на  начальных  этапах  имитируют  обе
сестры  с  включением  в  последующем  более  сложных  форм «психологической
защиты». Несмотря на воспитание в разных условиях, патохарактерологическая
структура  почти идентична: демонстративность, склонность к фантазированию
и псевдологии, однотипность реагирования на жизненные трудности «уходом в
болезнь». Жажда  внимания, сочувствия, жалости  удовлетворяется  имитацией
соматического 

заболевания (соматогенный 

вариант 

патологического

фантазирования), причем  выбор  патологии  для  изображения «маски  болезни»
объясняется  первоначальной  госпитализацией (в  первом  случае - в
дерматологическое  учреждение, во  втором — в  гематологическое). В  ходе
дальнейшей  динамики  линия  их  поведения  закрепляется, определяя
бесконечную миграцию по больницам. Последний признак делает правомерным
диагностику  синдрома «Мюнхаузена» у  психопатических  личностей

истерического  круга («ядерный», конституциональный  вариант). Глубина  и
стойкость  аномального  личностного  склада  делают  трудной  социальную
адаптацию обеих больных.

Формирование  патологического (паранойяльного, эксплозивного) развития

личности  происходило  под  влиянием  длительного  воздействия  различных
ситуационных вредностей и хронических соматогений: в  клинической картине
психопатии  появлялись  новые, ранее  не  свойственные  личности  аномальные
черты. При явно завышенной самооценке, непомерном высокомерии и большой
обращенности во вне больные истерией неоднократно вступали в столкновение
с  микросоциальным  окружением. На  первых  стадиях  наблюдалось  заострение
истерических  черт  характера (неискренность, бравада, эгоизм, эгоцентризм),
нарастание  эмоциональной  неуравновешенности  с  включением  механизма
«порочного круга», способствовавшего фиксации, поддержанию паранойяльной
симптоматики. Учет 

клинической 

структуры 

показал 

преобладание

паранойяльного  развития  среди  мозаичных  истерических  психопатических
личностей.

Помимо  описанных  форм  динамики, имевших  четкую  психосоматогенную

обусловленность, встречались  временные  ухудшения  состояний  в  виде
психопатических  фаз (у 26 больных). Они  протекали  по  типу  довольно
очерченных  аффективных  расстройств, возникавших  без  видимой  связи  с
внешними  воздействиями. Чаще  всего  такие  фазы  появлялись  в 20—25 лет  и
выражались  по  преимуществу  в  депрессивно  окрашенных  колебаниях
настроения, определявших  весь  психопатический  строй  личности  на
протяжении  болезненного  периода, сменяясь  иногда  легким  субманиакальным
состоянием («циклы-рывки»). Клиническая  картина  депрессивных  фаз  харак-
теризовалась 

нерезким 

аффектом 

тоски, «хандры», подавленности,

раздражительности, неприятных  ощущений  в  различных  участках  тела
(«спирание  в  груди», чувство  удушья, неожиданной  слабости  и  т. д.),
служившими  источником  астеноипохондрических  и  обсессивно-фобичсских
реакций. Спустя 1½-2 нед (реже  через 1-1½ мес.) аффективные  расстройства
полностью исчезали, не оставляя каких-либо следов в последующей динамике.

Психотический

вариант  ухудшения  состояний  чаще  всего  был  представлен

психогенной депрессией, что  совпадает  с мнением  А. Б. Смулевича (1983), от-
мечающего  такой  вариант  аффективных  расстройств  преимущественно  у
психопатических  личностей  истерического  склада. Наличие  критического
осознания  своего  болезненного  состояния в  существенной мере  затрудняло  их
разграничение  с  невротической  депрессией [Лакосина  Н.Д., 1970], однако  при
динамическом 

рассмотрении 

клинической 

картины 

обнаруживались

существенные различия.

