ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 4730
Скачиваний: 31
помочь больному найти рациональный выход из возникшей для него
неблагоприятной обстановки
,
по возможности удовлетворив его желания и
стремления
.
Если это удается
,
то истерический симптом либо быстро исчезает
,
либо для его устранения рациональнее всего прибегнуть к помощи косвенного
внушения
,
например
назначением
какой-либо
индифферентной
электропроцедуры или вливаний глюкозы с витаминами и т
.
п
.
Эти средства
облегчают устранение истерических симптомов
,
позволяя больному считать
,
что его излечение вызвано лекарствами
,
что врач
,
считает его больным и
помогает избежать травмирования его чувства собственного достоинства
.
Целесообразно в мягкой
,
деликатной форме указать больному на связь его
заболевания с вызвавшими его психотравмирующими раздражителями
.
При попытке объяснить больному истерией механизм возникновения у него
заболевания важно учесть
,
что в огромном большинстве случаев эти больные не
отдают себе отчета в том
,
что болезненный симптом является для них
«
условно
приятным или желательным
».
Попытки некоторых врачей объяснить больным
,
что их состояние обусловлено
«
бегством в болезнь
»,
стремлением извлечь
выгоду из своей болезни
,
обычно приводят к тому
,
что больные с негодованием
отвергают подобные объяснения
.
Принятие таких
«
объяснений
»
больным дол
-
жно было бы привести не только к
«
отказу
»
с его стороны от болезненного
симптома
,
являющегося якобы продуктом его
«
злой воли
»,
но и необходимости
признать себя виноватым в использовании болезни для достижения выгоды
.
Больной
,
естественно
,
не может чувствовать себя виноватым
,
ответственным за
появление истерического симптома
,
так как в действительности он является не
продуктом
«
злой воли
»,
а результатом
«
роковых физиологических отношений
»
(И
.
П
.
Павлов
).
Механизм возникновения заболевания часто остается для
больного скрытым
.
К тому же больной убеждается
,
что попытка устранить
истерический симптом
,
например поднять парализованную ногу или
приостановить истерический гиперкинез
,
ему не удается
.
Последнее еще
больше убеждает его в том
,
что нарушение функции вызвано не
«
злой волей
»,
а
болезнью
.
Лишь в исключительных случаях при затяжных истерических
моносимптомах
,
которые упорно не поддаются лечению различными методами
и протекают с резко выраженным сопротивлением больного терапии
,
приходится говорить ему о зависимости болезненного симптома от его воли и о
том
,
что каких-либо признаков тяжелого заболевания у него не имеется
.
Надо
сказать
,
что в этих случаях больные и сами нередко смутно сознают правоту
врача
.
Само понятие
«
условной приятности или желательности
»
болезненного
симптома говорит о том
,
что одновременно с представлениями о приятности
этого симптома у больного существует и представление противоположного
характера
.
При терапии убеждением пытаются путем словесного воздействия
укрепить эти противоположные представления с тем
,
чтобы они
противоборствовали представлениям об
«
условной приятности или желатель
-
ности
»
болезненного симптома
.
Как указывают
Wollenberg
и
Rosenfeld
на основании наблюдений
,
сделанных
во время первой мировой войны в германской армии
, Dombovitz —
при лечении
солдат западноафриканских войск
,
служивших в Индии в период второй
мировой войны
,
а также на основании опыта
Debenham, Sargant, Hill
и
Slater,
полученного при лечении
1500
солдат
,
поступивших после эвакуации Дюнкерка
в военный госпиталь Англии
,
и при лечении больных
«
военными неврозами
»
методом убеждения терапевтического эффекта достигнуть не удается
.
На это же
по существу указывает и
Kretschmer,
когда пишет
,
что на таких больных
«невозможно воздействовать убеждением или различными доводами
—
они их
даже не слушают
,
они для них пустое место
!
Зато воздействуют совсем другие
методы
...». Mira,
лечивший больных неврозами во время гражданской войны в
Испании
,
пришел к выводу
,
что
«
систематическая психотерапия скорее
приносит вред
,
чем пользу солдатам
».
Большую роль здесь играет то
,
как строится эта терапия
.
Если при терапии
убеждением больного
,
у которого истерический мутизм или параплегия возник
-
ли после контузии
,
пытаться убедить
,
что этот мутизм или параплегия не
связаны с контузией
,
а являются лишь следствием
«
испуга
»
и потому больной
сейчас
«
должен
»
разговаривать или двигать ногами
,
то это обычно не достигает
цели
.