В 

основе 

психогенной 

депрессии 

имело 

место 

массивное

психотравмирующее  воздействие, связанное, как  правило, с  утратой  близкого
человека, крушением  семейного  благополучия, изменой  супруга  и  т. п. После
острой  депрессивной  реакции, характеризовавшейся  бурными  проявлениями
аффективных  вспышек «отчаяния  и  безысходности», динамика  болезни
приобретала  подострое  или  затяжное  течение. Обращало  на  себя  внимание
гротескное, почти карикатурное выражение своего горя, трагическое изложение
жалоб  на «непередаваемую, мучительную  тоску» или  ощущение «полнейшего
безразличия» к  своей  дальнейшей  судьбе. Постепенно  депрессивная  картина
усложнялась  за  счет  присоединения  конверсионных  симптомов (в  виде
расстройств 

функции 

органов 

чувств, астазии-абазии, нарушений

чувствительности  и  т. п.), периодически  возникающих  психогенных
галлюцинаций (по преимуществу в  ночное время), элементов  псевдодементно-
пуэрильного поведения, выраженных соматовегетативных проявлений.

Весьма  характерной  была «маска  скорби», с  которой  больные  как  бы

сживались  и  охотно  демонстрировали  окружающим  свою «примиренность  с
неизбежным роком». Наряду с этим выступали чрезмерные претензии к лицам,
якобы  содействовавшим  трагическому  исходу; на  передний  план  выступали
драматические стенания, безутешные рыдания с заламыванием рук и глубокими
обмороками, выраженным желанием  привлечь  внимание  и  вызвать  сочувствие
со  стороны  близких. Суицидальные  попытки  имели  отчетливую  психогенную
зависимость, носили  демонстративный  характер, однако  зачастую  переходили
первоначальную грань рассчитанного на эффект инсценирования самоубийства;
такой  же  механизм  формирования  приобретали  и  стремления  к  самоповреж-
дениям (в первую очередь нанесение поверхностных ран, прижигание кожи и т.
д.). При  сопоставлении  по  генетическим  подгруппам  психопатии  обнаружено,
что такой вид динамики более свойствен подгруппе «ядерной» психопатии.

Среди  других  психотических  проявлений  декомпенсации  весьма  частыми

были  расстройства  восприятия, имевшие  яркую  истерическую  окраску:
зрительные 

и 

слуховые  обманы, вызывавшие «ужас, отвращение,

непередаваемую 

жуть». Они 

возникали 

в 

условиях 

психического

перенапряжения  и  отражали  психогенную  вредность: видели  умершего  сына,
образ  покинувшего  семью  мужа, яркое  представление  картины  совершенного
насилия  и  пр. Бредовые (бредоподобные) идеи  ревности, сутяжничества,
ипохондрического  содержания  выявлялись  чаще  в  подгруппе  органической
психопатии. Среди  кратковременных  расстройств  психики  отмечались
психогенные делириозные и сумеречные состояния сознания — более частые в
«краевой», чем в «ядерной» подгруппе.

В целом нарушения средовой адаптации (частые разводы, повторные браки,

смены мест работы или профессии, бытовые и семейные конфликты) во многих
случаях имели в своей основе включение механизма «психопатического цикла»
(по  О. В. Кербикову) — примерно  пятая  часть  из  общего  числа  ухудшений
состояний. Продолжительность  его  развертывания  была  различной: от  не-
скольких  дней  до  нескольких  месяцев, реже — на  протяжении  ряда  лет.
Наиболее характерен этот цикл для «ядерной» психопатии: наличие у лиц этой
подгруппы  выраженной  конституционально-биологической  неполноценности
обеспечивало  облегченный «запуск» психопатического  цикла (иногда  от
незначительных  ситуационных  погрешностей), а  в  отдельных  случаях  даже  в
условиях  объективно  улучшившейся  микросоциальной  обстановки (например,
переход  в  результате  замужества  из  семьи  деспотичным, авторитарным
режимом  в обеспеченную, интеллигентную семью). В ходе «психопатического
цикла» ситуация  напряженных  интерперсональных  отношений   приобретала
затяжной  характер, поддерживаясь  чрезмерными  претензиями  истерической
личности. Это  создавало  индивидуально-неразрешимые  конфликты, которые
устранялись лишь при настойчивом врачебном вмешательстве в ходе «семейной
психотерапии». В «краевой» и  органической  подгруппах  многое  зависело  от
неблагоприятных   средовых  факторов, последовательной  суммации
незначительных психогенных влияний.

Возрастная динамика

Возрастная  динамика  истерической  психопатии  изучена  по  трем  периодам:

детский  и  подростковый (45 больных), зрелый (57 больных) и  поздний (34
больных).

В  детском  и  подростковом  возрасте, помимо  несомненного  влияния

неблагополучного  микросоциального  окружения, важное  значение  имели
конституционально-биологические  факторы. Особую  роль  играл  пубертатный
криз, после  минования  которого  конституциональный «строй» личности
приобретал  устойчиво-деформированный  характер. На  фоне  биологической
недостаточности  мозга (асинхронии  развития, явления ретардации) появлялись
сложные  социально-психологические  сдвиги, закреплявшие  и  усугублявшие
уродливость  психопатического  облика: необузданность  фантазии, позерство,
развязность, неистребимое желание выделиться, привлекать внимание.

Отрицательные  влияния  микросреды  содействовали  подвижной  и

многообразной  динамике  психопатии, объясняющейся  гиперпластичностью,
податливостью  негативным  средовым  воздействиям; при  сохранности  патоло-
гического «ядра» личности  и  малой  обратимости  облигатных  качеств
появлялись  новые  и  усложнялись  прежние  характерологические  признаки:
живость эмоций, наклонность к гиперболизации, повышенная самооценка, пора-
зительная  смесь  упрямства  и  подчиняемости. Из  личностных  качеств  этого
периода  следует  отметить  чрезмерную  впечатлительность, капризность,
внушаемость  и  самовнушаемость, конфликтность (чаще  в  кругу  семьи), не-
прочность  привязанностей, эгоцентризм. Весьма  часто  наблюдались
патологическая  лживость, фантазирование, стремление  нанести  себе
повреждения, суицидальные  высказывания  и  намерения  демонстративного
порядка; несколько  позже  возникали  обсессивно-фобические  и  астенические
реакции.

Наиболее  частым  вариантом  динамики  в  данном  периоде  был

прогредиентный (55,6±2,00%), достоверно  отличавшийся  от  регредиентного
(11,1 ±6,20%) и  стабильного (33,3±3,13%). Стабильный  вариант  динамики
встречался  чаще  регредиентного. В  аспекте  изучения  последующей  динамики
психопатии  представляла  интерес  оценка  вариантов  развития  ухудшений
состояний, возникших  впервые  с  момента  стабилизации  аномального
личностного  склада, поскольку  они  в  дальнейшем  приобретали, как  правило,
однотипный  характер. В  целом  по  группе  чаще  встречалось  острое (47
наблюдений) и  подострое (52) развитие  ухудшений  состояний, чем  затяжное
(37). Определение  преобладающего  варианта  в  отдельных  генетических
подгруппах  показало  большую  частоту  в «ядерной» подгруппе  подострого (22
из 49), в «краевой» — острого (29 из 67) и  подострого  (24) вариантов, в
органической подгруппе достоверного различия не выявлялось.

В

зрелые

 годы облигатные истерические симптомы, оставаясь стержневыми,

несколько  смягчались  и  затушевывались, перекрываясь  вторичными
компенсаторными  образованиями: умелое  моделирование  душевности,
отзывчивости, выработка чувства ответственности, трезвого расчета своих сил и
возможностей. Формированию 

относительной 

социальной 

адаптации

содействовал  удачный  выбор  профессиональной  деятельности, связанной  с
воплощением  стремления «быть  на  виду» и  использованием  основных
типологических свойств истерической личности (повышенная обращенность во
вне, образное  мышление, яркость  восприятия, артистизм  и  богатство

перевоплощения); однако  полная  регредиентная  динамика  в  этом  возрастном
периоде наблюдалась лишь у 2 больных.