Если же указать больному
,
что в связи с контузией у него наступил
«частичный сон
», «
временное торможение
»
участка коры
,
которое само скоро
восстановится
,
то при лечении таким путем в ряде случаев можно добиться
положительного эффекта
.
В процессе лечения убеждением правильное
разъяснение больному характера имеющихся у него нарушений облегчает дос
-
тижение их устранения и предупреждение их рецидивов
.
В случае
,
если вызвавшие заболевание причины не могут быть устранены
,
следует попытаться перестроить отношение к ним больного и тем самым
ослабить их патогенное действие
.
Иногда положительных терапевтических
результатов удается достигнуть полным игнорированием или неглижированием
истерического симптома
.
Это особенно эффективно при лечении истерической
рвоты и других истерических симптомов у детей
.
При лечении по этому методу
взрослых врач обычно старается найти у больного какой-либо болезненный
неистерический симптом
,
пусть даже незначительный
,
не привлекавший
внимания больного
.
На этом симптоме он фиксирует внимание больного
,
назначая соответствующее лечение
,
а истерический симптом
,
вызывающий
более грубые
,
массивные нарушения функции
,
старается обойти
,
указав
,
что
«это неважно
,
это скоро само пройдет
!».
Если этот метод не дает эффекта или
почему-либо неприменим
,
целесообразно прибегнуть к тем или иным видам
психотерапии
—
лечению прямым или косвенным внушением наяву
,
в
гипнотическом или наркотическом сне
,
а в некоторых случаях
,
особенно при
наличии истерических нарушений вегетативных функций
,—
к каузальной
психотерапии
.
При лечении косвенным внушением могут быть применены те
или иные электропроцедуры
,
массаж
,
вливания и т
.
п
.
Для лечения
истерических моносимптомов
,
выражающихся в явлениях выпадения функции
(например
,
параличи
,
мутизм
,
глухота
)
и не поддающихся другим видам
терапии
,
применимы методы протрептики
.
Мы рекомендуем в этих случаях
лечение по методу эфирной маски
,
являющееся эффективным и позволяющее
быстро купировать истерические симптомы
.
Как метод выбора
,
может быть
также применено лечение эфирным и алкогольным опьянением
,
кальциевым
ударом
,
а также внушением в состоянии гипнотического или наркотического
сна
.
Эти истерические моносимптомы могут быть
,
как указывалось
,
одномоментно купированы
«
волной возбуждения
,
смывающей тормозные
пункты
».
При лечении истерической глухоты и глухонемоты
,
кроме того
,
может
быть применен прием
,
предложенный Л
.
Б
.
Перельманом
,
а также прием
,
предложенный нами
(
см
.
стр
. 198).
Исходя из взглядов на истерические симптомы как на проявление
«
злой
воли
», «
бегства в болезнь
»,
некоторые авторы стали применять по отношению к
больным истерическим неврозом репрессивные методы
.
Во время первой
мировой войны во французской
,
а затем в английской и американской армиях
(Grasset, Roussy, Lhermitte, Salmon)
широко применяли целую систему
репрессивных мер
.
Она заключалась в последовательном применении
следующих четырех этапов
,
причем если на одном из них наступало излечение
,
дальнейшие мероприятия не проводились
:
первый этап
— «
психотерапия
» —
упреки в нежелании выздороветь в сочетании с убеждением и внушением
;
второй этап
—
репрессии
—
угроза ареста и передачи в военный трибунал
,
строгая изоляция на несколько дней с
«
молочной
»
и даже
«
водяной
»
диетой и
запрещение читать
,
писать
,
курить
;
третий этап
—
фарадизация с применением
сначала токов небольшой силы
,
затем болевых доз тока
;
четвертый этап
—
«перевоспитание
» —
мучительной для больного системой военных
упражнений
.
Этот же взгляд на истерические симптомы как на продукт
«
злой воли
»,
«бегства в болезнь
»
привел к тому
,
что при лечении больных с этими
симптомами некоторые военные врачи во время первой мировой войны стали
применять методы
,
основанные на создании для больного невыносимых
условий в госпитале с тем
,
чтобы заставить его
«
бежать из болезни
», «
бежать из
госпиталя на фронт
».