Вступление  в

поздний  возрастной  период

  приводило  к  значительному

преобразованию  психопатического  облика. Климактерические  изменения
создавали  почву  для  массивных  и  продолжительных  ухудшений  состояний.
Выраженность  эндокринно-вегетативных  нарушений  у  больных  истерической
психопатией  была  весьма  значительной. Наблюдался  продолжительный (в
среднем  по  группе 3,6 года) и  нередко  патологический  климакс  с  частыми
«приливами», тахикардией, обильной 

потливостью, диэнцефальными

расстройствами  в  виде озноба, упорных  головных  болей, гипотонии, обмороч-
ных  состояний, парестезии  конечностей  и  массы  неприятных  болезненных
ощущений. На этом фоне впервые появлялись навязчивые опасения умереть от
«остановки  сердца», злокачественного  новообразования, страх  темноты,
одиночества. Обращали  на  себя  внимание  красочность  и  полиморфизм  жалоб,
их частая сменяемость и явное желание убедить окружающих в безнадежности
своего положения, близкой смерти.

В 

пресенильном 

возрасте 

резко 

усиливались 

прежние

патохарактерологические  черты: повышенная  впечатлительность, капризность,
легкая возбудимость, раздражительность, гротескная театральность, склонность
к  фантазированию, эгоизм  и  эгоцентризм. В  личностном  облике  выступали
поразительная  незрелость  и  даже  детскость  суждений, несоответствие
внешнего, бурного выражения эмоций глубине переживаний, их инфантильная
окраска, слабоволие. Имела место преувеличенная психологическая реакция на
половое  увядание  эти лица проявляли паническую растерянность, тревожность
с  налетом  трагичности;  по  их  словам,  «страшно  быть  дряхлым  и
беспомощным», «тягостно  ожидать  мучительного  угасания  жизни», «не
покидает 

ощущение 

заброшенности, ненужности 

и 

безнадежности

существования», «охватывает  паническое  чувство  страха  перед  наступающей
старостью  и  дряхлостью». Возникавшие  при  этом  невротические  состояния
приобретали  отчетливую  тенденцию  к  затяжному  течению. Наиболее
выраженной  была  ипохондрическая  симптоматика, которая  варьировала  по
своей  продолжительности  от  подострых  ипохондрически-фобических  реакций
до  стойких  развитий. В  их  происхождении  существенную  роль  играли
нарушения  интероцепции (вследствие  массивных  эндокринно-вегетативных
сдвигов) и  присущие  больным  механизмы  внушения, самовнушения,
наклонности к гиперболизации.

Психогенные  воздействия  этого  периода  имели  определенную  специфику.

Состояния  декомпенсации  и  психопатические  реакции  возникали  на  фоне
нараставшей  астенической  симптоматики: выступала  повышенная  чувст-
вительность  к  малым  по  интенсивности, но  длительно  существовавшим
внутрисемейным, служебным  конфликтам  и  бытовым  неурядицам. На  мелкие
житейские  затруднения  больные  реагировали  появлением  длительных
психогенных  депрессий, стойких  астенодепрессивных, астеноневротических
состояний. Колебания  настроения  сопровождались  взрывами  слезливости,
несдержанности, тревожного  беспокойства, приступами  озлобленности  и
отчаяния. Весьма  частыми  проявлениями  ухудшений  состояний  были
суицидальные высказывания и попытки, а также сверхценные и бредоподобные
идеи  ревности. В  ряде  случаев, напротив, отмечались  излишняя  кокетливость,
беззаботность, повышение  сексуальных  влечений, несоразмерность  претензий
реальным  возможностям. Эти  лица  отличались  некоторой  физической  не-