Для этого
Kretschmer
применил
(
по его словам
,
без
особого успеха
)
изоляцию больных в темное помещение с запрещением
общения и чтения
, Rieder
и
Wollenberg —
в деревянные изолированные ящики с
запрещением с кем бы то ни было разговаривать
, Jendrassik
и
Binswander —
голодную молочную диету
, Stier —
помещение больных без психических
расстройств в беспокойное психиатрическое отделение
, Alt
и
Weichbrodt —
длительные ванны в качестве метода изоляции
, Roussy
и
Lhermitte —
болезненные подкожные введения эфира и т
.
п
.
По существу к этим же
репрессивным методам относится создание больным невыносимых условий для
пребывания в больнице при помощи упреков в нежелании выздороветь и
третирования их как
«
ненастоящих больных
».
Это обычно приводит к
оскорблению чувства собственного достоинства больного
,
утрате с его стороны
доверия к врачу
,
нарушению контакта между ними и усилению истерических
симптомов
.
Применение
репрессивных
методов
мы
считаем
недопустимым
.
Непозволительно
также
лечение
судорожной
терапией
больных
моносимптоматическими истерическими расстройствами
.
В
1916
г
. Podmaniszky
предложил применять люмбальные пункции как
терапевтическое средство для лечения больных с затяжными истерическими
симптомами и отметил положительный результат
,
полученный им в ряде
случаев
.
Последнее подтвердил и М
.
А
.
Эскин
,
применивший этот метод во
время второй мировой войны
.
В основе терапевтического действия при этом
методе лежит
,
помимо внушения
,
возникновение волны раздражения
,
смывающей тормозные пункты и вызванной резким болевым раздражением
,
возникающим во время пункции
.
Возможно
,
что известную роль при этом
методе может играть воздействие на анимальную и вегетативную нервную
систему
,
связанное с изменением внутричерепного давления при взятии
ликвора
.
Спинномозговая пункция является небезопасной для больного процедурой и
производство ее без специальных к тому показаний
(
симптомы повышения
внутричерепного давления
,
диагностические цели и т
.
п
.),
т
.
е
.
только как
способа устранения истерических симптомов
,
является нецелесообразным
.
Пункции
,
вызывая ряд тягостных ощущений
,
нередко дают материал для их
истерической переработки и фиксации
.
Кроме того
,
спинномозговые пункции
создают у больного представление о том
,
что его истерический симптом
является якобы
«
тяжелым заболеванием
»,
если оно требует таких серьезных
мероприятий
.
Многим авторам
,
как уже указывалось
,
удалось достигнуть устранения
истерических симптомов наркопсихотерапией
—
внушением в состоянии
легкого наркотического сна
,
а также путем катарзиса
(«
наркосинтеза
»).
Это
лечение может быть с успехом применено в случаях моносимптоматических
истерических расстройств и иногда истерических психозов
(
затяжных
истерических сумеречных состояний
,
картин пуэрилизма
).
Длительный сон
,
как указывалось
,
малоэффективен при лечении больных
истерией
,
особенно при моносимптоматических истерических расстройствах
.
В
последних случаях
,
если и удается достигнуть положительного эффекта
,
то
обычно лишь тогда
,
когда больному предварительно внушают
,
что он
выздоровеет после лечения сном
,
особенно если предварительно удается
добиться ослабления или устранения
«
условной приятности или жела
-
тельности
»
болезненного симптома
.
Большие трудности представляет лечение истерических припадков и
гиперкинезов
.
В основном здесь приходится рассчитывать на психотерапию во
всех ее видах
,
в частности на лечение косвенным внушением и внушением во
время гипнотического сна
.
В особо упорных случаях можно применить
кальциевый удар
.
Использование при лечении истерических гиперкинезов и
контрактур гипсовых повязок
,
как это делают
Schanz, Weber
и др
.,
вредно для
больного
,
так как укрепляет у него уверенность в тяжести его болезни
,
чем
способствует фиксации истерического симптома
.
При лечении истерических вегетативных нарушений основными методами
являются каузальная психотерапия и лечение внушением наяву и в состоянии
гипнотического сна
.
Положительные результаты может также дать лечение
убеждением и самовнушением
,
в частности аутогенной тренировкой
,
и
кальциевый удар
.
При лечении истерических психозов в первую очередь показана терапия
убеждением и внушением наяву
,
так как больные лишь внешне не реагируют
или реагируют неадекватно
(
при псевдодеменции
,
истерических сумеречных
состояниях
)
на обращенную к ним речь
.
При истерических психозах может
быть также испытана наркопсихотерапия
—
лечение внушением в состоянии
легкого наркотического сна
.
Иногда положительный результат может дать
лечение эфирным опьянением и кальциевым ударом
,
а также длительным сном
.
При затяжных истерических психозах показано курсовое лечение аминазином
,
а
в особо тяжелых
,
упорных случаях
—
применение нескольких электрошоков
.
Отдаленные результаты лечения больных истерическим неврозом
показывают
,
что у психопатизированных личностей и истероидных психопатов
рецидивы невроза встречаются часто
.
При этом нередко наблюдается смена
одних истерических симптомов другими
.
У лиц
,
не являющихся истероидными
психопатами и не обнаруживавших явлений психопатизации
,
рецидивы
истерических симптомов могут не возникать даже при попадании в обстановку
,
аналогичную той
,
которая первый раз привела к возникновению заболевания
.
Наиболее изучены отдаленные результаты лечения заболеваний
,
возникших в
военное время
.
На основании опыта
,
полученного в германской армии во время
первой мировой войны
, Bickel
указывает
,
что из
54
больных истерией
,
успешно
излеченных
,
лишь у
28%
не наблюдалось более симптомов
,
у
37%
наступило
улучшение и у
35%
возникли рецидивы
.
Часто рецидивировали моно
-
симптоматическое дрожание
,
расстройства слуха и речи
.
Lange
из больных истерической формой
,
леченных им в германском лазарете
гипнозом и выписанных из госпиталя с полным устранением симптомов
,
отметил через
l ½—2
года после выписки полное отсутствие рецидивов
истерических симптомов у
50%;
указание на рецидивы было у
50%
больных
,
причем у
29%
имелся один или несколько серьезных рецидивов
.
Как указывал
Nonne,
в германской армии во время первой мировой войны
случаи
,
когда больные после устранения у них массивных истерических
моносимптомов оказывались боеспособными и не давали рецидивов при
возвращении на фронт
,
хотя и известны
,
но являются исключениями
.
Обычно
эти больные даже после полного устранения у них истерических симптомов
вновь давали рецидивы
,
как только появлялась угроза попасть в неприятную
военную обстановку
.
Ухудшение начиналось при попытке отправить их в часть
или по прибытии туда
,
так что войсковые врачи вынуждены были отсылать их
из части в госпиталь
.
Поэтому
,
как указывал
Nonne,
германское военное
министерство было вынуждено дать указание
,
чтобы по устранении
истерических симптомов эти лица не направлялись на строевую службу
(
на
фронт
),
а использовались для несения военной службы в тылу или на работе в
промышленности
.
Ludwig
на основании опыта
,
полученного в американской армии во время
второй мировой войны
,
отмечает
,
что из
316
больных
,
лечившихся в полевом
госпитале по поводу
«
конверсионной истерии
»,
после выписки могли нести
службу в своих частях лишь
68,8%,
а из
119
больных
,
находившихся с
диагнозом
«
острое состояние тревоги
», —
лишь
38,6%. Marren
на основании
наблюдений
,
сделанных в американских частях
,
участвовавших в войне в Корее
,
приходит к выводу
,
что лиц
,
перенесших
«
военные неврозы
»,
не следует
возвращать в строй после выздоровления
,
так как у них возникают рецидивы
.
Во время Великой Отечественной войны среди наших воинов
господствовали представления
,
согласно которым оставить поле боя под
влиянием испуга или других переживаний было недопустимо и что моральное
право на это могли дать только физическая травма
—
ранение или контузия
,
ведущие к утрате боеспособности
.
По нашим данным
,
истерические симптомы
среди
62
излеченных от них и повторно контуженных наблюдались только у
23,
причем средняя продолжительность истерических нарушений
(2,7
дня
)
оказалась значительно меньше
,
чем после первой контузии
1
.
Они
свидетельствовали о целесообразности возвращения в строй контуженных
,
перенесших истерические реакции
.
Ранняя
,
активно проведенная терапия больных истерией позволяет
купировать истерические симптомы до того
,
как они успевают зафиксироваться
,
что имеет важное значение для профилактики их затяжного течения и
психопатизации личности
.
НЕВРОЗ
СТРАХА
Применяется лечение убеждением
,
внушением главным образом в состоянии
1
Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне
1941—1945
гг
.
М
., 1949,
Т
. 26,
стр
.
79.